杜宏亮，畢樹雄

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院關(guān)節(jié)科，山西 太原 030032）

?綜 述?

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥分析及診治

杜宏亮1，畢樹雄2*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院關(guān)節(jié)科，山西 太原 030032）

近年來，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已在臨床得到普及，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也備受關(guān)注，針對(duì)此手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和診治措施也不斷為臨床工作者探討和改進(jìn)。然而，目前有關(guān)此并發(fā)癥的預(yù)防和診治國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，本文針對(duì)該問題進(jìn)行綜述。

膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；并發(fā)癥；診治

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而成為骨科領(lǐng)域內(nèi)的常規(guī)手術(shù)技術(shù)之一，其在關(guān)節(jié)（尤其是膝關(guān)節(jié)）損傷和疾病診治中發(fā)揮重要的作用。盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率（0.56%～2%）[1,5,21]亦明顯低于常規(guī)切開手術(shù)，但隨著該技術(shù)的不斷普及、手術(shù)量的不斷增加（目前全世界已超過100余萬臺(tái)/年[5]）以及患者對(duì)手術(shù)方式要求的提高，手術(shù)并發(fā)癥成為臨床工作中非常重要且不容忽視的問題，有關(guān)其預(yù)防和治療措施也成為關(guān)乎手術(shù)療效及患者滿意度的又一關(guān)鍵問題。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥包括：關(guān)節(jié)積液及血腫、下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)感染、醫(yī)源性損傷（包括韌帶、血管、神經(jīng)、脂肪墊、半月板、關(guān)節(jié)軟骨面損傷以及意外骨折）、器械斷裂、切口痛、關(guān)節(jié)彈響、軟組織水腫及筋膜間室綜合征等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率已較前已有較大程度降低，但仍然是臨床工作中需要盡力預(yù)防及積極處置的。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及相應(yīng)處理如下：

1 關(guān)節(jié)積液及血腫形成

1.1 原因

此并發(fā)癥的出現(xiàn)多與患者原發(fā)疾病及術(shù)中血管損傷有關(guān)。某些需廣泛切除滑膜組織的疾病，如色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎以及患者凝血功能異常等疾病均可導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)滲血并形成血腫[4]；術(shù)中膝上動(dòng)脈、半月板邊緣血管及髕下脂肪墊血管等損傷均可導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血增加。

1.2 處理

術(shù)前常規(guī)的凝血系統(tǒng)檢查是必須的；關(guān)節(jié)內(nèi)有少量積液、積血?？赏ㄟ^局部加壓包扎、關(guān)節(jié)制動(dòng)及藥物灌注（腎上腺素等）等方法處理；嚴(yán)重者需進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺引流，甚至需要再次手術(shù)探查止血。因此，術(shù)中操作應(yīng)謹(jǐn)慎，避免誤傷血管，避免過度刨削滑膜及脂肪墊等非病變組織。

2 關(guān)節(jié)疼痛

2.1 原因

術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生常與關(guān)節(jié)疾病本身及手術(shù)復(fù)雜程度有關(guān)，另外術(shù)后滑膜炎癥、關(guān)節(jié)粘連形成等也可造成術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，蔣濤[24]等研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛與術(shù)后過早負(fù)重、軟骨損傷有關(guān)。

2.2 處理

術(shù)后早期鎮(zhèn)痛是必要的。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有多種，如口服非甾體類抗炎藥物、關(guān)節(jié)腔注射（包括局麻藥物）、冰敷以及硬膜外神經(jīng)阻滯等。彭亮等[15]曾報(bào)道，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射嗎啡能起到良好的鎮(zhèn)痛效果。必要的鎮(zhèn)痛治療有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，獲得良好手術(shù)效果。

3 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

3.1 原因

術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與關(guān)節(jié)疾病本身、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及患者依從性有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其術(shù)后早期活動(dòng)是保證關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵因素，但疾病本身如進(jìn)行了韌帶重建或半月板修復(fù)等手術(shù)后等，需行關(guān)節(jié)制動(dòng)，以保證重建或修復(fù)后的韌帶及半月板等組織有穩(wěn)定的愈合條件，會(huì)推遲關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間[3]；患者依從性不佳，不能有效配合進(jìn)行功能鍛煉也是引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的重要原因；另外，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不好，也會(huì)加重患者恐懼感，進(jìn)而延緩了功能鍛煉的進(jìn)度。張益宏等[12]指出，膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限者常存在髕下脂肪墊的纖維化或鈣化，并進(jìn)而引起腘繩肌及后關(guān)節(jié)囊的攣縮和粘連，引起伸直活動(dòng)受限；屈曲活動(dòng)受限者常存在股四頭肌攣縮、股中間肌粘連及攣縮、髕骨及其內(nèi)外側(cè)支持帶粘連等，可造成屈曲活動(dòng)受限。

3.2 處理

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果及合理而有效的功能康復(fù)計(jì)劃是術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。如早期不能進(jìn)行有效的功能康復(fù)鍛煉，致使關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間過久，則常需進(jìn)行手法松解甚至通過手術(shù)切除粘連的纖維組織及纖維化的滑膜及脂肪墊組織，以徹底解除引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的機(jī)械阻礙。

4 深靜脈血栓形成

4.1 原因

深靜脈血栓形成是術(shù)后潛在的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為9.9%[27]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后能早期下地進(jìn)行下肢功能鍛煉，達(dá)到減小下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的目的，但是膝關(guān)節(jié)損傷本身及患者自身合并的其他相關(guān)疾病常會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。并且，相對(duì)較復(fù)雜的手術(shù)如韌帶重建等術(shù)后常不能早期下地活動(dòng)，由此下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也將大大增加。Poulsen[28]等認(rèn)為，止血帶充氣時(shí)間過長(zhǎng)、年齡較大及既往有深靜脈血栓病史者等均是術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[29、30、31]，Tyson等[26]研究后發(fā)現(xiàn)海拔高度亦與膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率有關(guān)。

4.2 處理

目前認(rèn)為，對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的高?；颊撸Ｓ谛g(shù)后給予相應(yīng)抗凝血藥物治療[10,22]，并在病情允許情況下鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng)，以預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。

5 切口痛

5.1 原因

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后切口痛并發(fā)癥的發(fā)生原因尚不明確。張經(jīng)緯等[14]曾報(bào)道，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后切口痛（尤其是內(nèi)側(cè)切口痛）的發(fā)生可能與手術(shù)中損傷隱神經(jīng)髕下支有關(guān)，并且除疼痛癥狀外，還合并有髕前內(nèi)側(cè)皮膚麻木、感覺減退等癥狀。但是，仍會(huì)有一部分患者僅表現(xiàn)為切口（尤其是內(nèi)側(cè)切口）處的疼痛，而無其他神經(jīng)損傷表現(xiàn)（如髕前內(nèi)側(cè)皮膚麻木、感覺減退等）。徐曉峰等[13]認(rèn)為，切口痛并發(fā)癥是由于切口處瘢痕組織形成及局部髕下脂肪墊纖維化所致。筆者經(jīng)過臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，切口痛并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度常與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系，即手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后切口痛發(fā)生的機(jī)率就越大，且內(nèi)側(cè)入口（操作切口）常較外側(cè)入口（窺鏡入口）更易出現(xiàn)切口痛，考慮切口痛可能與手術(shù)操作過程中手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出、刺激切口局部有關(guān)。

5.2 處理

患者術(shù)后切口疼痛經(jīng)過口服藥物、理療或切除局部神經(jīng)纖維瘤等后常能好轉(zhuǎn)。另外，筆者在術(shù)后給予切口皮下組織局部封閉治療后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口痛的發(fā)生明顯減少。

6 醫(yī)源性損傷

主要包括血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶及半月板損傷、骨折等。

6.1 血管損傷

6.1.1 原因

血管損傷可能是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中又以腘動(dòng)靜脈的損傷最為嚴(yán)重。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)生血管損傷常是由于銳器（如刀片）直接刺傷、撕裂傷導(dǎo)致；另外，沖洗液過高的液體壓力也可導(dǎo)致血管損傷，并可繼發(fā)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤。Mufty等[9]曾報(bào)道有膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的病例。

6.1.2 處理

首先，手術(shù)醫(yī)生要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)中要時(shí)刻警惕有損傷大血管的可能性是很重要的；其次，保證在直視下操作是避免損傷血管的有效方法。當(dāng)發(fā)生血管損傷時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行切開探查血管并修補(bǔ)。

6.2 神經(jīng)損傷

6.2.1 原因

銳器直接損傷、過度牽拉或壓迫、止血帶時(shí)間過長(zhǎng)或壓力過大、灌注液體壓力過大等都是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)造成神經(jīng)損傷的原因。常易受損的神經(jīng)有隱神經(jīng)髕下支[2、3、11]、股神經(jīng)縫匠肌支，另外，還有腓神經(jīng)損傷的報(bào)道。此外，由于皮神經(jīng)的分布區(qū)域常有變異，因此有時(shí)神經(jīng)損傷無法完全避免。神經(jīng)損傷后常會(huì)表現(xiàn)為支配區(qū)域的皮膚感覺減退、麻木，也可能會(huì)形成痛性神經(jīng)瘤，引起局部疼痛，但大多數(shù)神經(jīng)損傷后癥狀比較輕微。

6.2.2 處理

神經(jīng)損傷后很少需要手術(shù)修復(fù)，但是痛性神經(jīng)瘤的切除是緩解疼痛的有效方法。另外，患肢合適的體位及外固定、手術(shù)切口的選擇、止血帶壓力及充氣時(shí)間等都是能否避免神經(jīng)損傷的重要因素。

6.3 關(guān)節(jié)軟骨損傷

6.3.1 原因

關(guān)節(jié)間隙狹窄、手術(shù)切口選擇不合適、手術(shù)復(fù)雜或者手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等均可在手術(shù)操作中損傷關(guān)節(jié)軟骨。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中手術(shù)器械是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行操作，無法完全避免其與關(guān)節(jié)軟骨的接觸或碰撞，如遇關(guān)節(jié)間隙狹窄時(shí)更易損傷軟骨，造成軟骨劃傷，甚至剝脫；切口定位不準(zhǔn)確會(huì)使切口手術(shù)刀及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械進(jìn)出不順暢，增加軟骨損傷的可能；另外，手術(shù)器械反復(fù)接觸和碰撞會(huì)使輕微的軟骨損傷累積成為不可忽視的嚴(yán)重?fù)p傷。關(guān)節(jié)軟骨損傷會(huì)加重關(guān)節(jié)退行性變，從而使患者過早出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

6.3.2 處理

輕微的軟骨損傷一般不需要特殊處理，關(guān)節(jié)軟骨深度損傷甚至剝脫需進(jìn)行軟骨面清創(chuàng)或軟骨下骨微骨折術(shù)[23、25]，必要時(shí)需行關(guān)節(jié)軟骨移植等治療。

6.4 韌帶損傷、骨折

6.4.1 原因

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，韌帶損傷也較常見。如通過前方入口操作的關(guān)節(jié)清理術(shù)及半月板切除術(shù)時(shí)均可能會(huì)損傷前交叉韌帶。大腿外側(cè)支架的使用及過度外展膝關(guān)節(jié)均易造成內(nèi)側(cè)副韌帶損傷[6]，在老年患者甚至易造成骨折。此外，術(shù)者手術(shù)技術(shù)的熟練程度也是造成醫(yī)源性損傷的重要原因。

6.4.2 處理

術(shù)前需要客觀、準(zhǔn)確判斷手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中操作要輕柔，避免暴力。韌帶損傷后需及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，嚴(yán)重?fù)p傷如交叉韌帶損斷裂則需進(jìn)行韌帶重建。另外，術(shù)后一定時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)也是促進(jìn)損傷修復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)中發(fā)生骨折是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)行X線檢查確診，并通過石膏外固定或內(nèi)固定手術(shù)治療。

7 關(guān)節(jié)感染

7.1 原因

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)感染發(fā)生率極低。常與術(shù)前術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備欠佳、術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、使用內(nèi)植物、既往有手術(shù)史或者感染史等有關(guān)。另外，患者年齡過大（大于50歲）也是術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)因素之一。

7.2 處理

盡管該并發(fā)癥發(fā)生率極低，但是由于發(fā)生后后果常常是災(zāi)難性的，因此，預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為關(guān)鍵。術(shù)前我們常需要通過血液細(xì)胞學(xué)等檢查，嚴(yán)格篩查全身情況及可能導(dǎo)致術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，盡量在排除各種危險(xiǎn)因素后再行手術(shù)治療，必要時(shí)可術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。另外，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及術(shù)后切口管理亦同等重要。而感染一旦發(fā)生，及時(shí)做出診斷，合理使用抗生素以及必要時(shí)行關(guān)節(jié)清理也是重要的。

8 器械斷裂

8.1 原因

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械斷裂的發(fā)生率約0.1%[19]，多是因?yàn)槠餍道匣?、暴力操作等造成。常發(fā)生在用籃鉗咬除較厚或者鈣化的半月板時(shí)。另外，一次性刀片脫落或者折斷情況也常發(fā)生。

8.2 處理

該并發(fā)癥發(fā)生后應(yīng)立即關(guān)閉出水管，保持進(jìn)水管打開，使關(guān)節(jié)腔保持?jǐn)U張，避免形成湍流，以保持?jǐn)嗥o止于視野內(nèi)，在直視下取出。另外，斷片常會(huì)由于重力作用進(jìn)入內(nèi)外側(cè)溝內(nèi)，必要時(shí)可通過X線檢查確定其位置，盡力取出斷裂的異物，防止其遺留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。若無法順利取出異物或取出會(huì)造成無法承受的更大損傷，則應(yīng)及時(shí)評(píng)估預(yù)后，并積極隨訪。若遺留異物可能造成嚴(yán)重后果，則需積極手術(shù)取出。Haluk H.Oztekin[4]曾報(bào)道過一例病例在器械斷裂后未能同期取出，后斷片轉(zhuǎn)移至腓腸肌上端，最終通過手術(shù)取出。

9 止血帶麻痹

9.1 原因

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中出現(xiàn)止血帶麻痹常由于止血帶壓力過大或止血帶時(shí)間過長(zhǎng)引起。另外，患者年齡大亦是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[18]。止血帶麻痹表現(xiàn)為一過性的患肢皮膚感覺過敏、麻木，一般不影響術(shù)后下肢功能鍛煉?；贾つw感覺過敏或麻木常能在術(shù)后幾天至幾周內(nèi)自行恢復(fù)[17]。必要時(shí)可通過局部理療及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療。

9.2 處理

一些學(xué)者建議，術(shù)中止血帶使用時(shí)間不能超過2 h，并且要保證止血帶的壓力恒定不變。目前，我們采用的下肢止血帶壓力為0.03～0.04MPa，時(shí)間少于90 min，尚未發(fā)現(xiàn)有此并發(fā)癥發(fā)生。

10 其他少見并發(fā)癥

10.1 反射性交感神經(jīng)萎縮

目前，對(duì)此并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)尚不清楚。徐曉峰等[13]認(rèn)為，其可能與精神因素有關(guān)，并指出通過精神干預(yù)可有效預(yù)防和改善。另外，縮短手術(shù)時(shí)間以及早期的物理治療也是對(duì)此并發(fā)癥有效的治療方法。

10.2 滑膜疝及竇道形成

術(shù)后形成滑膜疝是指關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪或滑膜組織經(jīng)關(guān)節(jié)入路切口疝出。一般癥狀較輕，且?guī)字軆?nèi)能夠自行消失。但大的疝出或者持續(xù)無法緩解的癥狀，需要通過手術(shù)切除疝出物進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口可通過常規(guī)縫合來避免此并發(fā)癥的發(fā)生?；じ]道形成的發(fā)生率更低，亦可通過對(duì)手術(shù)切口的縫合而避免。另外，還需避免繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)感染。

綜上可見，目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)有了較為深刻的認(rèn)識(shí)，相應(yīng)的預(yù)防和治療措施仍在不斷地總結(jié)探討。而筆者認(rèn)為，充分認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的適應(yīng)證、不斷提高手術(shù)技術(shù)水平以及相關(guān)器械設(shè)備的不斷創(chuàng)新和改進(jìn)是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得以繼續(xù)發(fā)展的重要保證。另外，術(shù)后積極合理的功能康復(fù)鍛煉亦應(yīng)是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。基于此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)這一微創(chuàng)的檢查治療手段將更好地詮釋目前快速康復(fù)的微創(chuàng)外科理念，為患者提供更快速、有效的治療。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.020.3941.04

畢樹雄，E-mail：bishuxiong 168@sina.com