黃柳秋

（廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療近況

黃柳秋

（廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

本文從肺部小結(jié)節(jié)的定義、肺部結(jié)節(jié)良惡性的評估方法以及肺部結(jié)節(jié)診斷與治療策略的選擇三個(gè)方面論述了當(dāng)前臨床肺部小結(jié)節(jié)疾病的具體處理方案，旨在為后續(xù)的臨床診斷、治療工作提供參考思路。

肺部小結(jié)節(jié)；診斷；治療

人體肺部所患有的大多數(shù)疾病都會導(dǎo)致結(jié)節(jié)的形成，按照肺部小結(jié)節(jié)的基本疾病特性進(jìn)行劃分，肺部結(jié)節(jié)情況又主要包括良性病變與惡性病變兩種[1]。相關(guān)臨床研究表明，在對肺部小結(jié)節(jié)患者實(shí)施臨床CT掃描時(shí)，80%～90%比例的結(jié)節(jié)病變均屬于良性病變，然后，隨著時(shí)間的推移，部分良性結(jié)節(jié)會轉(zhuǎn)化為惡性，最終威脅人體的生命安全[2]。由此可見，對存在肺部小結(jié)節(jié)癥狀的患者積極展開疾病診斷，清晰識別其結(jié)節(jié)性質(zhì)，并根據(jù)具體的診斷情況及時(shí)為患者展開相應(yīng)的臨床治療，從而有效改善疾病預(yù)后，幫助患者盡快恢復(fù)健康[3]。

1 肺部小結(jié)節(jié)的定義

肺部小結(jié)節(jié)屬于臨床呼吸科較為常見，且較難確診的肺部疾病，一般情況下，肺部小結(jié)節(jié)通常被定義為影像學(xué)檢查結(jié)果顯示邊界清楚的且影像不透明，直徑小于或等于30 mm的肺部結(jié)節(jié)[4]。對于肺部小結(jié)節(jié)而言，其周圍是基本上由含氣肺組織所包繞的病變組織，且不存在肺門增大、胸腔積液以及肺不張等臨床表現(xiàn)。除此之外，肺部小結(jié)節(jié)的具體疾病情況還可通過臨床CT影像學(xué)檢查進(jìn)行直觀反映，即通過CT檢查判斷是否存在磨玻璃樣，其中，肺部結(jié)節(jié)既可能為純磨玻璃樣或者純實(shí)質(zhì)樣，也有可能為磨玻璃樣或半實(shí)質(zhì)（實(shí)質(zhì)混合樣）。

近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升與螺旋CT診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)病癥的臨床檢出率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。按照疾病類型進(jìn)行劃分，肺部小結(jié)節(jié)有可以被分為良性病變與惡性病變兩種，其中，良性病變主要包括錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、炎性假瘤以及結(jié)核球等，而惡性病變則主要是指細(xì)支氣管肺泡癌、肺腺癌等原發(fā)性肺癌病癥或機(jī)體其他部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[5]。

2 肺部結(jié)節(jié)良惡性的評估

據(jù)相關(guān)臨床研究報(bào)道，當(dāng)患者肺部小結(jié)節(jié)的直徑小于5 mm時(shí)，75%左右的概率可能為良性結(jié)節(jié)，而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大約為20 mm時(shí)，屬于惡性結(jié)節(jié)的概率高達(dá)70%，并且，隨著時(shí)間的推移，患者肺部的良性結(jié)節(jié)也會不斷增大，甚至?xí)苯愚D(zhuǎn)變?yōu)閻盒越Y(jié)節(jié)[6]。因此，積極做好臨床肺部結(jié)節(jié)良惡性的評估工作，并引導(dǎo)患者定期進(jìn)行檢查隨訪，于準(zhǔn)確掌握疾病變化、早期展開臨床治療等方面具有重要的價(jià)值。從另一角度上說，在對患者進(jìn)行臨床結(jié)節(jié)良惡性評估時(shí)，通常需要針對患者自身所存在的疾病危險(xiǎn)因素以及相關(guān)的CT影像學(xué)檢查特征進(jìn)行綜合分析，其中，具體的評估內(nèi)容則主要包括患者的日常生活習(xí)慣、疾病史、以及結(jié)節(jié)特征等[7]。具體的評價(jià)依據(jù)可參考表1。

表1 肺結(jié)節(jié)患者自身疾病危險(xiǎn)因素與惡性病變風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系

其次，從肺部結(jié)節(jié)CT特征的評估作用上說，具體的結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)邊界特征以及結(jié)節(jié)密度均具有重要的結(jié)節(jié)良惡性評估價(jià)值，具體如下：①結(jié)節(jié)大?。簭恼w上看，患者肺部亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度相對較低；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑小于5 mm時(shí)，其肺部結(jié)節(jié)為惡性病變的概率為0%～1%；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為11～20 mm時(shí)，其肺部結(jié)節(jié)為惡性病變的概率為33%～64%；而結(jié)節(jié)直徑大于20 mm時(shí)，其肺部結(jié)節(jié)為惡性病變的概率為65%～82%；由此可見，結(jié)節(jié)大小情況的變化與惡性病變概率之間存在一定的相關(guān)性關(guān)系。②結(jié)節(jié)的密度：當(dāng)結(jié)節(jié)特征表現(xiàn)為彌散的、薄層的、爆米花樣的鈣化形式或者結(jié)節(jié)內(nèi)呈脂肪密度時(shí)，意味著結(jié)節(jié)惡性病變的概率較低。③結(jié)節(jié)的邊界特征：當(dāng)患者的胚布結(jié)節(jié)邊界呈不規(guī)則分葉狀或毛刺狀時(shí)，結(jié)節(jié)的惡性病變概率較高；與實(shí)質(zhì)樣結(jié)節(jié)相比，半實(shí)質(zhì)樣或磨玻璃樣的結(jié)節(jié)惡性概率較高。除此之外，純磨玻璃樣結(jié)節(jié)的惡性概率較其他特征的結(jié)節(jié)要高。

3 肺部結(jié)節(jié)診斷與治療策略的選擇

3.1 常用的肺部結(jié)節(jié)診斷方法

對于進(jìn)行臨床常規(guī)體檢且發(fā)現(xiàn)存在肺部結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)的患者而言，為了進(jìn)一步確定其結(jié)節(jié)的基本情況，相關(guān)醫(yī)療人員還應(yīng)對其進(jìn)行進(jìn)一步的診斷確診[8]。目前，常用的診斷檢查方法主要包括胸部CT普查、PET-CT掃描（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）、CT引導(dǎo)下肺穿刺、以及胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查等，具體如下。

（1）胸部CT普查：該診斷檢查方法適用于所有可疑病灶，在胸部的CT增強(qiáng)掃描狀態(tài)下，患者肺部結(jié)節(jié)的基本形態(tài)情況以及結(jié)節(jié)邊緣部分的微小細(xì)管結(jié)構(gòu)都能得以清晰顯示，此時(shí)，醫(yī)療人員則可以通過相應(yīng)的檢測數(shù)據(jù)結(jié)果來判斷患者肺部結(jié)節(jié)的密度、邊緣、鈣化灶與周圍關(guān)系等基本情況對其結(jié)節(jié)的基本性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確評估[9]。

（2）PET-CT掃描：對于肺部結(jié)節(jié)直徑為8～10 mm的患者而言，臨床常對其進(jìn)行PET-CT掃描。一般而言，在對患者進(jìn)行PET-CT掃描時(shí)，臨床檢查人員通常會以結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的放射性濃聚達(dá)到最高處的SUV最大值為疾病基本情況判定依據(jù)，即以SUV2.5為肺部結(jié)節(jié)良惡性的判定臨界值，當(dāng)SUV＞2.5時(shí)，患者結(jié)節(jié)為惡性病變的傾向相對較大[10]。然而，SUV僅僅只是一項(xiàng)疾病判定指標(biāo)，醫(yī)療人員決不可單純的依靠該指標(biāo)對患者的具體病情做出武斷性判斷，而是要結(jié)合患者的胸部CT等臨床檢查以及具體的疾病特征對其進(jìn)行綜合性的診斷。而對于難以明確的結(jié)節(jié)，醫(yī)療人員還可以安排患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下的肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查作出進(jìn)一步的診斷[11]。

（3）CT引導(dǎo)下肺穿刺：這種方法主要被應(yīng)用患者的肺部外周結(jié)節(jié)，一般情況下，＜20 mm的惡性結(jié)節(jié)病灶的穿刺成功率在90%左右，＞20 mm的惡性結(jié)節(jié)病灶穿刺成功率在95%左右。經(jīng)過穿刺操作從結(jié)節(jié)病灶中獲取相應(yīng)的組織細(xì)胞后可對其進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)胞涂片制作與實(shí)驗(yàn)室石蠟病理切片檢查，當(dāng)檢查結(jié)果顯示存在一定的異型細(xì)胞或癌細(xì)胞時(shí)，則可確診患者患有肺癌[12]。另外，當(dāng)患者的結(jié)節(jié)病灶直徑相對較小時(shí)，進(jìn)行CT引導(dǎo)下的肺穿刺則有可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，并且穿刺操作有可能引發(fā)患者出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，因此，在為患者實(shí)施肺穿刺手術(shù)前1周時(shí)間內(nèi)患者應(yīng)適當(dāng)停用阿司匹林等抗凝藥物。

（4）胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查：當(dāng)患者在胸部CT普查、PET-CT掃描、CT引導(dǎo)下肺穿刺以及纖維支氣管鏡檢查等一系列診斷檢查過后仍然難以確診的病例而言，則可對其實(shí)施胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查。大致方法如下：在患者的全麻雙腔氣管插管麻醉狀態(tài)下，幫助其調(diào)整好90°坐臥位，采用胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)探查確定病灶部位，并以肺葉鉗夾住病灶，切除距腫塊邊緣2 cm以上的病灶組織與周圍肺組織，此后，將切下的病灶立即送至檢驗(yàn)室進(jìn)行進(jìn)一步的確診檢查[14]。

3.2 肺部結(jié)節(jié)治療策略

目前，臨床治療肺部結(jié)節(jié)疾病的基本治療策略主要是針對患者的具體檢查結(jié)果與良惡性結(jié)節(jié)病變的概率高低進(jìn)行確定，一般情況下，對于肺部結(jié)節(jié)患者的基本臨床處理措施主要包括[15]：①CT檢查進(jìn)行密切隨訪觀察；②采用相關(guān)臨床手段，如連續(xù)的臨床CT掃描檢查或活檢穿刺檢查（可參考文段3.1內(nèi)容）進(jìn)行進(jìn)一步的診斷性檢查；③直接進(jìn)行外科手術(shù)切除。當(dāng)患者的肺部結(jié)節(jié)惡性病變概率較低時(shí)，通常對其進(jìn)行隨訪觀察；當(dāng)患者的結(jié)節(jié)惡性病變概率較高時(shí)，則可以直接選用手術(shù)切除治療方式；而到患者的結(jié)節(jié)惡性病變概率存在明顯的可變性質(zhì)時(shí)，則應(yīng)選用相應(yīng)的、持續(xù)的臨床診斷、確診方案。如表1所示，筆者基于結(jié)節(jié)的大小和有無肺癌

危險(xiǎn)因素列舉了相應(yīng)的臨床影像學(xué)隨訪時(shí)間。一般情況下，臨床以2年的影像學(xué)穩(wěn)定作為判斷良惡性結(jié)節(jié)有否病變或進(jìn)一步惡化的重要依據(jù)[16-18]，而對于存在磨玻璃樣變或半實(shí)質(zhì)樣情況的患者而言，其臨床影像學(xué)隨訪時(shí)間則可以具體的臨床需要進(jìn)行適當(dāng)延長。

表2 肺部小結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪時(shí)間安排

4 小 結(jié)

肺部小結(jié)節(jié)屬于臨床呼吸科較為常見的肺部疾病之一，按照病例類型對其進(jìn)行劃分，該疾病則主要可以被分為良性結(jié)節(jié)病變與惡性結(jié)節(jié)病變兩種，積極采取相應(yīng)的臨床處理措施，以評估、診斷患者的具體結(jié)節(jié)病變情況于提高患者生存質(zhì)量、改善其疾病預(yù)后，做到早治療、早康復(fù)方面具有極其重要的臨床意義[19]。從肺部小結(jié)節(jié)良惡性的臨床評估方面上看，臨床醫(yī)療人員通常需要針對患者自身所存在的疾病危險(xiǎn)因素以及相關(guān)的CT影像學(xué)檢查特征進(jìn)行綜合分析。而從肺部小結(jié)節(jié)的臨床確診策略上看，常用的診斷檢查方法主要包括胸部CT普查、PET-CT掃描、CT引導(dǎo)下肺穿刺、以及胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查等[20]。在對肺部結(jié)節(jié)患者進(jìn)行臨床處理時(shí)，則應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)惡性病變的相關(guān)診斷概率適當(dāng)?shù)瓦x擇適宜的臨床處理措施。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.020.3958.03