劉秋華,盧 英,梁 平,程 濤,唐 陽

·誤診研究：眼部疾病·

射波刀治療IgG4相關(guān)性眼病一例

劉秋華,盧 英,梁 平,程 濤,唐 陽

目的觀察射波刀立體定向放射治療IgG4相關(guān)性眼病(immunoglobulin G4 relative ocular disease, IgG4-ROD)的臨床效果。方法對我院應(yīng)用射波刀治療復(fù)發(fā)性IgG4-ROD 1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本例因雙側(cè)眼球突出、眼瞼腫脹3年余，加重1月余入院。2年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左眼眶腫物切除術(shù)，術(shù)后病理報告示左眼IgG4-ROD，予糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)等治療，病情仍反復(fù)發(fā)作。查體：左上眼瞼見一長約3 cm的手術(shù)瘢痕，雙側(cè)眼球突出、眼瞼腫脹，面頸部水腫，視力粗測下降。?？茩z查：右眼視力4.8，左眼視力5.0，雙側(cè)眼瞼腫脹，右側(cè)眼球突出度23 mm，左側(cè)眼球突出度20 mm。經(jīng)上級醫(yī)院會診，明確診斷為IgG4-ROD、雙側(cè)眼眶占位性病變，予糖皮質(zhì)激素及射波刀立體定向放射治療，右眼處方劑量為25 Gy/5 F，左眼22 Gy/5 F，均為1/d，治療5 d。治療后癥狀好轉(zhuǎn)，專科檢查示雙眼視力均為5.0，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪12個月，病情完全緩解，未見明顯放療毒性反應(yīng)。結(jié)論射波刀治療IgG4-ROD臨床療效好，未見明顯放療毒性反應(yīng)。

射波刀；放射外科手術(shù)；IgG4相關(guān)性眼病

1 病例資料

男，26歲。因雙側(cè)眼球突出、眼瞼腫脹3年余，加重1月余入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼球突出、眼瞼腫脹，漸加重，偶伴雙眼流淚，未作特殊診治。2年前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行眼眶CT檢查示：雙眼淚腺增大，炎性腫瘤可能性大，診斷為眼眶腫物，就診另一醫(yī)院行左眼眶腫物切除術(shù)，術(shù)后病理報告：左眼IgG4相關(guān)性眼病(immunoglobulin G4 related ocular disease, IgG4-ROD)，予潑尼松治療(具體不詳)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，6個月后因血糖持續(xù)性升高而停藥。1年前再次出現(xiàn)雙側(cè)眼球突出、眼瞼腫脹，且雙眼視力下降，同時雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、前臂及雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴瘙癢，就診某一醫(yī)院查免疫球蛋白G4>3.31 g/L，遂靜脈滴注甲基潑尼松龍80 mg/d，后逐漸減量為50 mg/d，同時予護胃、補鈣、改善循環(huán)等治療，半年前口服甲氨蝶呤10 mg/d，治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。后繼續(xù)門診治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，停用甲基潑尼松龍及甲氨蝶呤1個月后病情復(fù)發(fā)。

因病情反復(fù)發(fā)作，2個月前將左眼病理切片送至北京某一醫(yī)院會診，考慮為左眼眶淋巴組織Castlenman病樣IgG4相關(guān)硬化性疾病。1個月前復(fù)查眼眶CT示：雙側(cè)淚腺增大，右側(cè)較前增大明顯，予口服潑尼松15 mg/d、嗎替麥考酚酯分散片及碳酸鈣治療，癥狀未見明顯緩解，為進一步診治到我院就診。8年前曾行雙眼近視激光手術(shù)。查體：生命體征正常。意識清，精神可，滿月臉，向心性肥胖，皮膚、黏膜無黃染，軀干及四肢可見散在紅色斑丘疹，雙側(cè)前臂見斑片狀色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；左上眼瞼見一長約3 cm的手術(shù)瘢痕，雙側(cè)眼球突出、眼瞼腫脹，面頸部水腫，視力粗測下降，聽力粗測正常；心肺腹檢查未見異常；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。?？茩z查：右眼視力4.8，左眼視力5.0,雙側(cè)眼瞼腫脹，右側(cè)眼球突出度23 mm，左側(cè)眼球突出度20 mm。明確診斷為IgG4-ROD、雙側(cè)眼眶占位性病變，予琥珀酸甲基潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，3 d后減為40 mg/d，1周后停藥。住院10 d后行射波刀治療，腫瘤靶區(qū)(GTV)為CT所見右側(cè)眼眶占位性病變，處方劑量為25 Gy/5 F、1/d，治療5 d。

間隔半個月后行第2次射波刀治療，GTV為CT所見左側(cè)眼眶占位性病變，處方劑量為22 Gy/5 F、1/d，治療5 d。治療后雙眼脹痛等癥狀好轉(zhuǎn)，眼球突出減輕，無眼瞼腫脹，無畏光、流淚，?？茩z查示雙眼視力均為5.0，行眼眶MRI示：雙側(cè)淚腺區(qū)占位射波刀治療后改變，病灶較前縮小(左側(cè)1.5 cm×2.4 cm×2.0 cm，右側(cè)1.2 cm×2.6 cm×1.8 cm)，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪12個月，療效評估[1]為完全緩解(complete remission, CR)，未見明顯放療毒性反應(yīng)[2]。

2 討論

IgG4相關(guān)性疾病(immunoglobubin G4 relative disease, IgG4-RD)是指與IgG4淋巴細胞密切相關(guān)的慢性、系統(tǒng)性疾病，常累及全身多個器官或系統(tǒng)，包括淚腺、唾液腺、肝臟、胰腺等，病理改變?yōu)槁匝装Y及纖維化，導(dǎo)致病變部位彌漫性增大[3-4]，同時血IgG4水平升高，顯微鏡下見大量IgG4陽性細胞彌漫性浸潤，病理特征為組織多灶性纖維化及閉塞性靜脈炎。當(dāng)IgG4-RD累及眼部肌肉或淚腺時則為IgG4-ROD[5]。IgG4-ROD常累及淚腺和眼附屬組織，出現(xiàn)突眼、復(fù)視、斜視、視野缺損等非特異性癥狀，其中最常見體征為雙側(cè)淚腺無痛性增大[6]，不伴紅、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)。

IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年疾病控制中心制定的評判標(biāo)準(zhǔn)[7]：①可見單一或多個器官特征性彌漫或局灶性增大或腫塊；②血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)；③組織病理學(xué)檢查見大量淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化及IgG4陽性漿細胞浸潤(IgG4陽性漿細胞或IgG陽性漿細胞>40%，且IgG4陽性漿細胞>10/HP)。具備第1～3條即可明確診斷，具備第1條和第3條或第1～2條為可疑診斷，同時需排除其他自身免疫性疾病和惡性腫瘤。若患者以單一器官受累為主，不能滿足綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)時亦可根據(jù)臟器特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，如雙側(cè)淚腺無痛性增大，同時血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)對診斷IgG4-ROD有重要意義，但血清IgG4水平升高為非特異性標(biāo)志，異位性皮炎、哮喘、多中心型Castleman病、天皰瘡、惡性腫瘤等也可致IgG4水平升高[8]。因此，臨床應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征、病理及影像學(xué)檢查綜合考慮。本例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的第1～3條，故確診為IgG4-ROD。

目前IgG4-ROD尚無有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療IgG4-ROD有一定的效果，若治療過程中停藥或減量則病情易復(fù)發(fā)[9]。應(yīng)用射波刀治療IgG4-ROD尚未見相關(guān)文獻報道。本例予射波刀立體定向放射治療(放療)IgG4-ROD，取得一定的臨床效果，但其機制尚不明確，推測射波刀治療IgG4-ROD與以下因素有關(guān)：①放療的抗增殖作用：組織細胞受到一定劑量的放射線照射后，細胞有絲分裂延遲，細胞分裂能力降低，甚至使一定數(shù)量的有絲分裂相關(guān)聯(lián)細胞死亡，為受照射細胞群體在固定時間內(nèi)數(shù)量減少的重要原因，且與放射劑量有關(guān)。說明射波刀治療可能造成IgG4陽性細胞或成纖維細胞數(shù)量減少，延緩或部分阻斷IgG4陽性細胞彌漫性浸潤、組織多灶性纖維化的病理過程，產(chǎn)生一定的臨床效果。②放療的免疫抑制作用：放療后IgG4-ROD癥狀得到較長時間改善，可能是放射線對眼局部自身免疫過程的干擾所致。放射線可作用于血液中敏感的IgG4陽性細胞或眼及附屬物的其他組織細胞和炎癥成分，與淋巴細胞對眼眶肌肉細胞、淚腺細胞、淚管上皮細胞等抗原性刺激有關(guān)[9-10]。

綜上，射波刀治療IgG4-ROD臨床療效較好，未見明顯放療毒性反應(yīng)，但本文樣本量小、隨訪時間短，因此如何掌握IgG4-ROD放療劑量、如何分次治療方能取得更好的臨床效果、長時間推移是否出現(xiàn)新的放療毒性反應(yīng)等，尚需更多的臨床研究證實。

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1002-3429(2017)09-0019-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.008

2017-05-12 修回時間：2017-06-23)

530011 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院射波刀中心

盧英，E-mail：923997812@qq.com