劉學(xué)永，何聰芹，王聰舟，劉 麗

（京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院三病區(qū)，河北 廊坊 065201）

膜性腎?。?membranuous nephropathy，MN）是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉著，表現(xiàn)為基底膜彌漫性增厚為特點(diǎn)腎臟疾病。此病在我國(guó)約占原性腎小腎炎的9.89%，而且仍有上升趨勢(shì)，在西方國(guó)家，其比例更高[1]。西醫(yī)主要采用激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物為主治療，毒副作用較大，且總體療效欠佳；一些新型制劑如鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、利妥昔單抗等雖多有報(bào)道，但價(jià)格昂貴，同時(shí)缺乏大樣本數(shù)據(jù)。而近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)此病開展了廣泛的研究，并且取得了較多的成果，但對(duì)其選方用藥并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)及可固化的方案。如何提煉準(zhǔn)確、統(tǒng)一的診療方案、方藥，將是深入研究的方向。本文對(duì)MN的中醫(yī)診治進(jìn)展簡(jiǎn)單總結(jié)如下。

1 膜性腎病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

臨床上MN患者多表現(xiàn)為“水腫”、“泡沫尿”、“蛋白尿”，因此，中醫(yī)學(xué)多按“水腫”、“水氣”“尿濁”等病論治，當(dāng)下在病因病機(jī)上的認(rèn)識(shí)雖不盡相同，但趨于一致。

1.1 脾腎虧虛，病之根本

《內(nèi)經(jīng)》云：正氣存內(nèi)，邪不可干。因脾為后天之本，腎為先天之本，脾處中焦，可斡旋三焦，運(yùn)化水濕，為“水”之所制，內(nèi)經(jīng)有云“諸濕腫滿，皆屬于脾”；而腎處下焦，主司全身水液，為“胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚”。另外，脾主升清，腎司封藏，脾氣虧虛，精微可失于升舉而下陷，腎氣不足，精微可失于固藏而外泄，外溢的精微從前陰而出，表現(xiàn)為蛋白尿。因此，MN的發(fā)病是以內(nèi)在脾、腎兩臟虛損為根本，臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿?yàn)橹?。聶莉芳教授[2]曾強(qiáng)調(diào)MN發(fā)病與脾腎虧虛關(guān)系密切，脾腎虧虛可導(dǎo)致水液運(yùn)化失其主制而妄行溢于肌膚。陳以平教授[3]也認(rèn)同MN的“水腫”主要是脾腎兩臟失其對(duì)“水”主制功能所致，水液運(yùn)化失常妄行，水濕則可內(nèi)漬臟腑、外淫肌膚；在總結(jié)了MN發(fā)展變化的基本規(guī)律時(shí)，陳教授指出[3]MN早期以脾腎氣虛為主，中后期多出現(xiàn)為氣損及陽(yáng)的病理轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛證。因此，脾腎虧虛為MN發(fā)病根本。在臨床研究中也確實(shí)印證了幾乎所有MN患者中均有脾腎虧虛的表現(xiàn)。李園園等曾[4]在分析50例MN患者當(dāng)中，就發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛型27例（54.0%）、脾腎氣虛型22例（44.0%）兩者合計(jì)占98%。

1.2 因虛致實(shí)，濕、瘀、熱交相為禍

MN病程中常會(huì)因虛致實(shí)，如脾腎氣虛，水濕不化，極易招引濕熱客邪侵襲機(jī)體，致內(nèi)外相引而為害，終成濕熱蘊(yùn)滯，膠著不化之癥；氣虛無(wú)以行血而血行瘀滯產(chǎn)生瘀血，瘀血形成之后又成為新的致病因素阻滯經(jīng)絡(luò)，防礙氣化，從而形成瘀、水互結(jié)的復(fù)雜病癥。而水瘀積久，也可氤蘊(yùn)化熱，形成濕、瘀、熱相互結(jié)聚、交相為禍，加重水腫及蛋白尿流失。楊霓芝教授[5]指出MN當(dāng)屬脾腎虧虛為本，水濕、濕熱及瘀血為標(biāo)。其中以“瘀血”為標(biāo)實(shí)之著。病程中可因虛致瘀，因濕致瘀，因氣滯致瘀。張佩青教授[6]總結(jié)MN的病因病機(jī)時(shí)指出，貫穿MN始終的是血瘀，MN主要病理基礎(chǔ)是脾腎虛損，主要病理產(chǎn)物為水濕，而促使病情加重的重要因素是濕熱。瘀、濕、熱三者相互搏結(jié)，交相為禍。

1.3 纏綿難愈，重視濕、瘀的病機(jī)地位

病情反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈是MN特點(diǎn)之一。追其原因濕、瘀是最重要的兩個(gè)因素，并在此病的診治中有著特殊地位，兩者是病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致本病纏綿難愈的致病因素[7]。濕可由水、津、液化生，其性粘膩重濁難去，可阻礙氣機(jī)，可夾雜多種致病因素重新致??；瘀血可由多種原因產(chǎn)生，是病理產(chǎn)物也是致病因素，若瘀血阻于腎絡(luò)，腎臟本體必然會(huì)氣血運(yùn)行失于通暢，導(dǎo)致精微外溢于體外，形成蛋白尿、血尿。濕與瘀均性屬陰類，可同性相求，相引為害。若濕化為痰，與瘀血膠著不化，形成痰瘀相互搏結(jié)，難以分解之狀，必然阻損腎絡(luò)，成為本病更為難治關(guān)鍵因素。對(duì)于“痰瘀互結(jié)”的形成，沈丕安[8]認(rèn)為脾腎虧虛水濕津液運(yùn)化失常后，可形成為新的致病因素-痰濁，而“痰瘀互結(jié)”是“濕瘀互結(jié)”更進(jìn)一步；宋立群教授用臨床實(shí)踐佐證了濕、瘀的病機(jī)地位，宋教授[9]治療MN以補(bǔ)腎健脾為基礎(chǔ)，遣藥時(shí)常加用化濕瀉濁，活血化瘀解毒之品，臨床上屢獲奇效，值得重視。另外，濕瘀搏結(jié)釀化成的“痰瘀”日久可致“癥積”形成。筆者認(rèn)為“膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著當(dāng)屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”[10]為痰瘀互結(jié)之“癥積”的現(xiàn)代病理學(xué)描述，這中醫(yī)微觀辯證對(duì)“免疫復(fù)合物沉著”的一種創(chuàng)造性認(rèn)識(shí)。

1.4 膜性腎病病程中的肝郁病機(jī)

肝腎同居下焦，肝主疏泄，腎主封藏，一泄一藏，相反相成，泄則濕濁病邪不能內(nèi)聚，藏則精微物質(zhì)不能外遺。肝疏泄條達(dá)，可助脾土運(yùn)化水濕；助三焦通調(diào)水道。然而，在MN的發(fā)病過(guò)程中，病者常因久病出現(xiàn)情志抑郁不舒，肝氣疏泄失常，致水液氣血運(yùn)行逆亂失常。劉玉寧教授[11]就指出肝郁氣滯，在診治過(guò)程中不可忽視，他認(rèn)為MN經(jīng)久不愈，導(dǎo)致情懷不暢，郁怒傷肝，這是引發(fā)肝之氣機(jī)郁滯最重要的原因，也是當(dāng)今MN患者常見的兼證之一。肝之疏泄失常，必導(dǎo)致腎關(guān)開闔啟閉失常，或致濕濁內(nèi)聚或三焦水道失調(diào)而為水腫、溺毒，使精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。因此，臨癥時(shí)醫(yī)者也要重視因肝氣不疏而產(chǎn)生的兼證。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

近年來(lái)，隨著對(duì)MN病因病機(jī)的深入認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥治療MN顯示出良好的前景，同時(shí)療效也得到臨床研究的證實(shí)。目前針對(duì)MN的中醫(yī)治療方法及作用主要體現(xiàn)在如下方面：

2.1 基于脾腎虧虛，重視瘀、濕、熱三因

基于MN以脾腎虧虛為本，瘀、濕、熱交相為禍，在治療上多據(jù)虛、瘀、濕、熱的輕重緩急，選以健脾益腎、活血化瘀、清熱利濕之法，均有較好療效。王曉紅等[12]將柴胡12 g、黃芩9 g、丹參30 g、澤蘭15 g、水蛭10 g、生黃芪30 g等組方成“活血清利方”進(jìn)行臨床治療MN，連續(xù)用藥16周，結(jié)果顯示“活血清利方”組較對(duì)照組的中醫(yī)癥狀改善總有效率提升23.33%；韓莉等[13]應(yīng)用中藥益氣活血化濕方案治療對(duì)234例MN，回顧性分析臨床療效：其中完全緩解42.31%，基本緩解23.08%。劉玉寧等[14]總結(jié)此病常見瘀水交阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎氣虛三種病癥。臨癥時(shí)常據(jù)辯證結(jié)果選桂枝茯苓丸加減以利水消瘀；選三仁湯加減以疏通上下，清利濕熱；選自擬益氣補(bǔ)腎湯加減，以利水消瘀、補(bǔ)脾益腎，臨床療效滿意。

2.2 中西結(jié)合，凸現(xiàn)中醫(yī)藥的辯證論治優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)藥的合理應(yīng)用可提升MN西醫(yī)治療的療效，降低不良反應(yīng)，此已是共識(shí)，通過(guò)中西醫(yī)病、證結(jié)合治療，取其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰。臨證時(shí)常為“中醫(yī)的辯證論治”聯(lián)合“標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)用藥”的方式。中醫(yī)藥在治療過(guò)程中多發(fā)揮以下作用：（1）提高機(jī)體免疫力，預(yù)防和治療因大量丟失免疫球蛋白或應(yīng)用免疫抑制劑后出現(xiàn)的正氣虧虛，外邪侵襲而發(fā)生感染等變證。（2）減輕或?qū)姑庖咭种浦委熀笪魉幍牟涣挤磻?yīng)，并提高此類藥物的敏感性。如葉任高[15]教授臨證時(shí)選用滋陰降火類方藥用于足量激素起始治療階段，證實(shí)可增強(qiáng)激素敏感性，提升疾病緩解率；選用益氣溫陽(yáng)類中藥用于激素減量或小劑量持續(xù)治療階段，證實(shí)可緩解撤減不良反應(yīng)，減少反跳現(xiàn)象。（3）直接提升治療效果。陳欽等[16]觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用二至丸合大補(bǔ)陰丸配合激素誘導(dǎo)階段、應(yīng)用濟(jì)生腎氣丸配合激素減量階段、應(yīng)用右歸丸合參苓白術(shù)散配合在激素維持階段治療，較單用激素治療的總有效率提高了25%。李秋芬[17]觀察激素和細(xì)胞毒藥物配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療MN患者32例，總有效率達(dá)87.5%。

2.3 單味藥的臨床研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[18]黃芪可通過(guò)抑制補(bǔ)體激活，提高機(jī)體內(nèi)活性酶含量而起到清除氧自由基、消減尿蛋白、改善腎功能的作用；丹參可明顯降低血液黏度和纖維蛋白原含量，保護(hù)紅細(xì)胞變形能力，改善血液流變學(xué)，也可減少尿蛋白，延緩腎纖維化進(jìn)程。這兩種中藥最常用于中藥復(fù)方中治療MN，其被提取后制成中藥注射劑應(yīng)用到MN的患者治療中，有一定的臨床治療作用。雷公藤具有明確的抗炎及免疫抑制作用，劉志紅等[19]研究顯示，單用雷公藤治療應(yīng)用ACEI/ARB類降壓藥或其他免疫抑制劑治療無(wú)效特發(fā)性膜性腎病患者3個(gè)月有效率為51.2%，1年有效率為43.9%，遠(yuǎn)超過(guò)IMN的自然緩解率，而雷公藤聯(lián)合小劑量潑尼松治療的療效顯著優(yōu)于單用雷公藤組。馮振偉等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)方格星蟲粗提物（SNP）可通過(guò)上調(diào)MN大鼠足細(xì)胞nephrin和podocin基因表達(dá)水平，一定程度上減輕足細(xì)胞足突融合，進(jìn)而減少尿蛋白濾過(guò)，可能對(duì)人類MN具有輔助治療作用；朱蕓蕓等[21]研究中發(fā)現(xiàn)水蛭素通過(guò)多種途徑對(duì)于IMN有肯定臨床療效，這些蟲類藥的治療作用值得關(guān)注。

3 小結(jié)與展望

MN近年來(lái)有明顯上升趨勢(shì)。脾腎虧虛是該病最重要的病機(jī)，濕、瘀、熱可交相為禍，病程中因虛致實(shí)，濕、瘀、熱可膠著互結(jié)，而濕釀成痰，與瘀互結(jié)是其纏綿、難治、難愈的主要病因。臨證時(shí)除了要重視“虛”、“濕”、“瘀”、“熱”，也要重視因病久出現(xiàn)情志抑郁不舒產(chǎn)生變證。另外，近年來(lái)人們開始將現(xiàn)代病理、生理學(xué)與MN中醫(yī)病機(jī)相結(jié)合認(rèn)識(shí)此病，陳以平教授曾提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著當(dāng)屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”，此為MN的中醫(yī)微觀辯證提出了新思路，開拓了中醫(yī)微觀辯證的新局面。在治療上如果能匯總各家學(xué)術(shù)思想，深度提煉這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)和行之有效的方藥，必將能為MN標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)藥治療方案的制定提供強(qiáng)有力的循證學(xué)依據(jù)，值得深入研究。

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