周書坤，張健康

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001）

十二指腸乳頭旁憩室（jutapapillary duodenal diverticulum，JPD）是由于先天性腸壁局限性肌層發(fā)育不全或薄弱，導(dǎo)致局部腸壁向外擴(kuò)張所形成的袋狀突起，通常位于乳頭旁2～3 cm的范圍內(nèi)（一般距乳頭1～2個(gè)環(huán)形皺襞）。JPD本身并沒有典型的癥狀。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）因其具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、療效好等優(yōu)點(diǎn)，在膽總管結(jié)石的治療方面已成為首選，其逐漸推廣應(yīng)用在臨床中，進(jìn)而提高了十二指腸乳頭旁憩室的檢出率，其臨床意義也逐漸引起人們的重視，諸多數(shù)據(jù)顯示JPD與膽管結(jié)石之間存在相關(guān)性，由于十二指腸憩室位置和結(jié)構(gòu)的特殊性，對ERCP取石技術(shù)提出了更高的挑戰(zhàn)，筆者總結(jié)了一些國內(nèi)外的研究進(jìn)展，以期通過本文的研究，為ERCP治療膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室提供更多的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭旁憩室的關(guān)系

臨床相關(guān)研究報(bào)道顯示，56.3%～85.0%的人患有膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室[1]，提示JDP在膽結(jié)石形成中起重要的作用，且隨著JDP直徑的增加，更容易形成膽管結(jié)石。總所周知，膽結(jié)石的形成和膽汁成分的改變密切相關(guān)，JDP的存在可壓迫膽管，使膽液引流不暢，且憩室越大，壓迫膽管越明顯，導(dǎo)致膽汁淤積和膽結(jié)石的形成，當(dāng)合并十二指腸憩室炎癥時(shí)，炎癥的長期刺激可影響乳頭括約肌的功能，膽道內(nèi)壓力發(fā)生改變，導(dǎo)致膽道內(nèi)細(xì)菌生長繁殖，進(jìn)而形成膽道結(jié)石[2]，此外，JDP患者膽管變異較多，改變了膽汁流體力學(xué)，也是導(dǎo)致膽總管結(jié)石的原因[3]。

2 ERCP插管

順利插管是ERCP成功的關(guān)鍵，有文獻(xiàn)報(bào)道JPD患者膽管插管困難且插管失敗率較非JPD患者高，且使ERCP操作時(shí)間延長[4]。而Parlak Erkan等研究卻認(rèn)為憩室的存在對插管無明顯影響[5]。研究中無法校正每一個(gè)元素，影響插管成功的因素很多：內(nèi)鏡操作醫(yī)師的年資及經(jīng)驗(yàn)、對十二指腸解剖結(jié)構(gòu)的了解程度、操作方法的選擇等。十二指腸乳頭區(qū)解剖復(fù)雜，乳頭旁憩室壓迫、牽拉膽總管使得其走向變異，當(dāng)其合并膽總管結(jié)石時(shí)，由于膽汁排泄障礙，膽總管內(nèi)壓力不斷增大，扭曲了膽總管的末端，影響了對膽總管長度以及行走方向的判斷[6]。十二指腸乳頭旁憩室會對乳頭結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的影響，甚至促使其消失，且根據(jù)乳頭口的側(cè)隆情況難以明確膽總管末端的走向以及ERCP的插管方向。臨床上可根據(jù)乳頭變異情況及結(jié)構(gòu)的變化，給十二指腸鏡尋找乳頭及開口帶來了困難，尤其是當(dāng)內(nèi)鏡操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不豐富時(shí)，反復(fù)刺激乳頭造成其水腫，增加插管難度，操作不當(dāng)容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，如穿孔、出血。許君旺[7]等認(rèn)為ERCP插管不會受到乳頭所處位置和乳頭右側(cè)憩室的影響。乳頭上方和乳頭左側(cè)的憩室會對ERCP插管產(chǎn)生明顯的影響，原因在于憩室會影響膽管走行，憩室越大影響越明顯。針對這一問題，他認(rèn)為插管方向需要隨著膽管走行情況進(jìn)行隨時(shí)、反復(fù)的調(diào)整，并可嘗試引導(dǎo)插管或者是淺插管預(yù)造影等；劉軍等報(bào)道對于乳頭上方的憩室采取乳頭外翻法是一種安全有效的插管方法；莊東海[8]認(rèn)為當(dāng)存在JDD插管困難時(shí)，為避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，操作過程應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，可調(diào)整插管的角度、方向，必要時(shí)采取占位法或預(yù)切開法；陳莉麗等[9]還提出胰管占位或放置支架輔助膽管插管；莊劍波[10]提出當(dāng)憩室影響膽總管內(nèi)段的形狀為S形時(shí)，可以先插入三腔刀帶導(dǎo)絲，對導(dǎo)絲走行和膽總管走行進(jìn)行明確后，拉緊刀弓，使膽管壁內(nèi)段的S形彎曲消失。總之，由于十二指腸乳頭旁憩室的存在，增加了ERCP插管的難度，但其對插管產(chǎn)生的影響是相對的，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，仔細(xì)辨別乳頭開口與憩室的關(guān)系，正確判斷膽總管末端的走向，采取合理的操作方法，是可以提高插管成功率，減少并發(fā)癥的。

3 十二指腸乳頭的擴(kuò)張

內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）在膽總管結(jié)石的治療中應(yīng)用較為廣泛，其通過切開十二指腸乳頭括約肌部分，便于狹窄的膽總管末端進(jìn)行擴(kuò)張，有利于進(jìn)行插管、取石等操作，但在EST術(shù)中，乳頭旁憩室（特別是憩室邊緣或位于較大憩室內(nèi)的乳頭）會對手術(shù)效果產(chǎn)生直接影響[11]。其原因是乳頭旁憩室的存在可壓迫膽總管使其走向變異，憩室壁組織相當(dāng)薄弱，一般僅有漿膜層和粘膜層，行EST時(shí)易出血出血和穿孔。國內(nèi)大部分文章認(rèn)為[12-13]，乳頭和憩室位置是穿孔發(fā)生的重要影響因素，切開括約肌的方向?qū)τ谀懣偣荛_口位置在憩室上緣及左緣的憩室進(jìn)行大切開或中切開無影響，而對于憩室間及憩室內(nèi)乳頭，膽總管開口位于憩室右緣及下緣者，容易損傷到憩室薄弱的粘膜，引起多種并發(fā)癥，故此合理選擇EST的切開方向，最好是根據(jù)膽總管十二指腸壁方向的改變而隨時(shí)進(jìn)行改變。有作者[14]提出對此類患者乳頭括約肌應(yīng)以EST小切開為主，若存在膽總管末端狹窄，還可以采用乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）、EST小切開聯(lián)合乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)。許多文獻(xiàn)[14-16]對這3種擴(kuò)張十二指腸乳頭方式的利弊進(jìn)行了分析比較，發(fā)現(xiàn)在取石成功率以及術(shù)后胰腺炎發(fā)生率等方面，EPBD不如EST，但EPBD術(shù)后穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。而EST小切開聯(lián)合EPBD則彌補(bǔ)了上述兩種方式的不足，可降低憩室對操作的影響，使治療膽總管結(jié)石操作容易，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少。其原因在于EST小切開可減少球囊擴(kuò)張時(shí)壓迫胰腺開口，減輕乳頭周圍水腫，同時(shí)EPBD還可保留部分乳頭括約肌的功能，減少膽汁反流，預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎（PEP）的發(fā)生；兩者聯(lián)合使乳頭部及膽總管下段擴(kuò)張，便于結(jié)石的取出，縮短操作時(shí)間，還可引導(dǎo)乳頭球囊擴(kuò)張時(shí)撕裂方向，提高了乳頭切開的可控性，若出現(xiàn)出血可進(jìn)行EPBD壓迫止血，達(dá)到安全有效的治療效果?？傊瑢θ轭^和憩室位置的準(zhǔn)確判斷，明確膽管隆起形態(tài)、膽總管下段狹窄、膽總管結(jié)石大小等情況，有利于術(shù)中避開憩室進(jìn)行手術(shù)操作，控制EST切開長度，嚴(yán)防切口越過隆起部位。對于直徑＞10 mm的膽總管結(jié)石，目前國內(nèi)外的標(biāo)準(zhǔn)方法，而EPBD多應(yīng)用于直徑＜8 mmm的膽總管結(jié)石，單深良和董衛(wèi)國[17-18]等報(bào)道EST小切開聯(lián)合EPBD，在切口范圍小、不破壞乳頭括約肌功能的前提下同樣可以完成直徑＞10 mm的膽結(jié)石治療。切開時(shí)應(yīng)以膽總管走向軸向?yàn)闇?zhǔn)，準(zhǔn)確把握切開方向（11～12點(diǎn)），EST需遵循“先快后慢”、“先切后凝”的原則，切口要小，2～5 mm為宜，根據(jù)結(jié)石情況，選擇不同直徑球囊，一般選擇與結(jié)石大小相仿但直徑不超過膽總管口徑的球囊，在X線透視下，緩慢進(jìn)行擴(kuò)張，待氣囊腰部消失，持續(xù)擴(kuò)張1 min，使膽管開口充分暴露，避免過長時(shí)間引起患者疼痛[19]，擴(kuò)張后要迅速取石，減少對十二指腸乳頭進(jìn)一步刺激。

4 ERCP取石

ERCP取石時(shí)，應(yīng)根據(jù)膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量等考慮取石方法。EST切開括約肌后，大多數(shù)＜1 cm的結(jié)石可自動排出，還需接著進(jìn)行取石處理并盡量清除所有結(jié)石，防止結(jié)石嵌頓和繼發(fā)性膽管炎，取石時(shí)大多數(shù)情況用取石網(wǎng)籃和球囊進(jìn)行，堅(jiān)硬的結(jié)石可用網(wǎng)籃抓取，細(xì)碎結(jié)石或泥沙樣結(jié)石用球囊拖出，對于直徑＞2 cm的大結(jié)石或結(jié)石嵌頓用籃網(wǎng)或球囊取石會比較困難，需要先進(jìn)行碎石處理后再取石，碎石的方法包括機(jī)械碎石法、膽管內(nèi)液電碎石或體外沖擊破碎石（ESWL）等。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管，保證術(shù)后膽汁充分引流，使小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石繼續(xù)引流，減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生，對于高齡、多發(fā)結(jié)石或難取性膽道結(jié)石的患者，可放入膽道支架解除梗阻、持續(xù)引流以預(yù)防膽管炎的發(fā)生[20]，3～6個(gè)月后再次行ERCP治療。

綜上所述，在使用ERCP治療膽總管結(jié)石的過程中，需掌握十二指腸乳頭、乳頭旁憩室以及膽總管末端的位置以及解剖關(guān)系，把握好適應(yīng)癥，根據(jù)不同的情況進(jìn)行插管處理和乳頭擴(kuò)張，由經(jīng)驗(yàn)豐富及操作技巧熟練掌握的醫(yī)師選取恰當(dāng)?shù)娜∈椒?。乳頭旁憩室對操作的影響是有限的，ERCP應(yīng)用在膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室患者的治療中，有效性和安全性均較高，適合推廣應(yīng)用在臨床中。

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