楊玲利，白春林

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

血壓變異性的研究進(jìn)展

楊玲利1，白春林2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目前，高血壓的患病率及由此帶來的靶器官損傷逐年攀升，在《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》[1]中指出，我國高血壓的患病率高達(dá)25.2%，知曉率、治療率及控制率僅分別為46.5%、41.1%、13.8%。許多患者在血壓控制良好的情況下依然存在不同程度的動脈硬化及其帶來的靶器官損傷，發(fā)生不良的心腦血管事件，除了傳統(tǒng)的遺傳與環(huán)境等危險(xiǎn)因素外，血壓變異性(BPV)起著十分重要的作用。丹麥Hansen等[2]對來自11 個(gè)不同國家共8 938 例患者研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性的升高與全因死亡率、心血管死亡率及非心血管死亡率的增加明顯呈正相關(guān)。因此，在控制血壓的過程中，除血壓達(dá)標(biāo)外，還需注意血壓變異性的改善。本文綜述BPV的概念、檢測方法、分類、評價(jià)指標(biāo)及影響因素。

1 血壓變異性的概念及監(jiān)測方法

血壓變異性指在各種生理及病理因素的影響下血壓波動的程度，常通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的方法直接得到，如最常用的反映血壓變異性的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及變異系數(shù)(CV)[3]。血壓總是處于不斷變化中，是交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)相互作用、此消彼長、動態(tài)調(diào)節(jié)的結(jié)果。血壓變異性的監(jiān)測主要為有創(chuàng)及無創(chuàng)兩種方法。早在1969年便運(yùn)用有創(chuàng)的動脈內(nèi)插管技術(shù)對血壓進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測[4]。通過此方法可獲得血壓的短時(shí)波動情況，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查，在臨床使用中明顯受限。20世紀(jì)70年代，隨著24 h無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)技術(shù)在臨床上的廣泛使用，血壓變異性可方便、快捷地得到，因此，有關(guān)血壓變異性與靶器官損傷的大規(guī)模研究也越來越多，動態(tài)血壓監(jiān)測是評估短時(shí)血壓變異性較好的方法。而家庭自測血壓(HBPM)技術(shù)不同于動態(tài)血壓，它可操作性更強(qiáng)、更方便，可提供長時(shí)血壓的波動情況，但需進(jìn)一步推廣和堅(jiān)持。有研究顯示，家庭自測血壓的價(jià)值甚至優(yōu)于24 h動態(tài)血壓和診室血壓。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀如同心電監(jiān)測可以觀察心電圖變化一樣，能夠連續(xù)長時(shí)觀察血壓的波動情況，即通過手指容量鉗夾，但該方法測血壓的準(zhǔn)確性及與預(yù)后關(guān)系仍需大規(guī)模研究來驗(yàn)證。還有最先進(jìn)的高血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測和自我管理技術(shù)[5]，該方法花費(fèi)大，并且需患者具備極高的依從性，限制了在臨床上的使用。

2 血壓變異性的分類

根據(jù)血壓變異性分析方法的不同可分為3種[6]：時(shí)域法、頻域法和非線性分析法。時(shí)域法：反映血壓變異的幅度，主要通過24 h動態(tài)血壓獲得相關(guān)參數(shù)，如標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)，但是動態(tài)血壓監(jiān)測是每隔半小時(shí)或一小時(shí)自動測量血壓，因此不能獲得每次心博血壓的讀數(shù)。頻域法：主要用頻譜分析法計(jì)算血壓的光譜能量構(gòu)成，反映血壓變異的速度[7]，不同成分血壓變異的調(diào)節(jié)機(jī)制各不相同，可分為3個(gè)部分：高頻段(0.15～0.30 Hz)，又稱為Traube—Hering波，與呼吸運(yùn)動相關(guān)[8]，代表血壓較快的波動，主要受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)；中頻段(0.04～0.15 Hz)，又稱Mayer波，由1876年的美國科學(xué)家Mayer提出，表示血壓較慢的波動[9]，與交感及副交感神經(jīng)對血管緊張性的影響有關(guān)。低頻段(<0.04 Hz)表示血壓更慢的波動，與RASS系統(tǒng)及局部溫度等因素有關(guān)[10]。此外，近年來，血壓變異的非線性分析法有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

在2012年歐洲高血壓年會(ESH)中指出，BPV根據(jù)時(shí)間分為短時(shí)血壓變異性及長時(shí)血壓變異性。短時(shí)血壓變異性包括同次隨診血壓所代表的數(shù)分鐘間變異、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測所代表的數(shù)小時(shí)間變異，長時(shí)血壓變異性包括家庭自測血壓所代表的數(shù)日間變異、隨診血壓變異所代表的數(shù)周間變異。2016年歐洲心臟病學(xué)(ESC)大會上“血壓變異性”再掀熱議，對BPV進(jìn)一步增加了一些理念和概念，短時(shí)血壓變異增加了特定短期內(nèi)的持續(xù)變化、心動周期間的變異、血壓變化的速度，長時(shí)血壓變異增加了季度間變異及數(shù)年間變異。在臨床上為不同時(shí)間內(nèi)的血壓變異提供了一種可能性。不同類型BPV的增加均可促使心血管事件的發(fā)生。2016年BMJ Mete分析中發(fā)現(xiàn)[11]，長時(shí)血壓變異性的增加顯著提高心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，BPV高的患者全因死亡及心血管死亡相對風(fēng)險(xiǎn)增加15%、18%，卒中、冠心病及心肌梗死分別增加15%、7%、22%。同時(shí)短時(shí)血壓變異性的增加也顯著提高心腦血管事件及全因死亡率。如一項(xiàng)納入106 例老年高血壓患者的研究[12]，分為高變異系數(shù)組與低變異系數(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高變異系數(shù)的患者心肌梗死及卒中的發(fā)生率顯著高于低變異系數(shù)的患者，變異系數(shù)可用來表示短時(shí)血壓變異性。因此，無論短時(shí)還是長時(shí)血壓變異性，只要血壓不斷變化，就會對預(yù)后產(chǎn)生不良后果。

血壓變異根據(jù)原因可分為生理性變異及病理性變異。生理性變異指血壓隨著生理以及外界環(huán)境變化而波動[13]，主要包括心動周期間變異、血壓的晝夜節(jié)律、長期血壓變異，如杓型血壓及晨峰血壓。生理狀態(tài)下，24 h血壓呈典型的“雙峰一谷”現(xiàn)象，血壓在凌晨2：00—3：00處于最低值，然后逐漸上升，8：00—10：00血壓達(dá)到第一峰值，17：00—18：00可略高，此為第二峰值，隨后逐漸下降。“雙峰一谷”現(xiàn)象即生理狀態(tài)下的杓型血壓，夜間血壓較白天血壓下降10%～20%。“晨峰血壓”指起床后2 h內(nèi)血壓從相對較低的水平迅速上升至相對較高的水平以適應(yīng)機(jī)體需求，正常情況下小于35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。病理性變異主要指各種病理因素如動脈彈性的降低、自主神經(jīng)的紊亂、血容量的增加、藥物等均可影響血壓的變異，包括血壓晝夜節(jié)律的紊亂、晨峰高血壓和其他(如體位性低血壓)。高血壓患者異常的血壓晝夜節(jié)律，包括非杓型血壓(夜間血壓下降小于10%)、反杓型血壓(夜間血壓不降反而升高)、深杓型血壓(夜間血壓下降超過20%)。晨峰高血壓主要是由于清晨交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致清晨血壓升高幅度≥35 mm Hg[14]。大量研究顯示，夜間血壓下降幅度減小(非杓型)、過多(深杓型)或不降反升(反杓型)均使心腦血管事件發(fā)生率顯著增高。一項(xiàng)納入1 542 例40 歲以上的高血壓患者的研究報(bào)道，平均隨訪9.2 年，發(fā)現(xiàn)夜間血壓的上升(即非杓型血壓)與事件的上升明顯相關(guān)[15]。另有研究顯示[16]，夜間血壓上升的相對風(fēng)險(xiǎn)明顯高于凌晨、清晨及診室血壓。晨峰血壓與卒中的發(fā)生密切相關(guān)，如德國的一項(xiàng)前瞻性卒中注冊研究納入了2000年—2005年44 261 例患者發(fā)現(xiàn)[17]，如果清晨血壓增高的話，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)是明顯上升的；一項(xiàng)納入519 例高血壓患者的研究[18]，平均隨訪41 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)清晨收縮壓每增加10 mm Hg，卒中事件增加44%。由此可見，血壓的生理性變異對于心腦血管具有明顯的保護(hù)作用，而病理性變異卻增加了不良事件的發(fā)生率。

3 血壓變異性的評價(jià)指標(biāo)

我們一般用血壓的標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)來表示血壓的變異性。標(biāo)準(zhǔn)差主要是指計(jì)算整個(gè)測量時(shí)間范圍內(nèi)血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，其大小受每一觀測值的影響，是最常用的表示BPV的指標(biāo)，但均數(shù)相差較大或單位不相同時(shí)，不適于用此指標(biāo)。變異系數(shù)可用于比較單位不同或單位雖相同但均數(shù)相差懸殊時(shí)的血壓變異性，可以避免過高的血壓均值對評估整體血壓變異性的影響[19]。近年來，除了標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)，又出現(xiàn)了一些評價(jià)血壓變異性的新指標(biāo)，大量研究顯示這些新指標(biāo)與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。新指標(biāo)主要包括：第一，獨(dú)立于均值的血壓變異系數(shù)(VIM)[20]，該指標(biāo)的提出主要源于血壓的變異系數(shù)，還與平均血壓的大小相關(guān)，而VIM去除了平均血壓對BPV的影響。VIM=SD/平均血壓x(x值是通過變異系數(shù)與平均血壓的變化曲線的擬合而得到)。在ASCOT-BPLA研究中指出，VIM、CV與腦卒中、冠心病的預(yù)后密切相關(guān)，是其強(qiáng)有力的預(yù)測因素[21]。第二，加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差(wSD)，該指標(biāo)的提出是源于血壓的標(biāo)準(zhǔn)差受夜間血壓的影響，而wSD去除了夜間血壓下降對BPV的影響，但不適于中長期及長期血壓變異性的測定。第三，平均真實(shí)變異性(ARV)[22]，指所有血壓記錄差異的平均值。該指標(biāo)的提出源于標(biāo)準(zhǔn)差不能反映單個(gè)血壓的時(shí)序特性，而ARV表達(dá)時(shí)序變異更可靠，但也不適于中長期及長期血壓變異性的測定[23]。丹麥Hansen等研究指出24 h收縮壓及舒張壓的ARV能預(yù)測心血管死亡、致死性及非致死性事件的發(fā)生[24]。第四，血壓變化時(shí)率(time rate of blood pressure variation)[25]，不依賴于日間-夜間血壓波動，為評估短時(shí)血壓變異性指標(biāo)，Zakopoulos等[26]研究指出血壓變化時(shí)率的升高與左室肥厚密切相關(guān)。

4 血壓變異性的影響因素

無論是生理性還是病理性血壓變異，都受多種因素的影響，目前壓力感受器反射敏感性、自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性、高鹽負(fù)荷是影響血壓變異性的重要原因。壓力反射敏感性是影響血壓變異性的核心因素。Agarwal[27]指出，壓力反射敏感性的降低可導(dǎo)致夜間非杓型血壓的出現(xiàn)及自主神經(jīng)的失衡，從而使血壓變異性增大。長時(shí)血壓變異主要受自主神經(jīng)功能狀態(tài)的影響，表現(xiàn)為血壓晝夜節(jié)律的紊亂、晨峰血壓的增高及陣發(fā)性高血壓。交感和迷走神經(jīng)共同調(diào)節(jié)血壓的波動。高鹽負(fù)荷也明顯增加血壓變異性。研究報(bào)道[28]17 例血壓正常的患者分別接受每日10 mg和200 mg的鈉鹽，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高鹽攝入能增大血壓變異性。

除了上述因素影響血壓變異性外，年齡、性別、血糖、血脂、吸煙、腎功能、藥物、季節(jié)、遺傳等也起一定的作用。Mokhtar等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，糖尿病組24 h收縮壓變異性、舒張壓變異性、平均動脈血壓的變化明顯增高，高血糖可能通過影響血管的順應(yīng)性而導(dǎo)致血壓波動的增大。王煜等[30]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并脂代謝異常組較單純高血壓組BPV增大，脂代謝異?？杉又刈灾魃窠?jīng)紊亂導(dǎo)致血壓變異性增加。駱景光等[31]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可明顯增加高血壓患者短時(shí)血壓變異性，與不吸煙相比，吸煙者晨峰血壓、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間收縮壓變異系數(shù)明顯增高。一項(xiàng)納入803 例高血壓患者的研究報(bào)道[32]，根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)分為A組(GFR<60 mL/min)和B組(GFR≥60 mL/min)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組24 h收縮壓變異性明顯高于B組。因此，腎功能異?？稍龃笱獕鹤儺愋浴Ｋ幬铮篋olan和O′Brien指出[20]，在降低血壓及血壓變異性方面，氨氯地平聯(lián)合培哚普利優(yōu)于阿替洛爾聯(lián)合利尿劑，固定復(fù)方制劑不僅可以降低血壓，還可降低血壓變異性，這為我們選擇降壓藥提供了一定的參考。有研究指出，與夏季相比較，冬季影響血壓變異性大，遺傳因素主要影響血壓的晝夜節(jié)律。

5 結(jié) 語

在Accomplish研究中，用兩種不同的固定復(fù)方制劑(ACEI/HCTZ、ACEI/CCB)，血壓下降只差0.7 mm Hg，但兩者得到的結(jié)局是完全不同的，即血壓的絕對下降不足以解釋臨床的獲益，因此，我們在關(guān)注血壓下降的同時(shí)，要關(guān)注血壓變異性的大小，它是靶器官損傷的獨(dú)立預(yù)測因素。掌握BPV的概念、分類、評價(jià)指標(biāo)及影響因素等具有十分重要的意義，可以為高血壓的防治及靶器官損傷的預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。

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2017-04-19

(本文編輯：張紅)

*本文通訊作者：白春林

楊玲利(1991- )，女，山西省高平市人，在讀碩士。研究方向：高血壓病及心力衰竭。