阮明軍，鄭 峰，伊萬(wàn)里

(濟(jì)寧市中醫(yī)院腦病科，山東 濟(jì)寧 272000)

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia, PCI)是臨床常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的發(fā)展，腦血管病發(fā)病率逐漸升高，PCI發(fā)病率也越來(lái)越高。后循環(huán)缺血約占缺血性腦血管病的20%[1]，后循環(huán)缺血常反復(fù)發(fā)作，而頭顱CT、MRI(核磁共振成像)無(wú)相關(guān)病灶常被輕視，以致部分后循環(huán)缺血得不到及時(shí)治療而進(jìn)一步進(jìn)展為T(mén)IA(短暫性腦缺血發(fā)作)甚至腦梗死，造成了嚴(yán)重的后果。但PCI目前治療手段匱乏,無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)都在不斷地探索中。本研究旨在為該病的治療提供臨床參考。

1 資料

1.1 一般資料

選取濟(jì)寧市中醫(yī)院2015年3月至2016年1月住院的后循環(huán)缺血性眩暈患者，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證共160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組(對(duì)照組)、三參通絡(luò)湯治療組(實(shí)驗(yàn)A組)、臭氧自血回輸治療組(實(shí)驗(yàn)B組)、三參通絡(luò)湯配合臭氧自血回輸治療組(實(shí)驗(yàn)C組)各40例。其中對(duì)照組男性23人，女性17人，平均年齡(63.10±8.19)歲，病程1～7個(gè)月，平均病程(2.84±1.37)個(gè)月；實(shí)驗(yàn)A組男性21人，女性19人，平均年齡(66.27±10.69)歲，病程1～9個(gè)月，平均病程(2.89±1.77)個(gè)月;實(shí)驗(yàn)B組男性22人，女性18人，平均年齡(67.18±9.89)歲，病程1～8個(gè)月，平均病程(2.76±1.85)個(gè)月;實(shí)驗(yàn)C組男性21人，女性19人，平均年齡(66.25±8.67)歲，病程1～8個(gè)月，平均病程(3.16±1.39)個(gè)月。4組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀體征分布等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 主要實(shí)驗(yàn)儀器及試劑

1.2.1 主要實(shí)驗(yàn)儀器 全自動(dòng)生化分析儀(長(zhǎng)春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，產(chǎn)品型號(hào)CS-1200)，全自動(dòng)血流變儀(北京普利生儀器有限公司，產(chǎn)品型號(hào)LBY-N6COMPACT)，血?dú)夥治鰞x(PNOX PLUS，美國(guó)Nova Biomedical)，高速低溫離心機(jī)(北京科普順技術(shù)有限公司)， 醫(yī)用三氧治療儀(山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品型號(hào)CHY-31T)，三氧血液孵育器(濟(jì)寧市中醫(yī)院自主研發(fā))。

1.2.2 主要試劑 血清總膽固醇測(cè)定試劑盒購(gòu)自長(zhǎng)春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，血流變?cè)噭┖匈?gòu)自北京普利生儀器有限公司，血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)活性測(cè)定試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 后循環(huán)缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)等效采用中國(guó)后循環(huán)專家共識(shí)組制定的《中國(guó)后循環(huán)專家共識(shí)》[1]。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)等效采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)制定的《眩暈診治專家共識(shí)》[2]。

1.3.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 眩暈病氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合后循環(huán)缺血性眩暈中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)眩暈氣虛血瘀型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；CT或MRI未見(jiàn)明顯異常；年齡在40～80歲之間；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；病程在1～9個(gè)月；簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

頭暈伴有感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)障礙，失語(yǔ)，黑朦，精神異常，意識(shí)障礙；合并有梅尼埃病、癡呆、帕金森病、重度貧血、阿斯綜合征、精神病等疾??；頭顱CT/MRI發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血、腫瘤、囊腫、腦積水等腦器質(zhì)病變；患病前即有肢體傷殘；重度肝、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭者，以及近期心肌梗塞、任何臟器出血、妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及 G-6-PD 缺乏癥患者，血小板減少和臭氧過(guò)敏者及急性酒精中毒者；不能按規(guī)定接受全程治療者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

患者撤回知情同意書(shū)；低依從性；嚴(yán)重不良反應(yīng)等其他原因。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療：給予敏使朗(甲磺酸培他司汀片，衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每片6 mg。：口服每次1 片，每日3 次飯后服，15 d為1個(gè)療程)、抗血小板聚集藥物口服,給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善循環(huán)藥物靜滴。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)組 A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予三參通絡(luò)湯:黨參、川芎、雞血藤、地龍各15 g， 西洋參6 g(單包)，丹參、當(dāng)歸各20 g，炒白芍、防風(fēng)各12 g，黃芪50 g，僵蠶10 g，三七粉3 g(沖服)，黃連5 g，桂枝、生甘草各9 g。水煎取汁300 ml，分早晚2次餐后溫服，每日1劑共15 d。B組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用臭氧自血回輸每天1次共15 d。臭氧自血回輸治療，采用醫(yī)用三氧治療儀制備臭氧，操作方法如下：抽取200 ml靜脈血注入到專用的帶有抗凝劑的一次性血袋內(nèi)，然后向血袋里輸入制備好的O2和O3混合氣(臭氧濃度為40ug/ml)，然后慢慢晃動(dòng)血液，臭氧在自體血中孵育5 min，再將血液重新回輸?shù)交颊哽o脈血中。C組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用三參通絡(luò)湯聯(lián)合臭氧自血回輸治療，每天1次共15 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候評(píng)分及有效率 治療前、治療第15 天4組患者均參照《中藥新藥臨床究指導(dǎo)原則》[4]中量表計(jì)算中醫(yī)證候評(píng)分。痊愈：眩暈癥狀完全消失，工作生活不受影響，眩暈病臨床證候評(píng)價(jià)量表評(píng)分<5分；顯效：眩暈癥狀基本消失，能參加工作，但工作生活能力達(dá)不到病前水平，眩暈病臨床證候評(píng)價(jià)量表減分率≥60%；有效：眩暈癥狀減輕或部分消失，但工作生活能力差，減分率 ≥30%且<60%；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或不明顯，眩暈病臨床證候評(píng)價(jià)量表評(píng)分減分率<30%。痊愈加顯效、有效計(jì)為總有效。

2.2.2 血流變和血脂檢測(cè) 4組患者于治療前及治療第15天早晨分別抽空腹靜脈血，然后采用全自動(dòng)血流變測(cè)試儀測(cè)定血流變，血流變檢測(cè)包括全血黏度高、中、低切值；采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)含量。

2.2.3 血清SOD、MAD、PLO檢測(cè) 4組患者于治療前及治療后第15天各采集空腹靜脈血3 ml注入帶分離膠生化管，1000 r/pm 4 ℃離心后，血清于-20 ℃保存待測(cè)。血清總SOD活力測(cè)定采用Misra Hp光化學(xué)擴(kuò)增法，血清MDA含量及血清LPO測(cè)定采用硫代巴比妥酸(TBA)比色法測(cè)定(試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所)，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

2.2.4 血紅蛋白50%氧飽和度氧分壓(P50)檢測(cè) 受試者在早晨空腹經(jīng)臂靜脈采血進(jìn)行靜脈血?dú)夥治?pH=7. 40, T=37 ℃)，P50由靜脈血?dú)饨Y(jié)果根據(jù)公式算出[5]: log P50=log PO2-logit SO2/2. 7 (0

2.3 安全性指標(biāo)

一般體格檢查，包括血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)，心電圖、肝功能、腎功能檢查分別在治療前、治療15 d檢查1次。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

1級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng)； 2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需要做任何處理可繼續(xù)給藥；3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)給藥； 4級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

2.5 不良反應(yīng)

胃腸道反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)(如惡心、嘔吐、蕁麻疹、皮疹等)以及出血反應(yīng)(顱內(nèi)、消化道、皮下出血及血小板減少等)。對(duì)所有患者均記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 4組治療前后眩暈中醫(yī)證候積分總分比較

表1顯示，治療前后比較，4組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P<0.05)；組間比較，3實(shí)驗(yàn)組均較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05，P<0.01)；其中B組較A組下降更明顯，C組較B組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

3.2 4組治療前后臨床療效比較

表2顯示，3實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均經(jīng)15 d的治療觀察，結(jié)合眩暈病臨床證候評(píng)價(jià)量表評(píng)分，3實(shí)驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組，其中B組療效優(yōu)于A組，C組療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

表1 4組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分總分比較

注：與本組治療前比較：**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：△P<0.05，△△P<0.01；與A組治療后比較：#P<0.05；與B組治療后比較：□P<0.05

表2 4組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較：△△P<0.01；與A組比較：#P<0.05，##P<0.01；與B組比較：□P<0.05

3.3 4組治療前后生化指標(biāo)比較

表3顯示，4組治療后HDL-C、LDL-L及血黏度高、中、低切值均較治療前改善，其中B組較A組改善更明顯，C組較B組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

表3 4組患者HDL-L、LDL-L及血黏度高中低切值比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：△P<0.05，△△P<0.01；與A組治療后比較：#P<0.05；與B組治療后比較：□P<0.05

表4顯示，4組患者治療15 d后血清SOD活性均明顯升高，血清MDA、LPO含量明顯降低(P<0.05)；B組療效治療A組，C組療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者治療15 d后P50均較治療前升高(P<0.05)，且治療B組優(yōu)于治療A組，治療B組優(yōu)于治療B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 4組治療前后血清SOD活性、MDA、LPO含量及P50值變化比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：△P<0.05；與A組治療后比較：#P<0.05；與B組治療后比較：□P<0.05

3.4 不良反應(yīng)

4組患者在分別治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)1例不良反應(yīng)，安全級(jí)別為1級(jí)，安全性好。

4 討論

眩暈最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱“眩冒”或“?！??！鹅`樞·衛(wèi)氣》指出“上虛則?！薄Ｃ鳌埦霸勒J(rèn)為“無(wú)虛不作?！?。眩暈多由虛損所致，雖可挾痰挾火，但總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。筆者認(rèn)為氣虛血瘀是眩暈的主要病機(jī)，氣為血之帥，氣虛推動(dòng)無(wú)力、血運(yùn)不暢、瘀血阻滯脈絡(luò)、腦竅失養(yǎng)出現(xiàn)眩暈；火邪雖可為眩暈一時(shí)之因，但壯火食氣久則氣虛，火傷陰津久則血液凝滯，最終致使氣虛血瘀；痰濕也是眩暈的常見(jiàn)病因，但痰濁日久一則阻滯氣機(jī)、耗傷正氣，二則郁久化火、煎灼陰津、凝滯血液，而濕氣重濁黏膩易阻氣機(jī)而損陽(yáng)氣，耗傷正氣久則致氣虛而血瘀。

從氣虛血瘀這一眩暈的主要病機(jī)出發(fā)，筆者根據(jù)長(zhǎng)年的臨床觀察結(jié)合科室積累的大量臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出驗(yàn)方三參通絡(luò)湯益氣以助血運(yùn)，活血通絡(luò)以助氣行，補(bǔ)中寓通以通助補(bǔ)、通補(bǔ)結(jié)合。方中黨參、西洋參、丹參共用補(bǔ)氣帥血、益氣逐瘀共為君藥。又以黃芪補(bǔ)宗氣而助血運(yùn)，以芍藥、當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血行血、補(bǔ)而不膩；以川芎、防風(fēng)合用上行巔頂、下行血海而行氣活血、逐風(fēng)驅(qū)邪；以桂枝溫經(jīng)通脈，六者共為臣藥。以地龍、僵蠶相合，既能驅(qū)風(fēng)痰、散郁結(jié)，又能活瘀血、通諸經(jīng)；再以三七辛溫之性散瘀血而助血行，三者共為佐藥。參芪相合補(bǔ)氣力大，而氣有余便是火，故稍予黃連清其余熱，給予甘草調(diào)和諸藥共為使藥，共奏益氣行血、疏經(jīng)通絡(luò)之功，使氣虛得補(bǔ)、瘀血得除、經(jīng)氣通利、腦竅得養(yǎng)眩暈自然緩解。

后循環(huán)缺血性眩暈最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，研究表明低密度脂蛋白膽固醇、高血黏可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，而高密度脂蛋白則對(duì)其有抑制作用[6-7]。臭氧可促進(jìn)血紅蛋白攜氧及釋氧能力，應(yīng)用臭氧治療后P50改善明顯。研究表明，黨參、西洋參具有抗缺氧、提高機(jī)體整體抗缺氧能力的作用[8-10]，臭氧與中藥相合可以更好地改善機(jī)體缺氧情況，實(shí)驗(yàn)中兩者聯(lián)合P50升高也最明顯。臭氧可降低血黏度如LDL-L水平，提高HDL-L水平，進(jìn)而減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。研究證明，西洋參莖葉皂苷、雞血藤、僵蠶、三七、地龍都有降血脂、抗血栓等作用[11-15]，兩者聯(lián)合可以更好地發(fā)揮減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的作用。當(dāng)濃度為40ug/ml的臭氧回輸入血后，可啟動(dòng)機(jī)體抗氧化酶系統(tǒng)，清除自由基[16]。研究表明,黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、黨參有清除自由基、防止脂質(zhì)過(guò)氧化、改善腦功能的作用[17-23]，兩者聯(lián)合可更好地清除體內(nèi)自由基。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，兩者聯(lián)合可更明顯地提高SOD活性，降低血清MDA、LPO含量。

本研究中，臭氧組整體療效優(yōu)于三參通絡(luò)湯組，而兩者聯(lián)合療效又分別優(yōu)于單純用兩者的療效。將兩者聯(lián)合用于后循環(huán)缺血性眩暈(氣虛血瘀型)的治療，既能發(fā)揮中藥益氣行血、疏經(jīng)通絡(luò)之功，使氣虛得補(bǔ)、瘀血得通、腦竅得養(yǎng)，又能發(fā)揮臭氧自血回輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，降低低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白，改善血黏度，清除自由基，提高紅細(xì)胞攜氧量，進(jìn)而減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少后循環(huán)缺血的發(fā)生，更好地改善患者眩暈癥狀。三參通絡(luò)湯聯(lián)合臭氧自血回輸治療是行之有效的治療后循環(huán)缺血性眩暈的方案，值得進(jìn)一步的研究。

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全身炎癥反應(yīng)、血管和肝臟局部炎性因子的表達(dá)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，從而減緩、抑制AS和NAFLD的發(fā)生發(fā)展。陽(yáng)和湯對(duì)于高脂引發(fā)的炎癥也有抑制作用，但明顯弱于活血方。下一步將繼續(xù)精簡(jiǎn)活血方的主要有效組分，深入研究其免疫調(diào)控機(jī)制，為中藥治療高脂血癥/AS/NAFLD的炎癥反應(yīng)、減輕免疫損傷提供參考。

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