姜攀 萬(wàn)文華 孫倩 劉春華

套囊充氣輔助纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果

姜攀 萬(wàn)文華?孫倩 劉春華

目的 觀察套囊充氣法輔助纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管內(nèi)插管的臨床效果，并與傳統(tǒng)的FOB插管方法進(jìn)行比較。方法 40例存在困難氣道的手術(shù)患者，年齡21～73歲，ASAI～I(xiàn)II級(jí)，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（每組20例）：觀察組（A組）和對(duì)照組（B組）。A組：先將氣管導(dǎo)管插入鼻腔至咽喉部后，再將套囊充氣使導(dǎo)管前端翹起，然后將FOB鏡體穿過(guò)氣管導(dǎo)管見到聲門后將FOB前端置入氣管內(nèi)，此時(shí)抽掉導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體，順鏡管將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)；B組：將套有氣管導(dǎo)管的FOB鏡體經(jīng)一側(cè)鼻腔插入后尋找聲門，將FOB前端插入氣管，順鏡管將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。記錄兩組插管時(shí)間、一次性插管成功情況、患者對(duì)插管過(guò)程滿意度評(píng)分、插管過(guò)程心血管反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與B組比較，A組氣管插管時(shí)間明顯縮短，一次氣管插管成功率提高，術(shù)后滿意度評(píng)分升高（P＜0.05），兩組患者在插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。結(jié)論 套囊充氣法輔助FOB引導(dǎo)下清醒經(jīng)鼻氣管插管，與傳統(tǒng)FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻插管比較，插管時(shí)間更短，一次性插管成功率更高，患者滿意度評(píng)分高，是臨床上值得推廣的FOB插管方法。

支氣管鏡檢查 插管法 氣管內(nèi) 套囊充氣法

困難氣道的管理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，＞30%的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起［1］。纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管是處理困難氣道最常見和最有效的方法［2-4］，但該方法對(duì)操作者技術(shù)要求較高，操作時(shí)由于舌體及咽腔軟組織后墜，使咽腔閉塞，干擾FOB的視野，甚至導(dǎo)致氣管插管失敗［5］。作者自2013年1月至2015年12月采用氣管導(dǎo)管套囊充氣法輔助FOB對(duì)困難氣道手術(shù)患者行經(jīng)鼻清醒氣管插管，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 因預(yù)期困難氣道擬行FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管的外科手術(shù)患者40例，男23例，女17例；年齡21～73歲。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，改良Mallampati分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)。心、肺、肝、腎、凝血功能未見異常，能理解麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視時(shí)關(guān)于經(jīng)鼻清醒氣管插管的解釋并表示能積極配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），每組20例。排除鼻腔疾病，顱底骨折，氣道高敏性疾病，出血傾向，心肺功能欠佳患者。本項(xiàng)目已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 麻醉前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)ECG，HR，SpO2和RR。開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格液10 ml/（kg·h），局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。用濕棉簽消除患者雙側(cè)鼻腔分泌物。采用BF-1T60型FOB（Olympus公司，日本）引導(dǎo)，F(xiàn)OB鏡干長(zhǎng)60cm，外徑3.5mm，頂端彎曲部長(zhǎng)2.5cm，俯、仰活動(dòng)角度均為90°。準(zhǔn)備加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，導(dǎo)管內(nèi)徑選擇：男性6.5mm或7.0mm，女性6.0mm或6.5mm），在其內(nèi)外以無(wú)菌石蠟油充分涂敷。將FOB鏡管以無(wú)菌石蠟油充分涂敷后，將氣管導(dǎo)管套入鏡管。所有患者先靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）負(fù)荷量1.0μg/kg（200μg /2ml右美托咪定以48ml生理鹽水稀釋成4.0μg/ml，負(fù)荷量在10～15min注射完畢），再以0.5μg/（kg·h）的速率靜脈輸注。負(fù)荷劑量注射結(jié)束，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）1μg/kg，經(jīng)環(huán)甲膜向氣管內(nèi)注入2%利多卡因1.5ml表面麻醉，選擇較通暢的一側(cè)鼻腔內(nèi)用呋麻滴鼻液收縮黏膜血管，另一側(cè)鼻腔以2L/min的速率通過(guò)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。用2%利多卡因注射液對(duì)鼻腔及咽喉部進(jìn)行表面麻醉。待患者吞咽困難后開始行插管操作。B組將套有氣管導(dǎo)管的FOB鏡體緩慢插入一側(cè)鼻腔，通過(guò)目鏡可清晰看見鼻中隔，軟腭，繼續(xù)進(jìn)入尋找會(huì)厭和聲門，顯露聲門滿意后，將FOB前端插入氣管，進(jìn)鏡直到看見隆突后將FOB前端置于距隆突3～5cm處。固定FOB，將氣管導(dǎo)管輕柔送入氣管至其前端離隆突2～3cm，退出FOB，將導(dǎo)管套囊充氣固定。A組，先將氣管導(dǎo)管以鼻插管的方式進(jìn)入鼻后孔，插入16cm后進(jìn)入咽喉部，吸引干凈分泌物和殘余藥液，將氣管導(dǎo)管套囊充氣10～15ml使導(dǎo)管前端翹起，再將FOB鏡體置入氣管導(dǎo)管，過(guò)導(dǎo)管前端就可清晰看見會(huì)厭和聲門，將FOB前端對(duì)準(zhǔn)聲門裂中央緩慢置入氣管內(nèi)直至看見隆突后將FOB前端置于距隆突3～5cm處。固定FOB，此時(shí)抽掉氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管順鏡輕柔送入氣管。所有患者在氣管導(dǎo)管插入氣管后，連接麻醉呼吸機(jī)，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱及觀察呼吸末二氧化碳波形來(lái)確定氣管導(dǎo)管位置是否準(zhǔn)確，然后常規(guī)誘導(dǎo)。

1.3 觀察項(xiàng)目 由一位不知情的人員記錄以下數(shù)據(jù)：（1）麻醉誘導(dǎo)開始至氣管插管后＜3min MAP和HR的最大值，計(jì)算MAP和HR的變化率，計(jì)算公式為［最大值-基礎(chǔ)值（入手術(shù)室后穩(wěn)定5min時(shí)測(cè)定的MAP或HR）］÷基礎(chǔ)值×100%，記錄MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%等的發(fā)生情況。當(dāng)HR＜50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5mg。（2）兩組氣管插管時(shí)間（表面麻醉完成后，氣管導(dǎo)管或FOB開始插入鼻孔至呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的時(shí)間）。（3）一次插管成功例數(shù)及需＞2次調(diào)整次數(shù)。（4）患者對(duì)氣管插管過(guò)程的滿意度評(píng)分（滿意為3分，一般滿意為2分，不滿意為1分）。（5）鼻腔和口咽出血、咽痛及聲音嘶啞等氣管插管有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、身高、體重、ASA分級(jí)、改良Mallampati分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者氣管插管時(shí)間、插管成功率和滿意度評(píng)分比較 與B組比較，A組氣管插管時(shí)間明顯縮短，一次氣管插管成功率升高，術(shù)后滿意度評(píng)分升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有一次插管失敗的病例經(jīng)二次插管成功，兩組氣管插管成功率均為100%。見表2。

表2 兩組患者氣管插管時(shí)間、氣管插管成功率和滿意度評(píng)分比較（x±s）

2.3 兩組患者插管過(guò)程MAP、HR變化率及其他不良反應(yīng)比較 兩組40%～50%患者出現(xiàn)MAP變化率＞30%和HR變化率＞30%，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。A組發(fā)生鼻出血2例，B組發(fā)生咽喉部黏膜出血3例，均經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，均無(wú)其它不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 兩組患者M(jìn)AP和HR變化率的比較［n（%）］

3 討論

根據(jù)困難氣道管理專家共識(shí)［6］，對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)的困難氣道，采用清醒插管，保留自主呼吸是一種明智的選擇。處理困難氣道的方法有多種，但FOB在氣管內(nèi)插管已經(jīng)成為無(wú)創(chuàng)可視氣管內(nèi)插管技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。應(yīng)用FOB進(jìn)行氣管內(nèi)插管最大問(wèn)題是難以找到聲門，操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一次性插管成功率相對(duì)較低。究其原因：常規(guī)FOB引導(dǎo)插管法，目鏡在通過(guò)鼻前庭，下鼻道至鼻后孔過(guò)程中，目鏡頭會(huì)因與黏膜組織接觸而致模糊，或因操作者對(duì)鼻腔解剖不夠熟悉，對(duì)目鏡進(jìn)入到哪一位置不清楚，因而可能出現(xiàn)操作時(shí)間較長(zhǎng)。此外，由于鏡管柔軟，不易操控，需反復(fù)調(diào)整，以至于在操作過(guò)程中需不斷追加鎮(zhèn)靜藥物來(lái)完成氣管插管。FOB氣管內(nèi)插管成功的關(guān)鍵是“空間”，如能提供FOB專用通路，或能夠打開口咽部空間，使FOB能看到更多的口腔咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，將有助于提高FOB氣管內(nèi)插管的成功率。

本資料觀察組氣管導(dǎo)管套囊充氣輔助FOB，導(dǎo)管插入鼻前孔，經(jīng)10～14cm的鼻道由鼻后孔穿出進(jìn)入咽腔，再進(jìn)一步到達(dá)喉腔，使FOB避開鼻黏膜組織和鼻腔解剖。有研究［7-8］表明，盲插時(shí)給套囊充氣有助于提高經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管的成功率。Baddoo等［9］通過(guò)攝像證實(shí)，套囊充氣后，導(dǎo)管前端位置更易對(duì)準(zhǔn)和接近聲門。在氣管導(dǎo)管前端至咽喉部時(shí)，即導(dǎo)管經(jīng)鼻前孔插入16cm左右，套囊充氣10～15ml，充氣的套囊使氣管導(dǎo)管尖端上翹，離開咽后壁；兩側(cè)壁對(duì)套囊形成支撐，使氣管導(dǎo)管易位于正中，易使導(dǎo)管前端指向聲門，此時(shí)再將FOB通過(guò)氣管導(dǎo)管后，易看見會(huì)厭及聲門裂，只要適當(dāng)調(diào)整目鏡角度，可以明顯提高一次性插管成功率。本資料觀察組一次性插管成功率為95%，僅1例因表面麻醉不充分，F(xiàn)OB置入聲門后發(fā)生嗆咳而至FOB前端滑出聲門，一次性插管成功率明顯高于對(duì)照組（60%），同時(shí)由于避免FOB的反復(fù)調(diào)整，因而插管時(shí)間也明顯縮短。

既往常在單純表面麻醉下清醒氣管插管，但氣管插管誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦出血［10］。右美托咪啶通過(guò)作用α2腎上腺素能受體抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，可有效抑制清醒氣管插管誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，從而維持呼吸、循環(huán)功能的穩(wěn)定，還可通過(guò)其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗涎作用，提供良好的氣管插管條件。舒芬太尼是芬太尼的N-4 衍生物，是目前“芬太尼家族”中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜作用明顯以及呼吸抑制作用弱等特點(diǎn)。本資料結(jié)果顯示，雖然兩組均出現(xiàn)MAP和HR的波動(dòng)變化，但仍維持在正常狀態(tài)，表明右美托咪定和舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜聯(lián)合表面麻醉能有效抑制氣管插管所致的不良刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣管導(dǎo)管套囊充氣輔助FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管法較傳統(tǒng)FOB引導(dǎo)插管法有以下的優(yōu)勢(shì)：（1）避開鼻前庭至鼻后孔的解剖，減少纖維支氣管鏡模糊的幾率。（2）充氣的氣管導(dǎo)管套囊使導(dǎo)管位置居中，并使導(dǎo)管前端上翹，更接近聲門，為FOB提供足夠的“空間”。（3）因操作過(guò)程相對(duì)平順，減少血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的波動(dòng)和插管相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的總體滿意度。（4）因減少FOB尋找聲門的難度，使FOB插管技術(shù)相對(duì)容易掌握，插管時(shí)間縮短，鎮(zhèn)靜藥使用減少，降低呼吸抑制的發(fā)生率。但麻醉操作中需要注意：必須對(duì)患者實(shí)施適度的清醒鎮(zhèn)靜，同時(shí)要有充分完善的表面麻醉。麻醉前需常規(guī)使用抗膽堿藥減少患者口腔分泌物以便于FOB插管的操作。

綜上所述，F(xiàn)OB引導(dǎo)下清醒鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管套囊充氣法比傳統(tǒng)插管法，插管時(shí)間更短，一次性插管成功率更高，患者滿意度高，是臨床上值得推廣的FOB插管方法。

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Objective To observe the efficacy of fiberoptic bronchoscope（FOB）-guided nasal intubation with cuff inflation，and compare itwith the traditional FOB intubation method. Methods 40 ASA Ⅰor Ⅲ aged 21-73 yr patients with difficult airway undergoing awake nasal intubation assisted by FOB were randomly divided into 2 groups（20 cases in each group）：the observation group（group A）and control group（group B）. In group A：Through the nasal cavity，insert the endtracheal tube to the throat，and fill up the gas capsule to raise the front of tube，the glottis can be seen when the FOB pass through the trachea，and suck out the gas in the capsule，then insert the catheter to the trachea along the FOB. In group B：Put the FOB into the endotracheal tube，then passing the throat insert them together to the glottis. Put the front end of the FOB into trachea，then insert the catheter to the trachea along the FOB.The intubation time，rate of the first successful intubation，Patients satisfaction scores，intubation in patients with cardiovascular response and adverse reactions occur were recored. Results The intubation time was significantly shorter and the rate of successful intubation at first attempt was higher in group A than in group B（P＜0.05）.Patients satisfaction scores were significantly higher in group A than in group B（P＜0.05）.Two groups of patients in the process of intubation hemodynamic changes comparing with no statistical significance. No difference between the incidences of adverse reactions. Conclusion Comparing with the traditional FOB intubation method，F(xiàn)OB-guided nasal intubation with cuff inflation can shorten the intubation time，improve the success rate of first attempt and patient satisfaction scores. This method is worthy of clinical promotion.

Fiberoptic bronchoscope Intubation Intratracheal Cuff inflation

321017浙江省金華市文榮醫(yī)院

*通信作者