徐 怡

（江蘇省常熟市第五人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是老年骨科患者的常用的手術(shù)方式之一。老年患者常合并糖尿病、高血壓等疾病，加上本身的生理特點給手術(shù)麻醉增加了風(fēng)險，從而提高了更高的要求[1]。麻醉方法的選擇顯得尤為重要，兩種不同的麻醉方式和（或）藥物聯(lián)合應(yīng)用也具有明顯的優(yōu)勢[2-3]。我院對擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年骨科手術(shù)患者施行神經(jīng)阻滯（腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯）聯(lián)合喉罩全麻的麻醉方式，觀察和分析其優(yōu)勢，探討該聯(lián)合麻醉方式的可操作性及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析常熟市第五人民醫(yī)院的20例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男12例，女8例；年齡60～81歲，平均年齡（65.5±5.3）歲；體重50～81 kg，平均體重為（52.5±5.5）kg；病程2～12個月，平均病程為（4.5±2.5）個月。所有老年患者均符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的適應(yīng)癥。

1.2 方法

2.2.1 麻醉操作前處理

術(shù)前進行訪視，詳細了解病情，針對有合并癥的患者進行必要的檢查和治療，糾正到無麻醉和手術(shù)的絕對禁忌癥的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前半小時常規(guī)肌注阿托品0.5 mg（有禁忌癥的除外）。入室后，選擇健側(cè)外周靜脈建立輸液通道以乳酸林格氏液維持，監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心電圖及呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。

1.2.2 麻醉方法

1.2.2.1 患者取健側(cè)臥位，雙手緊抱雙膝，盡量使髖部屈曲，根據(jù)解剖標(biāo)志找到兩側(cè)髂后上棘和髂嵴上緣，沿上下棘突畫正中線，沿兩側(cè)髂嵴上緣頂點畫嵴間線，沿兩側(cè)髂后上棘畫髂后上棘連線。經(jīng)患側(cè)髂后上棘作正中線的平行線與嵴間線的交點即為腰叢神經(jīng)阻滯的穿刺點；患側(cè)髂后上棘連線距離正中線3厘米處為骶叢神經(jīng)阻滯的穿刺點（如圖一所示）。

1.2.2.2 腰叢神經(jīng)阻滯操作方法[4]：常規(guī)消毒鋪巾，選擇腰叢神經(jīng)阻滯的穿刺點局部皮下麻醉后，用10厘米的專用穿刺針垂直進針，連接神經(jīng)刺激器（如圖2所示）的負極，正極與一次性心電圖電極片相連，粘貼患者健側(cè)小腿，設(shè)定初始脈沖頻率2 Hz，調(diào)節(jié)電流強度為1.5 mA，穿刺針遇至橫突后，稍向后退，偏向頭側(cè)或足側(cè)少許進針，出現(xiàn)股四頭肌收縮，電流強度調(diào)節(jié)為0.4～0.5 mA時仍然能完全引起股四頭肌收縮以及膝蓋抖動，證明腰叢神經(jīng)阻滯操作成功?；爻槲匆娧?，再緩慢注入0.5%羅哌卡因注射液25～35 mL。

圖1 腰從、骶叢定位示意圖

1.2.2.3 骶叢神經(jīng)阻滯操作方法：常規(guī)消毒鋪巾，選擇骶叢神經(jīng)阻滯的穿刺點局部皮下麻醉后，用專用穿刺針垂直進針，連接神經(jīng)刺激器，連接方法同上，穿刺針遇至骨質(zhì)后，稍向外退，偏向足側(cè)少許進針，出現(xiàn)闊筋膜張肌收縮，電流強度調(diào)節(jié)為0.5～1.0 mA時仍然能引起該肌規(guī)則穩(wěn)定的收縮，證明骶叢神經(jīng)阻滯操作成功。注入0.5%羅哌卡因注射液15～20 mL。

1.2.2.4 腰-骶叢神經(jīng)阻滯操作成功，測定麻醉平面后，患者取平臥位，進行喉罩全麻的操作，具體操作為[5]：先面罩去氮供氧10 min左右，靜脈序貫緩慢注射咪達唑侖注射液（0.1 mg/kg）、芬太尼注射液（3.0～4.0 ug/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、苯磺酸順阿曲庫銨（0.15 mg/kg）進行麻醉誘導(dǎo)，完全托起下頜，保持呼吸道通暢，5分鐘左右下頜松弛后，把充氣罩的尖端抵住口腔硬腭，順著硬腭、軟腭的生理彎曲曲線置入喉罩（男性5號，女性4號），當(dāng)感到阻力即表明置入到位，用20 mL的注射器快速向套囊內(nèi)充氣5～15 mL[6]（按照每5 mL遞增），直到喉罩氣囊充盈能完全封閉，不再出現(xiàn)漏氣，根據(jù)患者胸廓起伏情況、聽診兩肺呼吸音是否清晰且均勻?qū)ΨQ，結(jié)合呼吸末二氧化碳波形綜合分析喉罩是否置入，確認其成功后方可進行機械通氣。術(shù)中持續(xù)微泵泵入丙泊酚和苯磺酸順阿曲庫銨靜脈麻醉維持，間斷使用芬太尼，并結(jié)合呼吸末二氧化碳等數(shù)據(jù)，調(diào)整麻醉藥物的使用次數(shù)和劑量，適時調(diào)節(jié)麻醉呼吸機的相應(yīng)參數(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床麻醉效果。臨床麻醉效果主要從術(shù)者評估肌松情況、術(shù)后疼痛情況、蘇醒時患者難受程度、拔管時患者的血液動力學(xué)改變等方面進行評估。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)者評估肌松情況均滿意；蘇醒時患者難受程度均表示無太大不適；拔管時患者的血液動力學(xué)改變均無顯著改變；術(shù)后疼痛情況有1例患者口服止痛藥緩解，其余的均表示基本滿意。

3 討 論

接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者年齡偏大，往往伴有不同程度的心肺腦合并癥，手術(shù)和麻醉風(fēng)險較大，術(shù)中出血較多，加之骨黏合劑的應(yīng)用，容易引起嚴重的血液動力學(xué)變化。因此，臨床上多選用全身麻醉。

常用的全麻技術(shù)按是否插管分為非插管全麻和插管全麻，插管又分為氣管插管和喉罩置入[7]。傳統(tǒng)的氣管插管全麻通過鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+靜脈全麻藥+肌肉松弛藥的聯(lián)合用藥完成靜脈麻醉誘導(dǎo)，同時抑制患者大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，從而有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。氣管插管時和拔管過程中較易引起煩躁不安、心血管反應(yīng)等不適。

喉罩置入技術(shù)作為最近發(fā)展并普及的技術(shù)，不僅是手術(shù)中維持氣道內(nèi)通氣的新型方式，而且在困難氣道和危重搶救患者中也推廣使用。喉罩置入技術(shù)不需要使用喉鏡、插入技術(shù)簡單易學(xué)、避免誤插入食管、插入和患者蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉需求、減少咳嗽和咽部疼痛等優(yōu)點。文獻已經(jīng)證明：老年患者頸椎不同程度的退變、牙齒松動或者易損，常規(guī)氣管插管置入喉鏡困難，易出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥，而具有較輕的刺激性等優(yōu)點的喉罩置入技術(shù)，在掌握好其適應(yīng)癥基礎(chǔ)上的氣管插管的替代技術(shù)[7]。

神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)是將長效的局部麻醉藥注射于神經(jīng)干、叢等處，引起所支配區(qū)域出現(xiàn)符合手術(shù)要求的麻醉平面的麻醉手段。利用體表特殊的解剖標(biāo)志，憑借神經(jīng)刺激器的神經(jīng)定位特點，將長效的羅哌卡因準(zhǔn)確注射于神經(jīng)周圍，聯(lián)合應(yīng)用喉罩置入全麻，減少了全身麻醉藥的用量、減輕術(shù)后刀口疼痛和諸多不適，從而為患者（尤其是高危老年患者）提供優(yōu)質(zhì)、滿意、有效的麻醉效果[8-9]。

本研究中我們先進行腰叢和骶叢阻滯麻醉，與喉罩置入全麻聯(lián)用，從術(shù)者評估肌松情況、術(shù)后疼痛情況、蘇醒時患者難受程度、拔管時患者的血液動力學(xué)改變等方面進行評估臨床麻醉效果，結(jié)果顯示：所有患者術(shù)者評估肌松情況均滿意；蘇醒時患者難受程度均表示無太大不適；拔管時患者的血液動力學(xué)改變均無顯著改變；術(shù)后疼痛情況有1例患者口服止痛藥緩解，其余的均表示基本滿意。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)阻滯（腰-骶叢神經(jīng)阻滯）聯(lián)合喉罩全麻，能夠互相取長補短，值得推廣應(yīng)用。

圖2 神經(jīng)刺激器

[1]魯曉紅,李 瑞,陳芳屈,等.不同通氣導(dǎo)管在老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(63):37,36.

[2]鄭蘭蘭,王 仿,吳獻偉,等.喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(2):214-215.

[3]阮 俠,徐仲煌.髖關(guān)節(jié)手術(shù)新型麻醉方式:腰叢、坐骨神經(jīng)及椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,2(4):326-330.

[4]曹雪芹,梅 偉,陳明兵,等.老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯麻醉方法[J].骨科,2016,7(6):425-428.

[5]沈艷喜,黃樂林.下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在高危老年患者全髖置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(9):749-751.

[6]郎 宇,王天龍,姚東旭,等.喉罩套囊合理充氣容量的探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(5):409-411.

[7]蔡文君.喉罩在急救中的應(yīng)用進展[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報,2016,15(6):150-151.

[8]梁純波.全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(19):2976-2977.

[9]焦富榮,王宏偉.神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2016,4(30):181,183.