嚴(yán)妮

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院，湖北武漢430205）

我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的反思
——基于城鎮(zhèn)化與分級診療的背景

嚴(yán)妮

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院，湖北武漢430205）

城鎮(zhèn)化發(fā)展和分級診療模式建設(shè)的背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中發(fā)揮了重要作用。與醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在就醫(yī)方便性、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)功能和發(fā)展?jié)摿Φ确矫嬗忻黠@優(yōu)勢，但是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也存在各種問題，包括功能定位不準(zhǔn)確、衛(wèi)生資源的配置不合理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給主體角色混淆、組織管理不到位等。為了更好地適應(yīng)城鎮(zhèn)化的發(fā)展和實(shí)現(xiàn)分級診療，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要明確其功能定位、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、發(fā)揮多方力量參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、規(guī)范服務(wù)管理，著力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。

城鎮(zhèn)化；分級診療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

伴隨著城鎮(zhèn)化加速發(fā)展，我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題引起了廣泛關(guān)注，在解決城鎮(zhèn)人口不斷擴(kuò)張的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求問題方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮著不可替代的作用。與此同時(shí)，2015年9月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，要逐步建立和形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”。從分級診療的模式和現(xiàn)有的實(shí)踐看，分級診療服務(wù)體系的形成離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。自1999年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》發(fā)布以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過了十多年的發(fā)展，在機(jī)構(gòu)建設(shè)、衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)供給等方面也有很大提升。但是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在適應(yīng)分級診療模式建設(shè)和滿足城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療服務(wù)需求方面仍有廣闊的發(fā)展空間。

一、背景：城鎮(zhèn)化進(jìn)程下城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求增加

改革開放30多年來，我國的城鎮(zhèn)化發(fā)展迅速，伴隨城鎮(zhèn)化而來的是我國城鎮(zhèn)居民數(shù)量和預(yù)期壽命的增長，人口老齡化加快，健康風(fēng)險(xiǎn)加大，醫(yī)療服務(wù)需求隨之增加。

第一，城鎮(zhèn)居民數(shù)量和預(yù)期壽命增加。學(xué)術(shù)界將城鎮(zhèn)化率作為城鎮(zhèn)化水平的指標(biāo)，即城市人口占總?cè)丝诘谋戎?。?jù)統(tǒng)計(jì)，我國城鎮(zhèn)居民占比從1978年的17.9%開始增長，到2011年首次突破50%，2014年底城鎮(zhèn)居民數(shù)量為7.49億。①同時(shí)，2010年第六次全國人普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口平均預(yù)期壽命達(dá)到74.8歲，比同期世界人口的平均預(yù)期壽命高5歲。城市居民數(shù)量和預(yù)期壽命的增長意味著城鎮(zhèn)人口基數(shù)增加，也意味著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)需求的增加，具體來看，如表1所示，醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)的診療人次在近五年都呈遞增趨勢，其中基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次最多，如果加上一些有診療需求但未就診的人口，那么醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于統(tǒng)計(jì)數(shù)量。

第二，城市人口老齡化加速。人口老齡化的發(fā)展伴隨著城鎮(zhèn)化的深入而加速，2006—2013年間城鎮(zhèn)人口和老齡人口都在迅速增長。根據(jù)2010年第全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國城市60歲及以上人口為4630.44萬人，占城市總?cè)丝诒戎貫?1.48%，超過了國際老齡化的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，我國人口出生率在90年代迅速下降，2000年以來人口出生率和死亡率都比較低，老齡人口撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重。按照健康狀況，60歲以上的城市人口中不健康但生活能自理和生活不能自理的人口占城市老年人口的10.64%。②在各個(gè)年齡段中，老年人是慢性病多發(fā)群體，65歲及以上人口慢性病患病率最高、增長最快，其次是55～64歲人口，慢性病患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇是以日常護(hù)理和醫(yī)療照顧為主，就診地的選擇注重就近方便。[1]城鎮(zhèn)化、人口老齡化和老年人口的健康狀況共同作用使城市人口的醫(yī)療服務(wù)需求大大增加。

第三，人口健康風(fēng)險(xiǎn)增加。總體來說，我國的城鎮(zhèn)化發(fā)展不夠徹底，帶來了就業(yè)、住房、養(yǎng)老、醫(yī)療等多方面的風(fēng)險(xiǎn)，其中，城鎮(zhèn)人口的健康風(fēng)險(xiǎn)問題突出。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（見表2），1993、1998、2003、2008年我國城市人口兩周患病率總體上呈先減后增的“U”，但55—64歲和65及以上兩個(gè)年齡段的人口兩周患病率明顯高于其他年齡段，增長趨勢明顯。同時(shí)，伴隨城鎮(zhèn)化而來的是“城市病”的嚴(yán)重化，城市人口膨脹、交通擁擠、資源短缺、環(huán)境惡化等，由此引起人們患病和受損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。2014年城市居民主要疾病死亡率排前五名的是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和損傷與中毒外部原因，①這些疾病的產(chǎn)生與惡化和城市病不無關(guān)系。城市交通和工業(yè)事故也逐年增加，大量的人口因事故帶來重大傷害或殘疾；工業(yè)發(fā)展中的粉塵類、化學(xué)物質(zhì)類、物理因素類等職業(yè)病人群增長顯著,環(huán)境污染所致的疑難雜癥日趨嚴(yán)重,突發(fā)性傳染病時(shí)有發(fā)生,這些問題無疑使本來捉襟見肘的衛(wèi)生資源雪上加霜。[2]

二、優(yōu)勢：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增長帶動了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，國家在對城市公立醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)改革的同時(shí)，開始注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以全科醫(yī)生為骨干，以居民健康為服務(wù)內(nèi)容，以婦女、兒童、老年人、慢性病人和殘疾人等為重點(diǎn)對象，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，集“預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位一體的衛(wèi)生服務(wù)。[3]與醫(yī)院相比，除了國家政策的積極引導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還有多個(gè)方面的優(yōu)勢。

第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)為依托，根據(jù)人們的聚居狀況就近而建，方便人們就近就醫(yī)。根據(jù)調(diào)查（見表3），城市居民就診單位的原因中“距離近”是首選，而且1998、2003和2008年在城市住戶與最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離中，不足1公里的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別占77.5%、81.8%和83.5%，其中以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站為主。相對于醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的輻射距離更近，人們就醫(yī)更加方便。

第二，根據(jù)就診單位的選擇，定點(diǎn)醫(yī)院與價(jià)格合理是人們選擇的另外兩個(gè)重要原因。1999年衛(wèi)生部等多個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，提出把符合要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，把符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。以武漢市為例，截至2012年10月武漢市有473家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、門診部、衛(wèi)生所和部分專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共有142家，占總數(shù)的30%，③從數(shù)量上說，定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予了很大的支持。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例高于二、三級醫(yī)院，而且起付線更低，同一種診療過程，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自付費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于醫(yī)院。而且，如表4所示，在醫(yī)療費(fèi)用方面，由于服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容等方面的差別，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)相差較大。

第三，從服務(wù)功能看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是集預(yù)防與診療為一體的單位，能更好地為社區(qū)居民服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生服務(wù)的基層單位，服務(wù)的可及性更好，社區(qū)工作人員能方便地展開健康教育和疾病預(yù)防工作。而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療的主要內(nèi)容是常見病、多發(fā)病和慢性病，是城鎮(zhèn)化發(fā)展中健康風(fēng)險(xiǎn)的重要方面，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和功能看，常見病和多發(fā)病在其診療的能力范圍內(nèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施配置和人員配置能夠滿足社區(qū)居民的基本需求；慢性病的診療更是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢所在，老年人群是慢性病的多發(fā)人群，社區(qū)內(nèi)就診能更好地適應(yīng)老年人口的生理需求。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是提供家庭衛(wèi)生服務(wù)的主要單位，2014年各地區(qū)家庭衛(wèi)生服務(wù)總次數(shù)為2421.58萬人次，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為1482.87萬人次，占61.24%，而醫(yī)院僅占20.47%。①

第四，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?jié)摿Σ粩嗵嵘?。城?zhèn)化加速對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展有更高的要求，既包括軟硬件設(shè)施的改善，也包括服務(wù)能力的提升。在軟硬件設(shè)施方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過十多年的發(fā)展有很大的改善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量幾年內(nèi)快速增加，平均每個(gè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的面積也超過了基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位快速增長，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重逐年增加；軟硬件設(shè)施的改善吸引了更多優(yōu)秀人才，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量增長迅速，增強(qiáng)了服務(wù)能力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療人次也明顯增加。同時(shí)，相對其他醫(yī)院而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)親近于社區(qū)居民，便于建立居民的健康檔案，進(jìn)行健康管理。

三、問題：分級診療制度下城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足

按照分級診療的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的責(zé)任包括首診與轉(zhuǎn)診、承接下轉(zhuǎn)患者和常見病與慢性病的接診等，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有承擔(dān)這些責(zé)任的優(yōu)勢，但城鎮(zhèn)化發(fā)展帶來的壓力也顯而易見，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不足而不能滿足需求的矛盾是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，也是阻礙分級診療格局形成的重要因素。

（一）功能定位不準(zhǔn)確

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，功能定位不準(zhǔn)會影響機(jī)構(gòu)和設(shè)施配置、人員招募等一系列計(jì)劃。從內(nèi)容看，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極發(fā)展門診和住院等醫(yī)療服務(wù)，試圖擴(kuò)大規(guī)模、增加大型設(shè)備、增強(qiáng)機(jī)構(gòu)配置，向二三級醫(yī)院的目標(biāo)發(fā)展，而在公共衛(wèi)生服務(wù)方面重視不夠。“重醫(yī)輕防”的做法背離了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以防為主、防治結(jié)合”的功能。從公共產(chǎn)品的角度而言，同一個(gè)機(jī)構(gòu)中提供兩種不同屬性的產(chǎn)品——免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)和有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，在一個(gè)需要核算成本的機(jī)構(gòu)當(dāng)中，在經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向下，“有償服務(wù)”擠壓“無償服務(wù)”，預(yù)防保健工作受到影響和削弱。[4]從服務(wù)對象看，我國的醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)“碎片化”特征，農(nóng)民、農(nóng)民工、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民等有不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，也因此有不同的就診和報(bào)銷方式。一些居住在城市社區(qū)的農(nóng)村人口生病時(shí)擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過高無法報(bào)銷，存在“有病就忍、有病就拖”的現(xiàn)象，受戶籍和保險(xiǎn)制度的影響，他們常常被排斥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之外，醫(yī)療服務(wù)需求得不到保障。從服務(wù)的形式看，社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)除了門診和住院外還有上門服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是提供上門服務(wù)的最好載體，但目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加床位、提高住院人次的做法弱化了家庭衛(wèi)生服務(wù)的功能。

（二）衛(wèi)生資源配置不合理

從機(jī)構(gòu)設(shè)置、床位、儀器和房屋建筑等方面來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏與浪費(fèi)并存。一方面，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)的社區(qū)建設(shè)本身資源缺乏，社區(qū)管理制度不健全，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本設(shè)施不完備，硬件設(shè)備達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，房屋、設(shè)備簡陋陳舊，不能滿足社會成員的需求；另一方面，經(jīng)濟(jì)狀況較好的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則盲目擴(kuò)大規(guī)模、增加重大儀器設(shè)備，大大提高了成本，形成資源浪費(fèi)。從衛(wèi)生費(fèi)用來說，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均90多元的門診醫(yī)藥費(fèi)和人均2600多元的住院醫(yī)藥費(fèi)是一筆不小的數(shù)目，且醫(yī)療費(fèi)用還在逐年上漲，尤其是社區(qū)中的老年人、殘疾人和慢性病人的身體狀況特殊，需要長期吃藥、經(jīng)常入院和持續(xù)的康復(fù)服務(wù)，他們難以承擔(dān)高昂的費(fèi)用。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥品費(fèi)用占門診和住院費(fèi)用的比例仍然很高，居高不下的藥費(fèi)也是“看病貴”的重要原因。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入中，地方財(cái)政和主管部門的投入不足。在社區(qū)衛(wèi)生人員方面，需求量較大的全科醫(yī)生仍然不足，年齡較長、經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷較深的衛(wèi)生技術(shù)人員相對缺乏，學(xué)歷層次較低，初級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員較多。2007年衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn)大綱的通知》對社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn)內(nèi)容、方法、考核方式等有明確要求，但能將崗位培訓(xùn)落到實(shí)處的并不多。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給主體角色混淆

按照政策文件規(guī)定，加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要將政府調(diào)控和市場配置相結(jié)合，發(fā)揮社會力量的作用，但是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在政府與市場角色分工不明、服務(wù)的生產(chǎn)和提供混淆的問題。政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家理查德·羅斯格雷夫和文森特·奧斯特羅姆對公共服務(wù)的生產(chǎn)與提供進(jìn)行了區(qū)分，生產(chǎn)是指將各種有形和無形的資源轉(zhuǎn)化為物品和服務(wù)的技術(shù)過程，是一種具體的產(chǎn)出行為，如制造一個(gè)產(chǎn)品或給予一項(xiàng)服務(wù)；提供是一系列相關(guān)的宏觀決策行為，包括是否提供、如何提供、由誰提供、提供的數(shù)量和質(zhì)量、管制方式等規(guī)定，根據(jù)公共管理運(yùn)動關(guān)于政府職能的理論，公共服務(wù)的生產(chǎn)可以從政府職能中分離出來，交由其他社會組織和私人部門。[5]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)公共服務(wù)的組成部分，同樣應(yīng)該區(qū)分生產(chǎn)與提供，根據(jù)服務(wù)的公共性程度不同，服務(wù)的提供者可以是政府、市場和非政府組織，服務(wù)的生產(chǎn)者也可以是政府、私人或非營利組織。但是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然是以政府為主導(dǎo)，政府辦機(jī)構(gòu)占據(jù)大部分并呈增長趨勢，政府既作為提供者的角色安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制度、評估和監(jiān)督，又作為生產(chǎn)者的角色規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模、形式、服務(wù)的價(jià)格和人員配置等。服務(wù)供給主體角色的混淆會造成政府壟斷服務(wù)、缺乏適當(dāng)?shù)母偁帯⒎?wù)的效率和質(zhì)量低下、政府負(fù)擔(dān)過重、市場和社會力量被弱化等問題。

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理不到位

第一，政府和市民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識不足。政府對發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性、緊迫性認(rèn)識不足，表現(xiàn)在投入少、政策導(dǎo)向作用不明顯，這會導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生工作缺乏統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)和科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃；市民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識不足將會降低機(jī)構(gòu)的利用率。第二，社區(qū)居民的健康檔案和病案建立不完善。健康檔案和病案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“指南針”，既有助于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員掌握臨床診斷、治療及治愈狀況等數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確掌握轄區(qū)居民的健康狀況，又有助于通過對健康檔案中各種醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[6]目前，部分社區(qū)已經(jīng)建立起健康檔案，但在大多數(shù)社區(qū)中此項(xiàng)工作還未開展。第三，機(jī)構(gòu)間缺乏有效的銜接。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診主要有兩種方式：一是定向轉(zhuǎn)診，即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與某大醫(yī)院建立固定聯(lián)系，遇到大病患者及時(shí)向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，待病情好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療；二是不定向轉(zhuǎn)診，即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者患病的具體情況向不同的大醫(yī)院轉(zhuǎn)診。[7]但是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者轉(zhuǎn)出去容易轉(zhuǎn)回來難。第四，監(jiān)督評估體系不健全。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)缺乏有效的獎懲措施，對市民的需求和滿意度缺乏了解，上級部門不能對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供積極的指導(dǎo)，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決服務(wù)中出現(xiàn)的問題。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏必要的評估，如機(jī)構(gòu)的規(guī)模、人員的分配、服務(wù)的效果、工作的績效等，如果沒有科學(xué)的評估體系就難以促使社區(qū)衛(wèi)生工作取得更大的進(jìn)步。

四、措施：提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

綜上所述，城鎮(zhèn)化背景下要實(shí)現(xiàn)分級診療和滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還需要從多個(gè)方面提升服務(wù)能力。

（一）明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好疾病預(yù)防工作，及時(shí)控制傳染性、突發(fā)性疾病，加大預(yù)防保健宣傳力度，為兒童提供保健服務(wù)、為婦女傳授衛(wèi)生計(jì)生知識、為老年人提供護(hù)理服務(wù)、為殘疾人提供康復(fù)訓(xùn)練，為工作環(huán)境惡劣和風(fēng)險(xiǎn)較大的成員提供預(yù)防知識和措施，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)更好地在社區(qū)內(nèi)完成。在基本醫(yī)療方面，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該以社區(qū)居民基本需求為出發(fā)點(diǎn)，提供便捷、低價(jià)、有效、及時(shí)的服務(wù)，增加全科醫(yī)生的比重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，無論是城市戶口還是農(nóng)村戶口都有平等地接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，因此需要打破戶籍限制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化，使社區(qū)內(nèi)的居民都能在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。只有明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身的定位，才能使社會成員明確社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心能夠給予的服務(wù)，也才能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社會認(rèn)同感。

（二）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)

首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該納入社區(qū)建設(shè)的整體規(guī)劃之中，社區(qū)建設(shè)是一項(xiàng)涉及經(jīng)濟(jì)、政治、文化、衛(wèi)生、教育、環(huán)境、治安等方面的綜合性工程，在社區(qū)建設(shè)中需要協(xié)調(diào)好各部門的工作，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境，促進(jìn)社區(qū)成員的共同參與。其次，社區(qū)衛(wèi)生資源的配置需要綜合考慮社區(qū)需求和社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，機(jī)構(gòu)的設(shè)置符合基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，硬件設(shè)施的配置要適中，限制盲目擴(kuò)大規(guī)模和增加設(shè)備的做法。衛(wèi)生人員的性別、年齡和學(xué)歷水平搭配得當(dāng)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的配置與其功能定位相一致。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生工作人員的知識結(jié)構(gòu)多元化，合理配置公共衛(wèi)生服務(wù)人員，根據(jù)服務(wù)的實(shí)際需求可以適度配置社會工作專業(yè)人員，為個(gè)人、家庭和弱勢群體提供心理上的支持。最后，控制社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用的增長，尤其是藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例，對療效好、成本低的藥品給予激勵(lì)政策，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍和比例，吸引更多人員在社區(qū)范圍內(nèi)解決常見病、多發(fā)病和慢性病的診治，各級政府和主管部門根據(jù)需求增加投入，保障各項(xiàng)基本服務(wù)的順利開展。

（三）發(fā)揮多方力量參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)主要的社區(qū)公共服務(wù)，公共服務(wù)的提供者即政府、社會或非營利組織，都可能出于成本效益的比較利益而選擇效率較高的服務(wù)生產(chǎn)者，而不必顧慮這個(gè)生產(chǎn)者的產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)是公還是私。在公共服務(wù)提供者的安排下，生產(chǎn)者的生產(chǎn)能力成為首選的要素，而生產(chǎn)者的身份則退居次要地位。生產(chǎn)者不管是私人、政府還是非營利組織，都可以在提供者面前競爭。[8]目前我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)者主要是政府和個(gè)人，慈善組織、社會捐贈等社會力量的參與程度較低，很大程度上是因?yàn)槿狈χ贫戎С趾蜕鐣h(huán)境。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)參與主體多元化是許多國家和地區(qū)的選擇，新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)采取政府引導(dǎo)、多元參與的模式，強(qiáng)調(diào)政府、個(gè)人與社會共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，鼓勵(lì)私人和社會團(tuán)體自愿開辦機(jī)構(gòu)，非營利性、營利性、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多種性質(zhì)機(jī)構(gòu)并存，使不同機(jī)構(gòu)之間形成分工與配合；[9]美國既有國家、地方政府所屬的衛(wèi)生組織，也有私人、慈善機(jī)構(gòu)和社會公共基金組織開辦或支助的機(jī)構(gòu)；加拿大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既有公有的，也有私人投資開辦的診所，同時(shí)也有股份公司、企業(yè)、宗教團(tuán)體和紅十字會等經(jīng)營的非營利性的社區(qū)醫(yī)院；中國的香港社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投資主體包括政府、民間非營利性組織、個(gè)人開業(yè)的診所、營利性的商業(yè)機(jī)構(gòu)等。[10]

（四）規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理

規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理需要做好以下幾項(xiàng)工作：第一，政府在重視社區(qū)衛(wèi)生工作的同時(shí)要做好引導(dǎo)工作，要加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各方面的宣傳力度，讓社會成員更好地了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能和優(yōu)勢。第二，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立社區(qū)成員健康狀況的信息平臺，尤其是健康檔案，了解社區(qū)居民的基本身體狀況、診療記錄、社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生的隱患等，能及時(shí)做好準(zhǔn)備，更好地應(yīng)對和處理突發(fā)情況。第三，做好機(jī)構(gòu)之間的銜接工作，一方面，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要與流行病、傳染病等疾病預(yù)防控制中心做好銜接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)疫情并及時(shí)處理，與婦幼保健機(jī)構(gòu)做好銜接，做好常規(guī)體檢與新生兒保健，其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也能為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供指導(dǎo)；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系，目前我國多個(gè)地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體的試點(diǎn)，將三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來辦醫(yī)，這種模式還在探索之中，但從其優(yōu)點(diǎn)來說可以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展，由于一個(gè)聯(lián)合體內(nèi)不同機(jī)構(gòu)之間是合作互利的關(guān)系，“以醫(yī)幫醫(yī)”避免機(jī)構(gòu)間“爭奪”患者，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入相對容易，而且二、三級醫(yī)院醫(yī)師可以到社區(qū)坐診，使人力資源得到更好利用。第四，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度，優(yōu)化管理模式，健全法律法規(guī)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理層要根據(jù)立法、規(guī)劃對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向做好指導(dǎo)，在管理手段上利用好信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督也必不可少，建立良好的監(jiān)督機(jī)制使上層主管部門、社區(qū)工作人員、社區(qū)居民共同監(jiān)督社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源于《2015年中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

②數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，2010年第六次全國人口普查。

③數(shù)據(jù)來源于武漢市人力資源和社會保障局網(wǎng)站，武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

[1]張?jiān)莆?人口老齡化背景下城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的對策建議[J].理論觀察，2013，（6）：54-55.

[2]劉榮，王秀峰.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展不足的應(yīng)對策略[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)，2007，（5）：91-94.

[3]中國國情網(wǎng).關(guān)于印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》的通知（衛(wèi)基婦發(fā)[1999]第326號）[EB/OL].http:// guoqing.china.com.cn/zwxx/2011-10/25/content_23721673. htm，2011-10-25.

[4]王雪.淺談城市醫(yī)療管理[J].出國與就業(yè)（就業(yè)版）.2012，（2）：94-95.

[5]鄭曉燕.中國公共服務(wù)供給主體多元化發(fā)展研究[M].上海：上海人民大學(xué)出版社，2012.29.

[6]潘炳凱.社區(qū)居民健康檔案的開發(fā)與利用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，（2）：124.

[7]邱偉.加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的幾點(diǎn)思考[J].中國醫(yī)藥指南，2009，（14）：15-17.

[8]金南順.城市公共服務(wù)理論與實(shí)踐[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2009.

[9]劉德吉.國外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式比較及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，（9）：596-599.

[10]侯巖.中國城市社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)研究報(bào)告[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2009.

（責(zé)任編輯：盧君）

Study on the Capabilities of Urban Community Health Service——Based on the Background of Urbanization and Classification Diagnosis and Treatment

YAN Ni
（School of Finance and Public Administration,Hubei University of Economics,Wuhan Hubei 430205,China）

In the progress of urbanization and classified diagnosis and treatment,the community health service institutions play an important role in the supply of medical and health services in urban.Compared with hospitals,community health service institutions have obvious advantages in terms of convenience of medical care,service price,service function and development potential.However,there are various problems in community health service,including the inaccurate functional location, irrational allocation of health resources,the confused roles of community health service,and dislocation of management.In order to better adapt to the development of urbanization and achieve the classified diagnosis and treatment,we should clear the functional orientation of urban community health services,improve the institutions of community health service,play a multiparty participation in community health services and standardize the service management,to improve community health services ability.

urbanization;classified diagnosis and treatment;community health services

F840.684

A

1672－626X（2017）02-0098-06

10.3969/j.issn.1672-626x.2017.02.015

2016-12-29

嚴(yán)妮（1988-），女，湖北宜昌人，湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師，管理學(xué)博士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、醫(yī)療保障研究。