程桂萍，尚中義，侯莉鳳，王晶彥，張 玲

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

重癥腦出血患者立體定向微創(chuàng)治療的臨床護(hù)理觀察

程桂萍，尚中義，侯莉鳳，王晶彥，張 玲

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

目的總結(jié)重癥腦出血患者立體定向微創(chuàng)治療的圍手術(shù)期護(hù)理，通過(guò)周到細(xì)致的護(hù)理提高腦出血立體定向微創(chuàng)治療后患者的生存率、致殘率、生活質(zhì)量。方法對(duì)48例患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理。在病情允許的情況下均在發(fā)病24小時(shí)～72小時(shí)內(nèi)給予立體定向微創(chuàng)治療，對(duì)患者頭部進(jìn)行CT定位掃描[1]，并通過(guò)Leksell-G型立體定向系統(tǒng)計(jì)算出血腫中心的X、Y、Z坐標(biāo)數(shù)值，確定穿刺點(diǎn)。在局麻下顱骨鉆孔，將硬腦膜用單級(jí)電凝燒開(kāi)一小孔，按照定位方向進(jìn)針，將針芯拔出并使用硅膠管將少量血腫吸出，確認(rèn)引流管在血腫腔當(dāng)中后在切口旁將引流管穿出并固定，引流2-4天后拔管。結(jié)果術(shù)后3天復(fù)查CT結(jié)果顯示血腫排出量90%以上38例，60%～90%之間10例。第一周內(nèi)意識(shí)好轉(zhuǎn)為43例（89.6%），無(wú)1例再出血。結(jié)論通過(guò)周密細(xì)致的護(hù)理，大大提高了腦出血患者的生存率；降低了致殘率；提高了患者的生活質(zhì)量，使患者用最短的時(shí)間回歸家庭及社會(huì)。

高血壓腦出血；立體定向；微創(chuàng)手術(shù)護(hù)理

高血壓腦出血是中老年人的多發(fā)病，具有起病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多、且致殘率及病死率逐年增高等臨床特點(diǎn)。近幾年立體定位技術(shù)得到了不斷的完成，技術(shù)日趨成熟，從而為小量腦出血以及中等量腦出血患者的治療提供了新的研究方向和新的治療途徑。微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)十分明顯，但同時(shí)還需要有效的護(hù)理配合。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例患者中，男25例，女23例，年齡35～80歲，平均年齡60.4歲，意識(shí)水平介于清醒至昏迷。急診入院時(shí)經(jīng)CT明確診斷，檢查:腦葉出血16例，基底節(jié)區(qū)腦出血32例。入院時(shí)GCS評(píng)分，6～12分，出血量在20～60 mL。

1.2 治療方法

在病情允許的情況下均在發(fā)病后24小時(shí)～72小時(shí)內(nèi)給予立體定向微創(chuàng)治療，對(duì)患者頭部進(jìn)行CT定位掃描，并通過(guò)Leksell-G型立體定向系統(tǒng)計(jì)算出血腫中心的X、Y、Z坐標(biāo)數(shù)值，確定穿刺點(diǎn)。在局麻下顱骨鉆孔，將硬腦膜用單級(jí)電凝燒開(kāi)一小孔，按照定位方向進(jìn)針，將針芯拔出并使用硅膠管將少量血腫吸出，確認(rèn)引流管在血腫腔當(dāng)中后在切口旁將引流管穿出并固定，引流2～4天后拔管。

1.3 治療結(jié)果

患者均穿刺成功，成功率為100%?；颊咝g(shù)后復(fù)查CT，結(jié)果顯示均達(dá)到術(shù)前所定靶點(diǎn)。手術(shù)3天后復(fù)查CT，檢查結(jié)果顯示血腫排出量90%以上38例，60%～90%之間10例。第一周內(nèi)意識(shí)好轉(zhuǎn)為43例（89.6%），無(wú)1例再出血。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察

對(duì)患者各項(xiàng)生命體征變化、肢體活動(dòng)情況、意識(shí)瞳孔的變化、是否出現(xiàn)噴射性嘔吐，是否存在劇烈頭痛等情況進(jìn)行密切觀察。如有異常反應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。大部分病人發(fā)生腦出血主要由高血壓引起，因此在術(shù)前應(yīng)控制其血壓在160/90 mmHg左右，避免術(shù)中穿刺后繼續(xù)出血。同時(shí)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰并做好吸痰后的口腔護(hù)理。

2.1.2 心理護(hù)理

對(duì)患者表示出關(guān)心、安慰、理解和尊重，為患者及其家屬講解腦出血相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的方法、手術(shù)目的及手術(shù)的必要性，使其能夠做好充分的心理準(zhǔn)備。大部分意識(shí)清醒患者對(duì)手術(shù)都會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，對(duì)突然發(fā)生的肢體癱瘓以及感覺(jué)障礙表現(xiàn)出沮喪、害怕甚至絕望等情緒；部分患者由于存在發(fā)音不清、失語(yǔ)等癥狀，因此內(nèi)心會(huì)感到十分的自卑、苦悶，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的抵觸情緒和厭世心理。護(hù)理人員應(yīng)積極做好心理疏導(dǎo)工作，以治療成功病例消除患者的思想顧慮，清除其心理壓力，以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，使其能夠良好地配合治療。針對(duì)昏迷或者存在意識(shí)障礙的患者，護(hù)理人員應(yīng)首先安慰家屬，確保其情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療。

2.1.3 患者的準(zhǔn)備

術(shù)前掌握腦出血的發(fā)病原因，及時(shí)做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血糖、心電圖、CT、肺部功能等相關(guān)的常規(guī)檢查。剃除患者頭發(fā)，進(jìn)行手術(shù)區(qū)備皮，使用暖肥皂水對(duì)患者頭皮進(jìn)行清洗頭皮，之后使用柔軟的毛巾將水漬擦拭干凈，整個(gè)過(guò)程中做到動(dòng)作輕柔，避免頭皮損傷可能引發(fā)的感染。以上過(guò)程要在10～15分鐘內(nèi)完成。常規(guī)留置尿管，按醫(yī)囑予術(shù)前用藥，對(duì)躁動(dòng)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及使用大小合適的約束帶保護(hù)約束病人健側(cè)肢體。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察生命體征、防止顱內(nèi)再次出血

術(shù)后病人均入住重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)其生命體征，每15 min～30 min對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行一次觀察，隨時(shí)了解患者的意識(shí)狀態(tài)，尤其注重觀察血壓和瞳孔的變化，意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化是判斷病情及預(yù)后的主要指標(biāo)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸慢、脈搏慢、血壓高、雙側(cè)瞳孔不等大等情況時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生了再出血或者顱內(nèi)壓升高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生用藥治療，預(yù)防腦疝的發(fā)生。將血壓控制在160～140/100～90 mmHg左右較為理想。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如有高熱應(yīng)及時(shí)予物理降溫，若物理降溫效果不理想應(yīng)及時(shí)使用降溫毯對(duì)患者的體溫進(jìn)行控制，避免或者防止腦水腫的出現(xiàn)。

3.2 術(shù)后體位

絕對(duì)臥床休息，盡量采取健側(cè)臥位，以保持顱內(nèi)引流管通暢。抬高床頭15度-30度，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫以利靜脈回流。各項(xiàng)治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少不必要的搬動(dòng)，以免加重或誘發(fā)出血。

3.3 加強(qiáng)血腫腔引流管的觀察及局部護(hù)理、防止并發(fā)癥的發(fā)生

術(shù)后將患者的頭偏向健側(cè)，嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，引流液的色和量，記錄24h的出入量，引流管必須低于床頭，首次引流量不大于血腫的30%，避免大量腦脊液經(jīng)引流管外流引起低顱壓性頭痛或急性期再次出血。若發(fā)現(xiàn)引流液的引流量明顯增加，且顏色呈鮮紅色，應(yīng)考慮是否存在新的出血，立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行CT復(fù)查，確保能夠?qū)ΠY處理。置管過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，保證引流管的通暢，避免引流管發(fā)生扭曲、打折、受壓、脫落等情況，針對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)約束。在搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，避免搬運(yùn)過(guò)程中顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大或者造成逆行引流而引發(fā)的腦疝或感染。對(duì)儲(chǔ)液的引流裝置以及傷口敷料進(jìn)行每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，防止感染[2]。

3.4 保持呼吸道通暢

術(shù)后保持呼吸道通暢，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度改變。神志不清者應(yīng)使其頭偏向一側(cè)及時(shí)清理口腔及咽部分泌物；針對(duì)舌后墜的患者，護(hù)理人員應(yīng)給予應(yīng)鼻咽通氣管，如有必要可將患者的氣管切開(kāi)，并做好相關(guān)的護(hù)理工作。協(xié)助患者定時(shí)翻身和叩背，幫助痰液排出，每2小時(shí)翻身1次。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

危重癥腦出血急性期患者要求臥床休息[3]，所以保持病房的安靜，以及光線的柔和，適當(dāng)減少患者陪護(hù)，避免潛在的不良刺激。定時(shí)開(kāi)窗和通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的流通。選擇適合的漱口液給予口腔護(hù)理，以免產(chǎn)生異味影響心情及食欲。留置尿管者每日2次會(huì)陰沖洗，尿管定時(shí)開(kāi)放。較瘦患者常規(guī)使用氣墊床，保持患者皮膚的清潔和干燥，使用溫水對(duì)患者皮膚進(jìn)行擦拭，每日2次，溫水擦浴后強(qiáng)調(diào)肌肉按摩，注意保暖。長(zhǎng)期臥床患者，極易出現(xiàn)便秘。排便過(guò)度用力易誘導(dǎo)再出血的危險(xiǎn)，應(yīng)給予清淡易消化粗纖維飲食，保持大便的通暢。

3.6 盡早康復(fù)鍛煉

大部分患者在術(shù)后會(huì)遺留有不同程度的功能障礙，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬解釋康復(fù)原理及功能鍛煉過(guò)程，盡早協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，特別注意保持癱瘓側(cè)肢體處于功能位[4]。進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)從簡(jiǎn)單字開(kāi)始，結(jié)合手勢(shì)，提高交流能力，各種功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，使患者最大限度地達(dá)到生活自理，回歸社會(huì)。

3.7 心理康復(fù)

術(shù)后患者因?yàn)橐庾R(shí)逐漸清醒，對(duì)自己的不同程度的偏癱，失語(yǔ)等殘疾以及擔(dān)心給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)，會(huì)產(chǎn)生不同程度的內(nèi)疚、自卑心態(tài)或厭世、對(duì)生活產(chǎn)生抵觸心態(tài)，所以護(hù)理工作人員及時(shí)與患者溝通，通過(guò)心理護(hù)理技巧進(jìn)行腦出血相關(guān)疾病的健康宣教[5]，使患者明白積極的治療能夠使自身疾病得到得到很好的恢復(fù)，從而能夠勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立我能行的信心。

4 結(jié) 果

術(shù)后3天復(fù)查CT結(jié)果顯示血腫排出量90%以上38例，60%～90%之間10例。第一周內(nèi)意識(shí)好轉(zhuǎn)為43例（89.6%），48例出血患者全部沒(méi)有再出血。

5 結(jié) 論

通過(guò)立體定向微創(chuàng)手術(shù)后患者，結(jié)合周密細(xì)致的護(hù)理，大大提高了腦出血患者的生存率；降低了致殘率；提高了患者的生活質(zhì)量，使患者用最短的時(shí)間回歸家庭及社會(huì)。

[1] 朱賢立.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:7.

[2] 史鳳梅.腦出血并肺部感染的分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(22):2098-2099.

[3] 馬 婷.腦出血186例護(hù)理體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，11(39):1562.

[4] 趙玉靜.腦出血患者內(nèi)科護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志2010，11(10):2623.

[5] 許家珠，楊中月.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2002，1(1):40.

Severe cerebral hemorrhage patients with stereotactic minimally invasive treatment of clinical nursing observation

CHENG Gui-ping， SHANG Zhong-yi， HOU Lifeng， WANG Jing-yan， ZHANG Ling
(Inner Mongolia Baotou medical schoolfirst affiliated hospital neurosurgery，Inner Mongolia Baotou 014010， China)

ObjectiveTo summarize in severe cerebral hemorrhage patients with stereotactic minimally invasive treatment of perioperative nursing，through thoughtful and meticulous care to improve the survival rates of patients with cerebral hemorrhage after stereotactic minimally invasive treatment，morbidity，quality of life.Methods48 patients with preoperative nursing and postoperative nursing.In the case of illness allows all 24-72 hours after onset of adept stereotactic minimally invasive hematoma puncture drainage，the Leksell - G stereotactic system，installation frame head CT scanning after positioning[1]，through hematoma center for target to calculate the X，Y，Z coordinate values，the puncture point is determined.Skull drilling under local anesthesia，dura mater with singlestage electric coagulation boiling a small hole，the positioning direction into the needle，pull out after needle core by silicone tube pump out a small amount of hematoma，con firmed that the drainage tube in the hematoma cavity，will wear a fixed by incision drainage tube，drainage tube drawing in 2-4 days.ResultsThe CT results showed that three days of postoperative hematoma discharge more than 90% of the 38 cases，10 cases were between 60% ～ 90%.Better awareness in the fi rst week of 43 cases (89.6%)，1 case was not bleeding.ConclusionThrough the thorough careful nursing，greatly improved the survival rates of patients with cerebral hemorrhage; Reduce the morbidity.To improve the quality of life of patients，patients with the shortest possible time to return to family and society

Hypertension cerebral hemorrhage; Stereotactic; Minimally invasive surgery nursing

R651

A

ISSN.2095-8242.2017.060.11711.03

本文編輯：王雨辰