張玉佩 楊芳 張立國(guó) 丁國(guó)鋒

以皮膚結(jié)核首診的多部位結(jié)核病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張玉佩 楊芳 張立國(guó) 丁國(guó)鋒

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的感染性疾病，是全球性的、嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的呼吸道傳染病，且以肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率最高。以皮膚結(jié)核為首發(fā)表現(xiàn)者在臨床中較為罕見(jiàn)。本文回顧分析了1例以皮膚結(jié)核首診的多部位結(jié)核病患者的診療過(guò)程，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

臨床資料

患者男，26歲， 因“雙下肢紅斑、潰瘍3月余”于2015年11月20日入住我院皮膚科。患者入院前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅斑、結(jié)節(jié)，后紅斑中央出現(xiàn)壞死、結(jié)痂，壞死逐漸增大，形成深潰瘍，有黃色分泌物附著，無(wú)疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所曾應(yīng)用“雙氧水、藥膏”等(具體藥物不詳)治療，效果欠佳?；颊邿o(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)咯血、咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐。既往體健，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)結(jié)核病史及密切接觸史。入院查體：T 36.3℃，偏瘦體型，雙下肢可見(jiàn)散在分布紅斑、結(jié)節(jié)，部分紅斑中央可見(jiàn)深潰瘍，表面可見(jiàn)黃色分泌物，邊緣整齊，呈堤狀，雙下肢無(wú)水腫。心肺腹部查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。入院診斷：① 壞疽性膿皮?。竣?結(jié)節(jié)性血管炎？入院后輔助檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞4.16×1012/L，白細(xì)胞8.50×109/L，血小板334×109/L,血沉40mm/h，淋巴細(xì)胞百分比16%。生化示白蛋白28.1g/L，C反應(yīng)蛋白16.99mg/L，乳酸脫氫酶210.3U/L。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)390.8pg/mL。免疫指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。痰檢示痰液革蘭氏染色查見(jiàn)少量革蘭氏染色陽(yáng)性球菌，少量革蘭氏染色陰性桿菌，抗酸染色未查見(jiàn)抗酸桿菌，涂片未查見(jiàn)抗酸桿菌；痰培養(yǎng)示正常細(xì)菌生長(zhǎng)，未查見(jiàn)真菌。胸部CT示左肺少許炎癥、纖維灶，右肺下葉小結(jié)節(jié)，左側(cè)胸腔積液考慮為包裹性，心包積液(少量)。取右小腿外側(cè)皮損(1.5cm×0.8cm)梭形組織塊送病理，結(jié)果提示送檢皮膚組織，表皮部分區(qū)潰瘍形成，真皮層及皮下脂肪組織內(nèi)可見(jiàn)纖維素性壞死性肌性血管炎，周?chē)M織纖維素樣壞死伴肉芽腫形成；真皮及皮下組織內(nèi)小血管管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及多灶性肉芽腫結(jié)節(jié)。診斷為“① 皮膚結(jié)核 Bazin硬紅斑；② 胸腔積液原因待診”。給予復(fù)方甘草酸苷抗炎、薄芝糖肽調(diào)節(jié)免疫、硫酸慶大霉素冷濕敷、濕潤(rùn)燒傷膏外用及萊納激光治療等對(duì)癥治療?；颊咂つw硬紅斑較前有所好轉(zhuǎn)?？紤]患者肺部病變及皮損與結(jié)核有關(guān)，于2015年11月27日轉(zhuǎn)入感染性疾病科繼續(xù)治療。

入住感染性疾病科后，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性(局部水泡形成)，心臟彩超示心包回聲增強(qiáng)，偏厚，部分心包與室壁粘連，提示心包病變，心包少量積液，限制性左室舒張功能減低(EF：52%)。于2015年11月27日行胸腔穿刺引流出600mL乳糜樣胸水，胸水常規(guī)示乳糜樣胸水，混濁，黏稠，白細(xì)胞未見(jiàn)，紅細(xì)胞3-5×1012/L，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性。生化示總蛋白41.4g/L，葡萄糖1.14mmol/L，乳酸脫氫酶509.8U/L。胸水抗酸染色未查見(jiàn)抗酸桿菌。2015年11月28日再次引流出550mL乳糜樣胸水，患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛，伴咯血2次，量共約5mL，為鮮紅色，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈。查體示神志清，精神差，煩躁?duì)顟B(tài)，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。上述癥狀考慮與患者過(guò)度緊張導(dǎo)致的胸膜反應(yīng)有關(guān)，夾閉引流管，癥狀持續(xù)不緩解。于2015年11月29日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。

入重癥醫(yī)學(xué)科后，考慮結(jié)核感染存在，且患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛，伴咯血，結(jié)合患者胸部CT，給予左氧氟沙星、利福霉素等積極對(duì)癥治療，其病情好轉(zhuǎn)，于2015-12-01轉(zhuǎn)回感染科繼續(xù)治療。診斷：① 皮膚結(jié)核 Bazin硬紅斑；② 結(jié)核性胸膜炎； ③ 結(jié)核性心包炎。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療1月，皮膚紅斑痊愈，胸腔積液及心包積液消失。

討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，人體各個(gè)器官都可以感染結(jié)核菌。最新WHO報(bào)告，2014年，全球新發(fā)結(jié)核病人數(shù)為960萬(wàn)，我國(guó)為94萬(wàn)，患病率全球?yàn)?74/10萬(wàn)，我國(guó)為89/10萬(wàn)[1]。中國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[2]。本例患者為青年男性，以皮膚紅斑、潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。入院后完善輔助檢查后確診為結(jié)核感染導(dǎo)致皮膚、胸膜及心包病變。但患者無(wú)發(fā)熱、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)胸痛、胸悶、氣短等肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及心包炎的表現(xiàn)。診斷結(jié)核感染依據(jù)為① 青年男性，偏瘦體型。② PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性。③ 胸腔積液為單側(cè)包裹性積液，量多，渾濁，其生化、常規(guī)符合滲出液表現(xiàn)。④ 抗結(jié)核治療有效。但未查到結(jié)核分枝桿菌。

皮膚硬紅斑分兩型，一種是Bazin硬紅斑，為結(jié)核相關(guān)性硬紅斑，另一種為Whitfield硬紅斑，為非結(jié)核相關(guān)性硬紅斑，病理示血管炎性改變[3]。Bazin硬紅斑患者伴有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核或者其他臟器結(jié)核病灶。在皮膚病變處常不能找到結(jié)核分枝桿菌感染的證據(jù)。該病進(jìn)展緩慢，常常在舊的損害消退或愈合之前，新的損害已經(jīng)產(chǎn)生，皮損反復(fù)，整體愈合較為緩慢[4]。Bazin硬紅斑病變的實(shí)質(zhì)是慢性結(jié)核性血管炎。病變?cè)缙?，皮下血管周?chē)卸喾N細(xì)胞浸潤(rùn)，如上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨核細(xì)胞等，多形成結(jié)核樣浸潤(rùn)。晚期可見(jiàn)干酪樣壞死，其組織中抗酸染色以及培養(yǎng)往往查不到結(jié)核分枝桿菌。硬紅斑活檢有助于病理診斷。對(duì)于結(jié)核感染引起的Bazin硬紅斑，在結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部影像學(xué)檢查、結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)等方面可能有較多陽(yáng)性表現(xiàn)[5-6]。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物引起的胸膜炎癥，為常見(jiàn)的肺外結(jié)核病[7]。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎呈急性進(jìn)展，主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部壓迫癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。結(jié)核性胸膜炎的確診主要依賴(lài)于患者的臨床表現(xiàn)、胸腔積液的檢查，排除其他疾病及治療觀察[8]。在結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液的病例中，胸腔積液中的腺苷脫氨酶(ADA)明顯升高，這與結(jié)核感染后，機(jī)體免疫應(yīng)答有關(guān)。ADA可以作為診斷結(jié)核性胸膜炎的重要指標(biāo)之一。診斷結(jié)核性胸膜炎最準(zhǔn)確的方法是胸膜活檢病理及胸腔積液中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌[9]。

結(jié)核性心包炎常來(lái)源于其他結(jié)核病灶，多經(jīng)淋巴管蔓延、血行播散、臨近結(jié)核病灶直接蔓延而來(lái)，屬于重癥肺結(jié)核[10]。結(jié)核性心包炎的患者臨床表現(xiàn)主要是非特異性全身癥狀，常有發(fā)熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、消瘦乏力及盜汗等，心包滲出階段或晚期縮窄性心包炎階段表現(xiàn)為著。若結(jié)核性心包炎合并有肺結(jié)核可有咳嗽及咯血，胸痛較其他心包炎較重。結(jié)核性心包炎發(fā)展為慢性縮窄性心包炎時(shí)無(wú)發(fā)熱、盜汗等癥狀，而突出表現(xiàn)為勞累后心悸、氣促、乏力，頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹腔積液等。在結(jié)核性心包炎的治療中，早期抗結(jié)核治療是重點(diǎn)。縮窄性結(jié)核性心包炎患者，在確診后行規(guī)律抗結(jié)核等綜合治療，待病情控制穩(wěn)定還后行手術(shù)評(píng)估，首選心包剝脫術(shù)[11]。

無(wú)典型臨床表現(xiàn)的結(jié)核病患者易造成誤診誤治。臨床醫(yī)師對(duì)有疼痛性皮損伴潰瘍，色素沉著的患者則應(yīng)考慮皮膚硬紅斑的可能，病理活檢若為Bzain硬紅斑，則應(yīng)做PPD實(shí)驗(yàn)及胸部等結(jié)核菌常見(jiàn)感染部位的影像學(xué)檢查，明確結(jié)核病診斷。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2015[R].Geneva:World Health Organization,2015:1-30.

[2] 田際云,梅建,高謙.結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的預(yù)防治療及面臨的問(wèn)題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(1):8-12.

[3] 郭嫻菲,周炳榮,黃秋紅,等.單側(cè)分布的下肢硬紅斑一例[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2012,5(1):61-62.

[4] 葉雪英,彭劍虹,胡灝.Bazin硬紅斑1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11):1851-1852.

[5] 楊珍,夏穎,黃長(zhǎng)征,等.皮膚結(jié)核1例[J].臨床皮膚科雜志,2014,43(10):626-627.

[6] 鄭建,歐勤芳,劉袁媛,等.結(jié)核性胸膜炎患者結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答及其遷徙作用[J].中華傳染病雜志,2013,31(12):715-718.

[7] 劉菲,張霞,杜鳳嬌,等.γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢測(cè)胸腔積液對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的初步探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(5):323-327.

[8] 尉艷霞,童朝暉,龔娟妮,等.腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎價(jià)值的再評(píng)價(jià)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(4)：273-275.

[9] 楊梅,王勇.105例結(jié)核性心包炎的治療分析[J].臨床肺科雜志,2014,19(9):1649-1651.

[10] 張玉佩,劉賢賢,張立國(guó),等.腹脹12年的縮窄性心包炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(26):3234-3237.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.055

256600 山東 濱州，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科

丁國(guó)鋒,E-mail：guofengd99@163.com

2017-01-13]