余麗萍 賴江瓊

超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管肺活檢術在肺周圍型病變診斷中的應用

余麗萍 賴江瓊

目的 探討超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管肺活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy,EBUS-TBLB)在肺周圍型病變診斷中的應用價值。方法 2011年9月至2015年9月于本院診斷為肺周圍型病變的338例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各169例。對照組行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺(computed tomography-guided percutaneous needle biopsy,CT-PNB),觀察組行EBUS-TBLB。記錄并比較兩組的診斷陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組診斷陽性率為84.6%(143/169)，高于對照組(69.2%，117/169)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%(13/169)，低于對照組(14.8%，25/169)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結(jié)論 在肺周圍型病變的診斷中應用EBUS-TBLB能提高診斷陽性率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好，值得臨床推廣。

超聲支氣管鏡(EBUS)；經(jīng)支氣管肺活檢術(TBLB)；經(jīng)皮肺穿刺(PNB)；肺癌；肺周圍型病變

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，由于發(fā)病率及死亡率較高，已成為致死率最高的腫瘤，嚴重威脅人類的健康。由于其早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時往往已是晚期，嚴重影響了治療效果。早期診斷是影響肺癌患者預后的關鍵因素，中央型肺癌目前臨床多采用支氣管鏡下肺活檢術進行檢查，而周圍型肺癌由于位置問題，支氣管鏡下難以定位，一般采用CT-PNB[1]。近年來，隨著熒光技術、超細支氣管鏡、 氣道內(nèi)超聲及電磁導航等技術的發(fā)展，經(jīng)支氣管肺活檢術(TBLB)突破了氣管鏡視野的局限，診斷效率及準確率大為提高[2]。本院自2012年起在肺周圍型病變的診斷中應用EBUS-TBLB，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年9月-2015年9月于解放軍第180醫(yī)院診斷為肺周圍型病變的338例患者，其中男193例，女145例，年齡31-67歲，平均(46.7±3.2)歲。所有患者均經(jīng)CT檢查并發(fā)現(xiàn)有段支氣管以下的占位性病變，且無合并心肺功能不全或其他疾病不能耐受手術。采用數(shù)字隨機表法將患者分為對照組和觀察組，每組各169例。對照組行CT-PNB,觀察組行EBUS-TBLB。所有患者均知情同意、簽同意書并報我院倫理委員會批準。

二、治療方法

1 觀察組：行EBUS-TBLB。操作前將EBUS-TBLB的目的、步驟及注意事項告知患者,取得患者的理解和配合?；颊呷∑脚P位，術前30分鐘開始純氧吸入，術前5分鐘給予2%利多卡因霧化吸入，待患者生命體征平穩(wěn)后，緩慢經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管鏡(Olympus BF-P260)工作通道，進入患側(cè)主支氣管。經(jīng)支氣管鏡工作通道置入超聲微探頭(Olympus XUM-S20-17S)并逐漸靠近肺占位處以獲取超聲圖像，并根據(jù)超聲影像不斷調(diào)整探頭方向。待明確病灶位置后，標記探頭進入深度，退出超聲探頭，將活檢針(NA-2C/A型)沿原路徑進入，達到病變部位后，推進活檢針使其穿透支氣管壁直達病灶處。用50mL注射器連接活檢針近端，負壓抽吸20s，退出活檢針，將標本送病理科檢查，退出支氣管鏡。

2 對照組：行CT-PNB。術前行CT逐層掃描，根據(jù)患者病變位置選擇合適的體位，標記穿刺點并確定穿刺角度和深度。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者屏氣，用帶針芯的穿刺針于標記處進針，沿預先確定的穿刺角度進針至病灶部位并留置，囑患者平靜呼吸，再次CT掃描以確定針尖在病灶內(nèi)。隨后拔出針芯，將活檢槍置入穿刺針內(nèi)，快速切取病灶組織并送檢，退出活檢針。靜臥10min后，再次行CT掃描，確定無出血及氣胸等并發(fā)癥后，送回病房。

三、觀察指標

通過CT-PNB或EBUS-TBLB所取得的標本獲得明確病理學診斷，并經(jīng)相應治療及隨訪得到臨床確診的病例，判斷為陽性結(jié)果。病理組織學提示為慢性炎，但經(jīng)抗感染治療病灶無明顯縮小，或經(jīng)外科手術等方法證實為其他疾病的病例，以及其他的一些少見的無法確立臨床診斷的病例，則判斷為陰性結(jié)果[3]。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

觀察組169例患者中，143例患者成功獲得標本并明確診斷，診斷陽性率為84.6%(143/169)，其中診斷肺癌118例，結(jié)核7例，炎性假瘤14例，肺膿腫4例；對照組共117例患者明確診斷，診斷陽性率為69.2%(117/169)，其中肺癌94例，結(jié)核4例，炎性假瘤17例，肺膿腫2例。觀察組診斷陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.174，P<0.05)。并發(fā)癥：觀察組中8例發(fā)生氣胸，5例發(fā)生咯血，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%(13/169)；對照組中17例發(fā)生氣胸，8例發(fā)生咯血，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%(25/169)，高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.038，P<0.05)。

討 論

肺癌已經(jīng)成為全球癌癥相關性死亡的首要病因，也已成為中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中70%-80%的患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，難以根治性治療，早期診斷是影響肺癌患者預后的關鍵因素[4]。病理學檢查是肺癌診斷的金標準，目前最常用的獲取肺病理學標本的方法是支氣管鏡下肺活檢(TBLB)和經(jīng)皮肺穿刺活檢(CT-PNB)[5]。但TBLB由于受到支氣管鏡視野和支氣管結(jié)構的限制，對于管腔外的結(jié)構，往往只能間接征象來判斷，診斷陽性率不高[6]。而CT-PNB雖然操作簡便，但出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[7]。超聲支氣管鏡(EBUS)也稱為支氣管內(nèi)超聲檢查，是在支氣管鏡內(nèi)置入細徑超聲探頭，從而獲得支氣管外的周圍組織結(jié)構的超聲斷層圖像[8]。可用于行支氣管內(nèi)超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術，以獲得病變組織。EBUS可以實時引導經(jīng)支氣管壁的針吸活檢，大大提高了TBLB的有效性和安全性。

EBUS-TBLB是一種微創(chuàng)檢查，對肺部占位性病變的診斷以及肺癌的分期判斷有較高的敏感性和特異性，且并發(fā)癥較少，已越來越多地被應用于臨床。Hurter等[9]在1992年率先報道了EBUS-TBLB在臨床的應用。Yasufuku等[10]對該方法進一步改良，引入實時凸面超聲內(nèi)鏡和彩色多普勒血流檢查，并對70例患者進行穿刺，其準確度和特異度分別為97.1%和100%。Gu等[11]在一項Meta分析中對1299例行EBUS-TBLB的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)其對肺癌分期的靈敏度為93%，特異度為100%，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.15%。趙銳等[6]對104例肺周圍型病變的患者行EBUS-TBLB，陽性率、敏感度及準確度分別為45.2%、60.5%及71.2%，他們認為EBUS-TBLB對診斷直徑≥2cm的周圍型肺癌具有較高的價值，而對于較小的病灶，由于技術的關系且超聲微探頭不易靠近病灶，診斷具有局限性。本研究在338例肺周圍型病變的患者中對比EBUS-TBLB和CT-PNB，發(fā)現(xiàn)EBUS-TBLB不僅能提高診斷陽性率，而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生，與上述國內(nèi)外學者的研究結(jié)果相符。

我們在臨床工作中也注意到，由于EBUS-TBLB是有創(chuàng)操作，會給患者帶來一定的痛苦，在操作過程中常常會發(fā)生惡心、心律失常、咳嗽、低氧血癥等不良反應。經(jīng)過反復實踐及總結(jié)，我們建議在操作過程中應注意：① 操作過程中要密切觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度有無波動，如變化過大則停止操作，迅速退出支氣管鏡，待各項生命征平穩(wěn)后方可繼續(xù)操作；② 分病灶里血供較為豐富，多普勒可以顯示血管穿行，手術時應盡量避開，如果實在有細小血管無法避開或者穿刺時不慎損傷血管，有血液滲出， 應立即停止操作， 并用水囊壓迫穿刺部位，待出血停止后再繼續(xù)操作，避免發(fā)生難以控制的大出血；③ 對于主氣管旁的腫物，穿刺要慎重，穿刺時要盡量避免出血。如果穿刺時出血，即使是少量出血，也可能會堵塞氣道，造成嚴重的低氧血癥，甚至導致窒息的可能，④ 穿刺針數(shù)少、會增加取材的難度，降低診斷陽性率，但穿刺多了會增加操作時間和并發(fā)癥的發(fā)生率，經(jīng)過反復總結(jié)和文獻查閱，我們認為穿刺3-4針最為合適，但由于樣本量的限制，還需經(jīng)臨床進一步驗證。

綜上所述，我們認為，EBUS-TBLB是一種安全有效的診斷方法，在肺周圍型病變的診斷中應用EBUS-TBLB能提高診斷陽性率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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Diagnostic value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy in peripheral pulmonary lesion

YULi-ping,LAIJiang-qiong

DepartmentofUltrasound,the180thHospitalofPLA,Quanzhou,Fujian362000,China

Objective To evaluate the diagnostic value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy (EBUS-TBLB) in peripheral pulmonary lesion. Methods 338 patients with peripheral pulmonary lesion from September 2011 to September 2015 were randomly divided into two groups. The control group (n=169) was treated with computed tomography-guided percutaneous needle biopsy (CT-PNB), and the observation group

EBUS-TBLB. The diagnostic yield and complications of the two groups were also investigated and compared. Results The diagnostic yield of the observation group (84.6%, 143/169) was higher than that of the control group (69.2%, 117/169) (P<0.05). The complication rate of the observation group (7.7%, 13/169)was significantly lower than that of the control group (14.8%, 25/169). Conclusion EBUS-TBLB is effective and safe for diagnosing peripheral pulmonary lesion, which is worthy of widely clinical promotion.

endobronchial ultrasound (EBUS); transbronchial lung biopsy (TBLB); percutaneous needle biopsy (PNB); lung cancer; peripheral pulmonary lesion

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.034

362000 福建 泉州，解放軍第180醫(yī)院超聲科

2017-01-05]