丘新燕彭云清

（廣東省婦幼保健院，廣州510010）

早產(chǎn)低體質(zhì)量兒1例置入心外膜永久起搏器術(shù)后的護理

丘新燕彭云清

（廣東省婦幼保健院，廣州510010）

目的總結(jié)1例早產(chǎn)低體質(zhì)量兒置入心外膜永久起搏器術(shù)后的護理體會。方法護理要點包括保持起搏器正常的工作狀態(tài)、循環(huán)系統(tǒng)護理、呼吸道系統(tǒng)護理、傷口護理、疼痛管理、喂養(yǎng)方案，出院宣教指導(dǎo)等。結(jié)果經(jīng)過一系統(tǒng)護理措施后有效達到了預(yù)期治療效果，患兒起搏器正常工作，出院后隨訪其體質(zhì)量增加，喂養(yǎng)正常。結(jié)論早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒置入心外膜永久起搏器的術(shù)后護理和成人患者有很大的區(qū)別，除了嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能及細(xì)心的手術(shù)傷口護理外，疼痛的管理不容忽視，尚需制定個體化營養(yǎng)方案，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，改善日后患兒的生存質(zhì)量。

低體質(zhì)量早產(chǎn)兒；心外膜永久起搏器；術(shù)后護理

先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯（又稱為Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)病率為1/20 000，新生兒的病死率為8%～16%［1］，新生兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴心室功能不全或心室率<50～55次/min均為安置永久起搏器的適應(yīng)證［2］。2015年8月廣東省婦幼保健院心臟中心對1例早產(chǎn)低體質(zhì)量的完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒行心外膜永久起搏器置入術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，胎齡35周，剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量1.93 kg。出生后即轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護室（cardiac intensive care unit，CICU）。胎兒期超聲心動圖提示完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟結(jié)構(gòu)正常，循環(huán)阻力稍高。入住CICU時生命體征：體溫36℃，呼吸56次/min，脈搏68次/min，血壓63/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度98%。床邊心電圖示完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率36～70次/min。超聲心動圖示心臟結(jié)構(gòu)正常。臨床診斷：先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。立即予以心電監(jiān)護及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，靜脈輸注異丙腎上腺素，維持心率80次/min，血壓54/32 mmHg。11 h后患兒出現(xiàn)呼吸急促，咯血性痰，提示左心功能不全伴呼吸衰竭，即行氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時給予維生素K1、酚黃乙胺及碳酸氫鈉等靜脈注射，緊急在全身麻醉下行心外膜臨時起搏器置入術(shù)，設(shè)置起搏頻率為160次/min，術(shù)后加用多巴胺及酚妥拉明等血管活性藥物治療，心電監(jiān)護顯示起搏心律，心率160次/min，血壓55/35 mmHg，尿量滿意，四肢溫暖。于生后4 d，起搏頻率調(diào)整為140次/min，術(shù)后第3天撤離呼吸機，術(shù)后第3天開始吃奶，傷口愈合良好，2周后轉(zhuǎn)出CICU，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療14 d，體質(zhì)量達2.3 kg，予以出院。術(shù)后隨訪5個月，定期檢測起搏器功能良好，目前患兒每次奶量達120 mL，體質(zhì)量達6 kg。

2 術(shù)后護理

（1）嚴(yán)密監(jiān)測起搏系統(tǒng)工作狀態(tài)，監(jiān)測心率、脈搏與設(shè)置的起搏頻率是否一致、起搏心律及心音的規(guī)律性。起搏器置入后，可獲得符合患兒生理年齡的心率。注意觀察與起搏器相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，如肌肉抽搐、高起搏閾值、起搏電極移位、斷裂等［3］。如起搏信號之后無心電信號、脈搏或心音緩慢或不規(guī)律，提示電極刺激心外膜導(dǎo)致局部組織水腫、起搏閾值升高，可增加輸出電壓或予以皮質(zhì)激素減輕水腫；若起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位或部分?jǐn)嗔训?，需及時報告醫(yī)生進行必要的處理［4］。監(jiān)測脈搏、心率、心律，如患兒心率少于預(yù)置心率5次/min以上即為異常；如小于40次/min，易導(dǎo)致發(fā)生阿-斯綜合征，應(yīng)立即通知醫(yī)生。該患兒術(shù)后起搏系統(tǒng)一直處于正常工作狀態(tài)。

（2）密切觀察血流動力學(xué)，每小時監(jiān)測動脈血壓及中心靜脈壓，每小時記錄尿量和檢查四肢末梢溫度，保證足夠的容量，必要時靜脈輸注適宜的血管活性藥物維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

（3）妥善固定呼吸管道，避免脫管、管道堵塞、折疊等，定時清理呼吸道分泌物，并觀察分泌物的顏色、性質(zhì)，判斷氣道內(nèi)是否有出血及出血量的多少，如發(fā)現(xiàn)粉紅色泡沫痰則提示患者出現(xiàn)左心功能不全，需及時報告醫(yī)生。保持氣道通暢和濕化，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生［5］。該患兒術(shù)后3 d順利撤離呼吸機。

（4）注意限制液體入量，以減輕心臟負(fù)荷，及時糾正電解質(zhì)失衡。對于早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)需求是順利康復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后早期通過完全靜脈營養(yǎng)途徑泵入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，待患兒胃腸功能恢復(fù)后經(jīng)留置胃管注入母乳或牛乳［6］。

（5）由于低體質(zhì)量兒皮下脂肪薄，傷口愈合慢，同時免疫力低下，易并發(fā)傷口感染。術(shù)后切口應(yīng)用寬紗布加壓包扎，保持敷料干燥，定期觀察劍突下和腹部切口處有無紅腫、熱、痛或滲出液等，及時換藥；注意體溫的變化，如有發(fā)熱應(yīng)警惕傷口感染。

（6）術(shù)后使患兒保持平臥位或術(shù)側(cè)的對側(cè)臥位，護理動作輕柔，避免用力按壓起搏器安置部位，以免引起患兒傷口疼痛或起搏導(dǎo)線的撕裂。對于所有的治療進行集中護理，減少刺激患兒的次數(shù)，也可給予安慰奶嘴給予適當(dāng)?shù)陌参浚瑴p少患兒的哭鬧不安。若患兒出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。我們認(rèn)為，適宜地控制疼痛可安撫嬰兒并防止疼痛帶來的不良生理及心理影響。

（7）針對早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒制定個體化喂養(yǎng)方案：由于早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒各系統(tǒng)器官未成熟，臟器功能不健全，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、感染性疾病的發(fā)病率增加等。我們根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略，使患兒適度生長，避免過度喂養(yǎng)，保證神經(jīng)系統(tǒng)獲得良好發(fā)育，降低遠(yuǎn)期代謝綜合征的風(fēng)險。

（8）出院宣教和健康指導(dǎo)：告知患兒家長起搏器置入術(shù)后定期隨訪的必要性。家居生活中穿較為寬松的衣褲，避免過緊的衣褲壓迫起搏器安置處皮膚，避免碰撞，洗澡時不可大力搓揉，以免發(fā)生皮膚壞死、感染等；家用電器對起搏器影響不大，建議移動電話與起搏器保持15 cm以上距離；在醫(yī)院就診時，告知醫(yī)生患兒曾安置起搏器，避免使用對起搏器有干擾的醫(yī)療儀器（如：電刀、經(jīng)胸除顫、體外沖擊波碎石、放射性治療、射頻治療及核磁共振檢查等）；高壓電場對起搏器有干擾作用、不要在安檢探測器或防盜系統(tǒng)附近徘徊，乘坐飛機時需向安檢人員出示起搏器置入擔(dān)?？?，避免安檢；不要將磁鐵玩具給患兒玩。一般認(rèn)為，所有患兒心功能雖在正常范圍之內(nèi)（以左心室射血分?jǐn)?shù)<55%為心功能下降基準(zhǔn)［6］），兒童起搏器更換時間為5.5年，起搏電極更換時間為10.8年。

3 小結(jié)

早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒置入心外膜永久起搏器術(shù)后，除了嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能及細(xì)心的手術(shù)傷口護理外，疼痛的管理不容忽視，尚需制定個體化營養(yǎng)方案，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，改善日后患兒生存質(zhì)量。

［1］桂永浩，韓玲.胎兒及新生兒心臟病學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014：501-512.

［2］劉錦紛.小兒心臟外科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：642-664.

［3］李虹.小兒緩慢型心律失常起搏治療的若干問題［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（2）：92-94.

［4］孫曉霞.心臟埋藏式起搏器安置術(shù)后護理及健康教育［J］.中華護理雜志，1999，34（11）：659-660.

［5］林少芬，林娜，陳麗芳，等.低出生體重新生兒及早產(chǎn)兒心臟直視術(shù)后的監(jiān)護［J］.中國實用護理雜志，2013，29（z1）：4.

［6］管詠梅，周燕萍，徐卓明，等.先天性心臟病低出生體重兒的術(shù)后護理［J］.護理學(xué)雜志，2008，23（2）：29-30.

R541.7+6

：A

：1007-9688（2017）02-0226-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.27

2016-04-25）

丘新燕（1981-），女，主管護師，研究方向為小兒先天性心臟病護理

彭云清，女，E-mail：286223068@qq.com