陳 燕，葛世杰，孟愛(ài)榮

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管，呼和浩特010059）

Bentall加腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)治療馬凡綜合征1例護(hù)理體會(huì)

陳 燕，葛世杰，孟愛(ài)榮

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管，呼和浩特010059）

目的探討B(tài)entall加腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)治療馬凡綜合征患者的圍術(shù)期護(hù)理，為以后該病患者臨床治療過(guò)程中的護(hù)理提供更好的服務(wù)措施。方法對(duì)2014年11月7日在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受外科手術(shù)治療的1例馬凡綜合征合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理，并隨時(shí)密切觀察患者病情變化情況。結(jié)果此患者經(jīng)過(guò)護(hù)理人員專業(yè)的護(hù)理，患者精神狀態(tài)良好，術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。結(jié)論對(duì)于馬凡綜合征合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、腹主動(dòng)脈瘤患者，外科手術(shù)是目前唯一的治療辦法，鑒于手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，要求護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高理論及實(shí)踐水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

馬凡綜合征（marfan syndrom，MFS）是由法國(guó)醫(yī)師Marfan于1886年首先報(bào)告的一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織病，發(fā)病率1/5 000/～1/10 000，預(yù)后差，病死率高［1］，其心血管改變最易致死，表現(xiàn)為主動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜病等。

帶瓣人工血管置換升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣術(shù)（Bentall術(shù)）是治療合并主動(dòng)脈瓣病變的升主動(dòng)脈病變的經(jīng)典術(shù)式［2］，應(yīng)用Bentall加腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)治療馬凡綜合征合并腹主動(dòng)脈瘤，手術(shù)范圍大，技術(shù)難度較高。作為一種高難度的手術(shù)方式，手術(shù)的成功與手術(shù)前、后精心的護(hù)理密切相關(guān)。

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科于2014年11月7日收治了1例馬凡綜合征合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、腹主動(dòng)脈瘤患者，成功實(shí)施了胸主動(dòng)脈瘤切除+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換+左、右冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)+腹主動(dòng)脈瘤切除+腹主動(dòng)脈及左、右髂總動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。常規(guī)手術(shù)應(yīng)分兩期進(jìn)行，先行Bentall手術(shù)，即：主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換+升主動(dòng)脈人工血管置換+冠狀動(dòng)脈移植；3個(gè)月后再行降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈置換，最終達(dá)到全主動(dòng)脈置換根治目的。即使分期手術(shù)，也存在手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大、相關(guān)重要臟器并發(fā)癥多等特點(diǎn)。我科收治的這例患者因腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張至8 cm，會(huì)隨時(shí)破裂、危及生命，不能分期等待二次手術(shù)，經(jīng)相關(guān)學(xué)科術(shù)前多次討論、縝密制定手術(shù)方案及各種預(yù)案，一期成功完成，屬內(nèi)蒙古首例。術(shù)后恢復(fù)好，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，52歲，患者有活動(dòng)后心悸、氣短、偶有胸悶，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。查體：血壓：130/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長(zhǎng)體型，臉長(zhǎng)，四肢細(xì)長(zhǎng)，呈蜘蛛指、趾，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診聞及舒張期嘆氣樣雜音，周圍血管征陽(yáng)性。腹軟，臍周捫及包塊，約8 cm×10 cm，無(wú)壓痛、反跳痛。超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；大血管增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed to?mography，CT）檢查示升主動(dòng)脈瘤；復(fù)查超聲心動(dòng)圖示升主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度），左心室增大；冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)3D CT檢查示第一對(duì)角支遠(yuǎn)端壁血管（心肌橋）。結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查及各級(jí)醫(yī)師會(huì)診診斷為主動(dòng)脈根部瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、腹主動(dòng)脈瘤。該患者馬凡綜合征診斷明確，即給予完善相關(guān)檢查及予強(qiáng)心、利尿，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。于2014年11月15日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行Bentall術(shù)加腹主動(dòng)脈人工血管置換手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后返回心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助呼吸，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、控制感染。術(shù)后次日該患者生命體征平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第12天康復(fù)出院。

2 手術(shù)方法

全身麻醉插管，平臥位，常規(guī)消毒鋪單，正中開(kāi)腹，降溫至28℃，探查腹主動(dòng)脈瘤（腎動(dòng)脈下至左右髂動(dòng)脈遠(yuǎn)端）。正中開(kāi)胸，縱切心包，游離解剖升主動(dòng)脈弓部，放置23#AST機(jī)械瓣+帶BOSTON人工血管。人工血管左冠狀動(dòng)脈口電刀切洞，吻合左、右冠狀動(dòng)脈口通暢，隔肌上游離阻斷腹主動(dòng)脈，左、右髂動(dòng)脈，切開(kāi)瘤體，清除動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊，縫合腰動(dòng)脈，分叉人工血管裁剪后置換腹主動(dòng)脈及左、右髂動(dòng)脈，再吻合遠(yuǎn)端左、右髂動(dòng)脈，開(kāi)放血流通暢。恢復(fù)心臟灌注，除顫復(fù)搏，復(fù)溫，循環(huán)平穩(wěn)后，停機(jī)拔管，放胸管2根，腹腔管2根，關(guān)胸，關(guān)腹。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 此例患者病情重，手術(shù)范圍大，患者及家屬難免產(chǎn)生緊張、恐懼心理，擔(dān)心疾病預(yù)后，又擔(dān)心手術(shù)技術(shù)問(wèn)題，及手術(shù)術(shù)后諸多意外情況。針對(duì)上述問(wèn)題，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行健康宣教，向患者介紹手術(shù)方式，手術(shù)目的及效果，介紹術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀器，介紹成功病例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，使患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理水平充分信任，恐懼心理減輕。

3.1.2 呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者戒煙1星期，霧化吸入，指導(dǎo)患者如何有效呼吸，有效將呼吸道分泌物咳出。3.1.3 預(yù)防主動(dòng)脈瘤破裂 預(yù)防主動(dòng)脈瘤破裂出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是術(shù)前護(hù)理的重要內(nèi)容。囑患者絕對(duì)臥床休息，預(yù)防血壓升高。患者術(shù)前2次出現(xiàn)胸部疼痛，每次均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即予半臥位，報(bào)告醫(yī)生，給予嗎啡10 mg皮下注射，疼痛明顯緩解。術(shù)前注意應(yīng)用血管活性藥物，控制血壓在120～100/35～45 mmHg，心率75～90次/min。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)及心率的觀察 患者麻醉藥未代謝完全、未清醒前，仔細(xì)觀察其雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓，是否對(duì)光反射，視乳頭是否水腫。予冰帽降低腦耗氧，甘露醇125 mL 6～8 h一次輸入，醒腦靜注射液輸入，預(yù)防腦水腫。清醒后，記錄清醒的時(shí)間和程度，有無(wú)腦血氧癥狀，觀察肌力恢復(fù)情況，肢體感覺(jué)，檢查顱神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)和對(duì)感覺(jué)生理反射進(jìn)行檢查?；颊咝g(shù)后8 h清醒，無(wú)腦缺氧癥狀，準(zhǔn)確完成各種指令。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化，維持酸堿平衡和水電解質(zhì)出入平衡，減少心律失常發(fā)生，如出現(xiàn)心律失常，告知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2.2 合理控制血壓 Bentall術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，維持平穩(wěn)血壓是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。動(dòng)脈血壓驟升可導(dǎo)致吻合口破裂、出血而導(dǎo)致腦血管意外，動(dòng)脈血壓過(guò)低可導(dǎo)致心臟及其他重要臟器供血不足。術(shù)后常規(guī)采取橈動(dòng)脈置管測(cè)直接動(dòng)脈壓，收縮壓維持在100～110 mmHg。本患者術(shù)后回監(jiān)護(hù)室后間斷用異丙酚1～2 mL/次，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免焦慮、疼痛等不良因素對(duì)血壓產(chǎn)生影響；聯(lián)合使用多巴胺（3～6 μg·kg-1·min-1）、硝酸甘油（0.2～1.0 μg·kg-1·min-1）靜脈微量泵注入，控制血壓在110/60 mmHg。

3.2.3 心功能的維護(hù) 患者術(shù)后回監(jiān)護(hù)室后即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心律、心率、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓。遵醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物。記錄每小時(shí)尿量，觀察末梢皮膚的顏色、溫度。根據(jù)心功能、末梢循環(huán)情況調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，維持有效灌注，減輕心臟前、后負(fù)荷。術(shù)后當(dāng)天控制每小時(shí)液體量80～150 mL，每小時(shí)尿量>100 mL，中心靜脈壓5～9 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

3.2.4 呼吸系統(tǒng)的管理 術(shù)后患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，采用呼吸機(jī)輔助呼吸，采用氣管內(nèi)打水濕化氣道。術(shù)后讓患者采取斜坡臥位，循環(huán)穩(wěn)定后給予半臥位休息。定時(shí)吸痰，操作時(shí)完全遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔?；颊咛狄吼こ?，采用膨肺吸痰，選用合適的吸痰管，且吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。將呼吸機(jī)管道積水瓶?jī)?nèi)的濕化水定時(shí)排空，并且將積水瓶放在呼吸機(jī)管道環(huán)路的最低位置，防止因回吸而導(dǎo)致肺部細(xì)菌感染。遵循集束化呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理原則，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。該患者于術(shù)后第二日晚，病情平穩(wěn)后拔除氣管插管。拔管后，給予鼻面罩吸氧，加入稀釋痰液藥物給予霧化吸入，3次/d，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，加強(qiáng)肺功能鍛煉及胸部物理治療（體療儀震蕩排痰）。術(shù)后患者未發(fā)生低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 預(yù)防感染 該患者手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，且體內(nèi)植入人工血管和瓣膜，據(jù)資料顯示，植入后并發(fā)感染發(fā)生率為0.25%～0.60%［3］。并且還有植入橈動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)、中心靜脈壓導(dǎo)管及引流管等，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能的同時(shí)，也要注重預(yù)防感染，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作。做好各血管植入管道的護(hù)理，用3 M透明貼膜外敷固定，穿刺點(diǎn)每日消毒換藥，病情穩(wěn)定后拔除動(dòng)脈測(cè)壓管和中心靜脈導(dǎo)管。于術(shù)后第3日拔除右腹腔引流管，術(shù)后第5日拔除胃管、心包管、縱隔及左腹腔引流管，患者無(wú)不適。

3.3.2 防止出血 防止出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于該患者本身主動(dòng)脈血管壁質(zhì)量較差，手術(shù)時(shí)需吻合的動(dòng)脈口較多，體外循環(huán)的肝素化時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后出血量多。手術(shù)后定時(shí)查活化凝血時(shí)間（ACT），遵醫(yī)囑給予靜脈推注魚(yú)精蛋白、輸入血液制品及代血漿，補(bǔ)充凝血因子。心包縱隔引流管給予每15～30 min擠壓1次，引流瓶距引流管放置處約60 cm，保證重力引流，并且持續(xù)性負(fù)壓引流，保證引流通暢，預(yù)防心包填塞。注意觀察記錄引流液的量、性質(zhì)，顏色。患者術(shù)后第1日，心包縱隔引流約480 mL血性液，左腹腔引流約250 mL，右腹腔引流量微，后每日引流量逐漸減少。

3.4 心理護(hù)理

由于本手術(shù)開(kāi)胸、開(kāi)腹難度大，且該患者所患疾病是家族遺傳病，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)手術(shù)及預(yù)后擔(dān)心，術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀。對(duì)此，我們護(hù)理人員除了在生活上給予照顧外，還積極給予心理護(hù)理，幫助患者克服消極情緒，使患者安靜、舒適，減少焦慮和恐懼；于患者清醒后告知其手術(shù)的大致過(guò)程，使其安心治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 出院后健康教育

馬凡綜合征具有遺傳性，其子代有50%可患同種疾病，告知患者及家屬，生育須做遺傳方面的染色體檢測(cè)；告知患者避免重體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)，保持生活規(guī)律，應(yīng)多食粗纖維、富含維生素的食物，保持大便通暢，避免長(zhǎng)期食用對(duì)抗凝有影響的食物，如肝臟，菠菜等；遵醫(yī)囑正確服藥；控制血壓；由于人工瓣膜的置入，需終身服用華法林；定時(shí)隨訪。

5 小結(jié)

此手術(shù)為我科室實(shí)施的第一臺(tái)一期完成開(kāi)胸、開(kāi)腹主動(dòng)脈瘤切除+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換+左、右冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)+腹主動(dòng)脈瘤切除+腹主動(dòng)脈及左、右髂總動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，監(jiān)護(hù)難度大，但通過(guò)精心的治療和術(shù)后護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，切口無(wú)感染，生活自理能力逐漸提高。由于該手術(shù)復(fù)雜程度高，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，所以要求護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高理論及實(shí)踐水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］黃潕，陳俊平，林泉，等.馬凡綜合征一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（9）：116-118.

［2］陳鎖成，劉超，馬少君，等.主動(dòng)脈瘤外科綜合治療［J］.江蘇醫(yī)藥，2009，35（11）：1287-1289.

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R593.2

：A

：1007-9688（2017）02-0224-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.26

2016-04-18）

陳燕（1982-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理、心理護(hù)理。

孟愛(ài)榮，E-mail：hhhtmar@126.com