劉海霞

（吉林省梅河口市康美梅河口中心醫(yī)院肛腸科， 吉林 通化 135000）

肛腸疾病外科手術(shù)方式選擇及療效分析

劉海霞

（吉林省梅河口市康美梅河口中心醫(yī)院肛腸科， 吉林 通化 135000）

便秘是一種常見的由多種原因引起的癥狀，大多數(shù)可通過調(diào)節(jié)飲食，改變不良生活方式，增加活動，給予緩瀉藥，心理和物理治療等得以緩解，但有少數(shù)患者經(jīng)上述處理后仍不能解決問題，嚴(yán)重地影響生活和工作，需要手術(shù)治療。

肛腸疾??；外科手術(shù)；療效分析

在考慮手術(shù)時必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查并符合以下條件：①便秘的嚴(yán)重程度足以值得冒手術(shù)風(fēng)險；②排除全身性疾病和精神方面的原因；③各種藥物和綜合治療均已無效；④各項檢查發(fā)現(xiàn)有解剖何生理異常，可以通過合理手術(shù)予以糾正，嚴(yán)重的久治不愈便秘可有以下幾種情況：結(jié)腸無力癥、直腸出口梗阻、兩者同時存在。

1 便秘的手術(shù)方式選擇

1.1 直腸粘膜脫垂

采用直腸粘膜下注射硬化劑，使之形成局部粘連達(dá)到治愈。

1.2 直腸內(nèi)套疊

以固定術(shù)為主要治療方法，可以解剖結(jié)構(gòu)上矯正直腸內(nèi)套疊，其多數(shù)效果較好，少數(shù)患者術(shù)后仍有腹痛、腹瀉及排便不全等癥狀。國外采用直腸前懸吊固定和直腸后懸吊固定兩種方法，有效率為43%～100%不等，國內(nèi)也有人報道對直腸內(nèi)套疊采用Orrs直腸懸吊術(shù)，女性患者增加子宮懸吊術(shù)，乙狀結(jié)腸冗長者加乙狀結(jié)腸切除術(shù)，取得較好的效果。

1.3 直腸前膨出

一般采用直腸前膨出修補術(shù)，包括經(jīng)直腸修補術(shù)和經(jīng)陰道修補術(shù)兩種方法，國內(nèi)的經(jīng)驗是經(jīng)直腸修補操作方便，效果較好。

1.4 慢性結(jié)腸傳輸功能障礙型便秘

采用結(jié)腸次全切除術(shù)或結(jié)腸全切除術(shù)，大部分患者術(shù)后可解除便秘，但少數(shù)患者術(shù)后仍有腹痛等癥狀。手術(shù)要點包括解除的切除范圍從回腸末端開始至乙狀結(jié)腸?；颊呷⊙雠P位，從上腹部至恥骨聯(lián)合的正中切口開腹。首先沿著盲腸、升結(jié)腸外緣切開后腹膜，游離右半結(jié)腸。將游離的右側(cè)結(jié)腸向右外側(cè)牽引，確認(rèn)結(jié)腸血管走行后靠近腸管切斷結(jié)扎結(jié)腸右動脈、回結(jié)腸動脈?？拷c管切斷結(jié)扎大網(wǎng)膜，結(jié)扎切斷結(jié)腸中動靜脈，然后順次游離左側(cè)結(jié)腸并處理相應(yīng)的血管。注意不需要切除過多的腸系膜，口側(cè)在回腸末端，肛側(cè)端在骶骨岬水平分別切斷結(jié)扎回腸和直腸，行端—端或端—側(cè)吻合。

1.5 恥骨直腸肌痙攣

可采用恥骨直腸肌部分切斷術(shù)，以切斷排便時不遲緩的恥骨直腸肌的一部分來促進(jìn)排便為目的，但手術(shù)效果不盡人意。手術(shù)方法是患者采取截石位，在肛門緣后部行半周皮膚切開。游離肛門括約肌，并把肛門內(nèi)括約肌推向前方。在該部位插入示指將恥骨直腸肌和肛門括約肌與周圍游離，并在恥骨直腸肌和肛門內(nèi)括約肌的上部1 cm處予以切斷，并縫合創(chuàng)面?，F(xiàn)在多主張采用生物反饋訓(xùn)練，學(xué)會正確用力，使之排便時恥骨直腸肌松弛而有利于排便。

1.6 肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)

該手術(shù)理論上適合出口梗阻性便秘，以切除部分肛門內(nèi)括約肌為目的。首先通過切除標(biāo)本的病理檢查，除外有無Hirschaprung病，其次切除部分括約肌可降低肛門內(nèi)壓力，使排便變得容易。患者采取截石位，用肛門開張器擴(kuò)肛，可在黏膜下注射腎上腺素減少出血。在黏膜和肛門內(nèi)括約肌之間向口側(cè)游離，暴露齒狀線以上的肛門內(nèi)括約肌，然后在齒狀線上方1 cm處的口側(cè)黏膜橫行切開，并切除寬約1 cm、長1 cm左右的肛門括約肌和直腸環(huán)狀肌，徹底止血并縫合。

1.7 人工肛門造口術(shù)

可施行回腸或結(jié)腸的人工肛門，一般施行回腸造口術(shù)或乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸的造口術(shù)。采用下腹部正中切口，在右下腹部做一個2 cm的圓形切口，將距回腸末端20 cm的回腸提到腹壁外。將肛側(cè)端腸管切開，用Allis鉗子牽起口側(cè)腸管的黏膜，通過切口孔將腸管外翻，并將腸管黏膜與皮膚縫合，完成人工肛門。

1.8 盆底痙攣綜合征

采用閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)。

2 二次進(jìn)行PPH的可能性

PPH被認(rèn)為是治療Ⅲ、Ⅳ級痣病的有效方法，但也有部分病例術(shù)后復(fù)發(fā)，如果實施第二次PPH手術(shù)肯定在前1次和這次吻合口之間產(chǎn)生1個環(huán)狀區(qū)域，該區(qū)域是否對排便等構(gòu)成影響?為此，Zmora等用成年豬進(jìn)行試驗，在直腸的一個區(qū)域?qū)嵤㏄PH兩次，兩者之間有大約1cm黏膜環(huán)，1個月后用下列4種方法評價肛管情況：理學(xué)檢查，肛管不同部位用激光Doppler血流探測儀評價黏膜血流灌注情況、檢測hydroxyproline和膠原濃度了解纖維化程度及組織學(xué)檢查。在實驗期間，所有豬無肛門障礙表現(xiàn)。術(shù)后1個月時未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，兩環(huán)之間的黏膜血流和遠(yuǎn)側(cè)直腸黏膜血流無差別，而hydroxyproline濃度分別是8mcg/mg＼82mcg/mg和79mcg/mg。故他們認(rèn)為實施第二次PPH是可行的。

3 手術(shù)療效

Boccasanta等報道對96例女性出口梗阻綜合征患者首先實施藥物和生物學(xué)反饋治療2個月，無效果67例，他們依據(jù)便秘加分和肛門功能記分標(biāo)準(zhǔn)、臨床理學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、動態(tài)排糞造影、肛門直腸壓力檢查、經(jīng)肛超聲檢查和肛門EMG檢查，發(fā)現(xiàn)50例并發(fā)盆底下降、內(nèi)套疊和直腸前突。將這50例隨機(jī)分為兩組進(jìn)行不同手術(shù)方式：單次經(jīng)肛直腸切除加會陰肛提肌成形術(shù)組和雙吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)組。平均隨訪時間分別是STRPL組為23.4±5.1個月，STARR組為22.3±4.8個月。STARR組術(shù)后疼痛明顯輕于STAPL組，但前者的直腸敏感性閾值體積明顯降低，兩組在手術(shù)時間、住院時間和恢復(fù)工作能力方面無差異。并發(fā)癥STAPL組包括會陰創(chuàng)口延遲愈合10例，交媾困難5例，尿潴留4例，肛門狹窄1例。兩組便秘情況均得到改善，術(shù)后20個月時評價發(fā)現(xiàn)STAPL組和SRARR組的排便功能良好率分別為76%和88%。

[1] 張貴陽.肛腸疾病外科手術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用合理性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，14：3146-3147.

[2] 李君川.冷沉淀應(yīng)用于肛腸疾病外科術(shù)后創(chuàng)面愈合的觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，09：2105-2106.

[3] 楊溪琳.肛腸外科手術(shù)后的換藥處理[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，17：213-214.

本文編輯:柯 鳳

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ISSN.2095-8242.2017.01.0621.01