張秀芳

輸血依賴性鐵過載的護理觀察

張秀芳

鐵過載 輸血依賴性 護理

骨髓增生異常綜合征（MDS）和慢性再生障礙性貧血（CAA）是血液科常見的主要依靠長期輸血改善患者癥狀、延長生存期的病種，但長期輸血易導(dǎo)致患者體內(nèi)鐵超過正常范圍，產(chǎn)生鐵過載，引起患者肝臟、心臟等功能衰竭、內(nèi)分泌功能紊亂及嚴重骨髓衰竭等[1]。去鐵治療利用鐵螯合劑與體內(nèi)NTBI結(jié)合，形成無毒鰲合物隨糞便或尿液排出體外，去鐵治療可降低鐵負荷，減輕鐵過載，改善患者預(yù)后[2]。臨床去去鐵治療的重要性越來越得到關(guān)注，但目前去鐵胺去鐵治療輸血依賴性鐵過載過程的護理報道較少，與護理重視程度不足及患者治療病例較少有一定關(guān)系。本科于2014年1月～2015年12月收治住院20例長期慢性輸血導(dǎo)致鐵過載患者，其中MDS 12例，CAA 8例，堅持應(yīng)用甲磺酸去鐵胺系統(tǒng)去鐵治療，基于協(xié)同理念給予全程護理，使患者均按照療程完成治療，效果良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

對象與方法

1 對象 于2014年1月～2015年12月收治住院20例長期慢性輸血導(dǎo)致鐵過載的患者，其中MDS 12例，CAA 8例。其中男性13例，女性7例；年齡25～70歲；MDS 12例，CAA 8例。20例患者進行了長期隨訪治療，均堅持去鐵治療2個月，患者在治療原發(fā)病的同時給予甲磺酸去鐵胺去鐵治療。根據(jù)患者病情必要時給予紅細胞、血小板等輸注及對癥治療。納入標準：患者達到去鐵治療的標準，去鐵胺按療程使用2個月，無長時間間隔；均為初次去鐵治療。排除標準：使用去鐵胺治療未按療程，中間間斷者；使用時間不足2個月者。

2 診斷和治療 血清鐵蛋白＞500 ng/ml，結(jié)合患者輸注紅細胞量，根據(jù)炎癥標志物纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白及肝功能檢查排除炎癥和肝臟疾病即診斷鐵過載。以血清鐵蛋白＞1 000 ng/ml為去鐵治療的標準[3]。本組20例患者，遵醫(yī)囑給予甲磺酸去鐵胺（得斯芬，DFO，北京諾華制藥產(chǎn)）25～60 mg·kg-1·d-1持續(xù)微量泵泵入或直接靜脈點滴8 h /d，依患者鐵蛋白及體重調(diào)節(jié)，每周連續(xù)使用5 d，2周為1個療程，共使用4個療程。

3 護理干預(yù)方法

3.1 有效心理護理，尋求患者配合。去鐵治療前責任護士與患者及家屬做好溝通，向其介紹藥物名稱和作用、可能的不良反應(yīng)、注射時間較長等事項。使用微量泵的患者向其介紹微量泵報警、預(yù)警、調(diào)節(jié)、更換等注意事項，消除患者疑慮，緩解其緊張心理，使其能主動配合治療，保證治療順利進行。由于去鐵治療輸注時間較長，患者和家屬依從性差[4]，易產(chǎn)生焦急心理，甚至自行調(diào)節(jié)滴速，責任護士必須與其深入交談，反復(fù)交代系統(tǒng)治療的重要性以及輸注過快易產(chǎn)生心動過速、胃腸道癥狀等不適，避免患者或家屬干擾治療行為。情況允許時患者可適當在病房內(nèi)外活動，防止患者臥床時間較長產(chǎn)生厭煩感，或播放音樂、視頻，通過護患溝通交流等轉(zhuǎn)移其注意力。

3.2 正確選擇穿刺部位與方法，同時保證正確輸注。去鐵胺可以加入生理鹽水或葡萄糖稀釋后用微量注射泵每日皮下注射或直接加入液體中靜滴，微量泵控制速度較準確但費用較高，輸注時責任護士要充分尊重患者和家屬的意愿，并與主管醫(yī)師及時溝通選擇合適的注射方式。同時要選擇條件好的穿刺血管或深靜脈置管或皮下注射部位，血管要選擇粗、直、彈性好并避開關(guān)節(jié)、傷口等部位，皮下注射時每次更換注射部位，避免局部產(chǎn)生硬結(jié)，有利于藥物的吸收。注射時應(yīng)提起皮膚，45o進針，回抽無回血固定針頭，妥善固定在注射部位附近[5]。

3.3 用藥中加強患者巡視，時刻關(guān)注病情變化，尤其是尿液。輸注時嚴格無菌操作和查對，妥善固定各條輸液管及泵管，避免滑脫，雙人計算滴速并調(diào)節(jié)，輸注過程中護士應(yīng)加強巡視患者，查看穿刺部位皮膚情況，詢問患者感受，密切觀察輸液滴速、微量泵的工作狀態(tài)及電量等，做好記錄和交接班，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。巡視過程中再次叮囑患者不可自行調(diào)節(jié)滴速或微量泵速度，發(fā)生滴速不暢、漏液或微量泵報警等，及時尋求護士幫助。去鐵治療中患者會排出鐵銹色尿液，部分患者或家屬易產(chǎn)生疑慮、擔心，責任護士應(yīng)提前告知患者或家屬，這是體內(nèi)過多鐵排出體外的表現(xiàn)，不必過多擔心，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)鼓勵患者適當飲水與活動，保證充足尿量，加速鐵的排出[6]，避免尿液濃度過高對膀胱和腎臟的刺激。

3.4 做好健康宣教，預(yù)防過敏、發(fā)熱等不良反應(yīng)。高濃度皮下注射去鐵胺可導(dǎo)致局部紅斑、瘙癢、疼痛，靜脈注射過速可造成眩暈、低血壓等過敏反應(yīng)，劑量過高可導(dǎo)致聽力喪失、肝腎功能損害、視力障礙等[7]。本組患者在治療期間，責任護士全程指導(dǎo)患者飲食，鼓勵患者清淡、低鐵、營養(yǎng)飲食，避免油膩和含鐵量高的食物，防止胃腸道反應(yīng)和加重鐵負擔，囑其適量多飲水，幫助體內(nèi)鐵的排出，保護肝腎功能；囑患者適量活動，避免劇烈運動，防止出現(xiàn)低血壓、眩暈等不適；密切觀察患者聽力、視力等變化，發(fā)現(xiàn)聽力下降或視力模糊等不適時及時通知醫(yī)生。

3.5 基于協(xié)同護理模式，加強醫(yī)護、護護合作，充分利用患者社會支持系統(tǒng)

3.5.1 基于協(xié)同的理念，首先加強醫(yī)護、護護間的協(xié)同，注入醫(yī)護一體化的理念，使整個醫(yī)療團隊始終為一個整體，圍繞患者治療乃至延續(xù)護理的全過程。開展醫(yī)護一體化模式，通過責任護士跟同主管醫(yī)生查房，時刻了解患者的病情動態(tài)，同時將給予患者的護理、治療及檢查結(jié)果等及時反饋，再與醫(yī)生討論目前治療及護理的有效性，分析患者的心理現(xiàn)狀及護理需求，并一同制定下一步的治療、護理計劃。加強護護協(xié)助則保證了護理工作的持續(xù)性和同質(zhì)性，護士在休息時服務(wù)不中斷，使患者始終得到連續(xù)的、專業(yè)的、無縫隙護理。

3.5.2 始終以患者為中心，應(yīng)用協(xié)同護理的理念，引導(dǎo)、協(xié)助并鼓勵患者自我護理和自我管理，增加家屬的支持力度，使患者主動參與護理，護士則充分發(fā)揮教育者與支持者的作用，使患者對自身疾病和治療充分了解，最大化的發(fā)揮患者自身作用，減低患者的依賴性，避免產(chǎn)生無用感、挫折感，增強自我能力的認識和戰(zhàn)勝疾病的信心。同時責任護士應(yīng)了解每位患者的社會網(wǎng)，了解患者遇到困難時誰能給予最大的支持，同時也應(yīng)了解支持者的社會支持系統(tǒng)，做到最大限度地利用社會支持[8]。責任護士向患者家屬和探訪朋友介紹患者目前去鐵治療的重要性，取得他們的支持，鼓勵他們多關(guān)心、安慰患者，為患者提供心理支持，減輕患者心理負擔，采用敘事的方法鼓勵患者表達自己的情感和觀點，使其認清自己的能力，走向積極、自信的自己；同時鼓勵療效較好的患者現(xiàn)身說法，加強患患交流，幫助其他患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組20例患者均表示從被動護理轉(zhuǎn)為主動參與護理及達到自我護理，使他們不再處于疾病的困擾中，感受到自己的價值，依賴感也逐漸減輕；遇到問題時則由原來的等待解決甚至由抱怨轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉で髱椭椭R訴求，提高了認知，到達自我護理。

3.6 做好延續(xù)護理及隨訪，減少并發(fā)癥發(fā)生。患者出院前責任護士需對患者和家屬進行詳細的出院指導(dǎo)，包括出院手續(xù)、帶藥、活動、飲食指導(dǎo)、復(fù)查、隨訪等事項。本組20例患者均進行了電話隨訪，不僅對患者的服藥、飲食、治療等進行全面了解，還包括對患者心理訴求、情緒變動、內(nèi)心沖突等進行敘事，給予患者生理和心理的全面指導(dǎo)，保證護理的延續(xù)性。同時定期短信提醒患者門診復(fù)診或當?shù)貦z察，檢測各項化驗指標變化。

結(jié) 果

本組8例患者均表現(xiàn)出初次輸注時焦急、不耐煩心理，其中2例強烈要求中斷療程或盡快輸注完畢，經(jīng)醫(yī)護配合給予勸導(dǎo)、安慰，并請病友結(jié)合自身治療療效現(xiàn)身說法，最終均逐漸積極配合，順利按預(yù)計時間完成輸注。本組患者無一發(fā)生滲漏或皮下壞死情況，僅1例出現(xiàn)穿刺處紅斑，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)?；颊咧委熀箅S訪3個月期間，肝腎功能、聽力、視力等均無明顯損害?；颊邚?fù)查血清鐵蛋白水平較治療前均有所下降；3例治療前肝腎功能受損的患者治療后明顯好轉(zhuǎn)；1例治療前繼發(fā)性血糖升高患者治療后胰島素用量減少；10例患者輸血間隔時間較前延長，心理狀態(tài)均基本穩(wěn)定。

討 論

去鐵胺治療輸血依賴性血液病導(dǎo)致鐵過載是有效的治療方法，其優(yōu)點是不良反應(yīng)少、安全性高、療效好，但輸注時間長，其順利實施的關(guān)鍵在于精心系統(tǒng)的護理。鐵過載引起各種臟器功能受累、結(jié)構(gòu)異常，甚至不可逆轉(zhuǎn)，去鐵治療在一定程度上能夠改善鐵過載引起的組織損傷和器官功能障礙[9]，在充分心理護理的基礎(chǔ)上，嚴格遵醫(yī)囑給藥，正確輸注；并做到密切巡視觀察，預(yù)防不良反應(yīng)，細致的出院指導(dǎo)患者定期復(fù)查、隨訪是保證去鐵胺治療效果、保護患者臟器功能和提高其生活質(zhì)量的保障。正確選擇穿刺部位與方法對治療非常關(guān)鍵，同時達到節(jié)約藥液、保護皮膚的作用，為治療順利進行打下基礎(chǔ)。護理工作的順利開展需要護士培養(yǎng)密切的觀察能力，在患者的整個治療過程及時發(fā)現(xiàn)問題，尤其是患者的輸液安全、心理變化、生命體征等，同時需做好隨訪工作，對患者開展敘事教育，做到出院護理不中斷，使治療、護理延伸化。

由于我國對于輸血性鐵過載治療尚未有足夠經(jīng)驗，多借鑒國外經(jīng)驗[1]，對于鐵過載的發(fā)生和危害性尚未重視，繼續(xù)深入了解其危害性、預(yù)防副作用是臨床輸血醫(yī)學研究的重點[10]。目前去鐵胺治療鐵過載護理經(jīng)驗分享相對缺乏，尤其是輸血過程的風險識別[11]，提前預(yù)防鐵過載的護理有待于進一步研究，為輸血依賴性鐵過載的治療積累更多護理經(jīng)驗。

1 陸時運，周仲昊，王晨等.去鐵胺治療長期輸血所致鐵過載的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，35（7）：43-44.

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3 Suzuki T，Tomonaga M，Miyazak Y，et al.Japanese epidemiological survey with consensus statement on Japanese guidelines for treatment of iron overload in bone marrow failure syndromes [J].Int J Hematol，2008，88：30-35.

4 GabuttiV，Piga A.Results of long term iron-chelating therapy[J].Acta Hacmatol，1996，95（1）：26-36.

5 鄭素華，余蘭芳，顧琰.攜帶式微量注射泵治療鐵過載的護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（2）：22-24.

6 周玉芹，陳霞.去鐵胺治療重型β-地中海貧血病人的護理[J].護理研究，2010，24 （20）：1850-1851.

7 周亞麗，張新華.慢性鐵過載的檢測與除鐵治療[J].華南國防醫(yī)學雜志，2008，22（6）：64-66.

8 付嵐，李俊英，李虹等.社會支持與癌癥患者生活質(zhì)量的相關(guān)性研究及護理對策[J].中華護理雜志，2004，39（1）：9-11.

9 黃蕾，付蓉，邵宗鴻.鐵過載組織損傷特點及機制研究進展[J].中華血液學雜志，2012，33（10）：884-887.

10 陳潔，胡興斌，穆士杰.輸注儲存紅細胞及鐵代謝的影響[J].臨床輸血與檢驗，2015，17（3）：284-286.

11 樊鳳艷，汪德清.輸血風險認識過程變遷–談第三類輸血風險[J].臨床輸血與檢驗，2016，18（1）：1-4.

R457.1 R473.5

B

1671-2587（2017）01-0088-03

201-07-27）

（本文編輯：姚萍）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.026

255000 山東省淄博市中心醫(yī)院

張秀芳（1965–），女，山東淄博人，副主任護師，學士，主要從事護理管理研究，（Tel）18678185565（E-mail）1767942273@qq.com。