李月明

隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)臨床分析并文獻復(fù)習(xí)

李月明

目的 探討隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生機制、臨床特點及診斷、預(yù)后情況。方法 對2010年1月—2016年9月維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊庫有關(guān)隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)相關(guān)文獻中隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)13例及解放軍254醫(yī)院收治的隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)1例的臨床資料進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 本組雙側(cè)隱睪發(fā)生左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)2例；左側(cè)隱睪發(fā)生同側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)5例；右側(cè)隱睪7例，其中發(fā)生右側(cè)扭轉(zhuǎn)5例，先發(fā)生右側(cè)扭轉(zhuǎn)后又發(fā)生左側(cè)扭轉(zhuǎn)2例。9例出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛；2例右下腹痛伴惡心、嘔吐；2例左睪丸疼痛，向大腿根部放射；1例22月齡患兒表現(xiàn)為哭吵不安，拒乳，伴腹股溝區(qū)腫塊。14例中13例行睪丸切除，睪丸切除率92.86%；1例成功挽救睪丸。結(jié)論 臨床遇及以腹股溝區(qū)疼痛、腫塊為主訴就診，且查體發(fā)現(xiàn)同側(cè)陰囊空虛，接診醫(yī)師懷疑發(fā)生隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)早期積極進行彩色多普勒超聲檢查，并盡早進行腹股溝區(qū)探查，以明確診斷，最大可能挽救睪丸。

隱睪；精索扭轉(zhuǎn)；治療

隱睪的危害是男性不育、睪丸腫瘤和睪丸扭轉(zhuǎn)。隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸扭轉(zhuǎn)的一種特殊類型，以往有關(guān)文獻多為個案報告。本文對維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊庫隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)相關(guān)文獻中隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)13例及解放軍254醫(yī)院收治的隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)1例的臨床資料進行回顧性分析總結(jié)，以增強臨床醫(yī)生對該病的認識，提高臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1 文獻檢索 檢索2010年1月—2016年9月維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊庫隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)相關(guān)文獻。納入標準：隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)。排除標準：外傷性及腫瘤性睪丸扭轉(zhuǎn)者；臨床資料描述不準確者；治療方式不確切者；不能進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計者。

1.2 一般資料 文獻檢索出隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)的報道11篇13例[1-11]，解放軍254醫(yī)院近期收治隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)1例，共14例。14例年齡1.8～31.0歲，平均年齡14.89歲，2歲以下(22月齡)1例，7歲以上13例。5例于睡眠中癥狀發(fā)作，2例于運動中癥狀發(fā)作，2例于外傷后癥狀發(fā)作；5例無明顯誘因癥狀發(fā)作。3例于癥狀發(fā)作后12 h內(nèi)就診，11例于癥狀發(fā)作后2～8 d就診。雙側(cè)隱睪發(fā)生左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)2例；左側(cè)隱睪發(fā)生同側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)5例；右側(cè)隱睪7例，其中發(fā)生右側(cè)扭轉(zhuǎn)5例，先發(fā)生右側(cè)扭轉(zhuǎn)后又發(fā)生左側(cè)扭轉(zhuǎn)2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 14例中9例(64.29%)出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，呈持續(xù)性疼痛，1例(7.14%)伴惡心、嘔吐；2例(14.29%)右下腹痛伴惡心、嘔吐；2例(14.29%)左睪丸疼痛，向大腿根部放射；1例(7.14%)22月齡患兒表現(xiàn)為哭吵不安，拒乳，伴腹股溝區(qū)腫塊。14例均患側(cè)腹股溝區(qū)軟組織腫脹，可觸及腫塊，有明顯壓痛，2例雙側(cè)陰囊空虛，陰囊皮膚無紅腫。

1.4 醫(yī)技檢查 14例均進行彩色多普勒超聲檢查，2例提示腹股溝區(qū)腫塊，考慮為嵌頓疝；9例提示腹股溝區(qū)實性腫塊，睪丸血流信號減少，可疑睪丸扭轉(zhuǎn)壞死；1例在門診就診未進行相關(guān)檢查，按急性睪丸炎治療，但未見明顯好轉(zhuǎn)，進行陰囊彩色多普勒超聲檢查顯示無血流；2例顯示睪丸內(nèi)有正常血流。

1.5 治療結(jié)果 14例中13例行睪丸切除，睪丸切除率92.86%；1例成功挽救睪丸。12例就診時診斷為隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)，積極行手術(shù)探查，因無血流行睪丸切除11例，另1例手術(shù)探查中將扭轉(zhuǎn)的睪丸進行復(fù)位，證明有血流保留了睪丸；2例分別在6年前和11年前因右側(cè)隱睪住院手術(shù)，分別行右側(cè)隱睪下降固定術(shù)和右側(cè)睪丸切除術(shù)(精索過短)，當(dāng)時未進行對側(cè)睪丸固定術(shù)，分別在術(shù)后6年和11年后發(fā)生對側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，未能挽救睪丸，術(shù)后雄性激素缺乏，需長期補充雄激素。

1.6 典型病例 男，16歲。因突發(fā)左側(cè)陰囊腫痛3 d，陰囊腫痛加重，呈持續(xù)性絞痛1 d入院?；颊?歲時因右側(cè)隱睪住院，隱睪位置較高，于全身麻醉下進行右側(cè)隱睪探查術(shù)，術(shù)中見精索很短，無法引入陰囊，故行右側(cè)隱睪切除手術(shù)，當(dāng)時未進行左側(cè)睪丸固定術(shù)。3 d前(11年后)凌晨5:00左右，患者突發(fā)左側(cè)陰囊腫痛，未引起重視，1 d前陰囊腫痛加重，呈持續(xù)性絞痛。發(fā)病第3天上午9:00就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，陰囊彩色多普勒超聲檢查示左側(cè)睪丸體積增大，未探及血流，建議手術(shù)治療，但患者家屬想保留睪丸。下午16:00患者轉(zhuǎn)診至我院，查體：左側(cè)睪丸增大，大小5 cm×3 cm，質(zhì)硬，明顯觸痛，左側(cè)精索走行區(qū)壓痛(+),陰囊抬高試驗(+)，陰囊水腫。急診查陰囊彩色多普勒超聲示右側(cè)睪丸切除術(shù)后，左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。查血白細胞11.4×109/L，中性粒細胞0.806，紅細胞5.34×1012/L，血紅蛋白163 g/L，血小板239×109/L。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸及精索明顯淤血，呈黑色，逆時針旋轉(zhuǎn)720°，切除左睪丸。術(shù)后隨訪7年，長期服用十一酸睪酮，早晚各80 mg?，F(xiàn)雙側(cè)乳腺較前明顯增大。

2 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是外科急診常見疾病，延誤診斷后果嚴重，可增加患側(cè)睪丸丟失的風(fēng)險。睪丸扭轉(zhuǎn)從發(fā)病，到就診，再到治療都必須與時間賽跑[12]。隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)是一種特殊類型睪丸扭轉(zhuǎn)，隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的概率高于陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，有研究報道隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險較陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)高10倍[13]。Shafi等[14]報道約2/3睪丸扭轉(zhuǎn)患者因錯過了黃金治療時間而切除了患睪。

2.1 發(fā)生機制 隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生機制目前臨床仍不清楚。現(xiàn)臨床推測與2種理論有關(guān)：一種理論認為提睪肌異常收縮或痙攣導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)[15]；另一種理論認為隱睪患者睪丸大小是睪丸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險因素，發(fā)生睪丸腫瘤的隱睪患者因睪丸重量增加和直徑大小異常而更易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)[16]。Osime等[17]認為提睪肌異常收縮和大腿“剪刀腿異?！弊柚共G丸進入陰囊或者促使睪丸離開陰囊。隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①隱睪鞘膜腔內(nèi)精索相對過長，附睪與鞘膜壁層分離，鞘膜腔較大，睪丸可在腹股溝管內(nèi)來回滑動。②睪丸發(fā)育不良、引帶過長、先天性解剖異常及“鐘-錘畸形”是導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)。③隱睪易受外力作用發(fā)生扭轉(zhuǎn)。④受涼、勞累、擠壓或睡眠中迷走神經(jīng)興奮均可導(dǎo)致提睪肌異常收縮，促使睪丸扭轉(zhuǎn)。⑤隱睪發(fā)生惡變后，由于睪丸重量、形態(tài)發(fā)生異常，易造成扭轉(zhuǎn)。

2.2 臨床特點 隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀包括典型腹股溝區(qū)疼痛、食欲減退、嘔吐和煩躁不安。本組出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛9例(64.29%)，腹部和睪丸疼痛各2例。隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷相對困難，易與以下幾種疾病相混淆，包括腹股溝斜疝嵌頓、急腹癥及腹股溝淋巴結(jié)炎等[17]。隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)陰囊空虛、腹股溝區(qū)紅腫和腹股溝區(qū)觸痛、腫塊。嬰幼兒隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為哭鬧不安，家長難以發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫脹。隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)B超檢查可提示腹股溝區(qū)實質(zhì)性腫塊，部分還提示隱睪睪丸無血流信號而周圍組織充血。因此，臨床遇及以腹股溝區(qū)疼痛、腫塊為主訴就診，且體檢發(fā)現(xiàn)同側(cè)陰囊空虛患者，在與腹股溝斜疝嵌頓鑒別診斷同時，應(yīng)考慮到發(fā)生隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性，可行睪丸彩色多普勒超聲檢查了解睪丸血運情況，腹股溝區(qū)B超檢查等能夠?qū)Υ祟惣膊∵M行鑒別診斷。

2.3 治療 本組報告的隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)分2種情況。第1種情況是隱睪同時合并睪丸扭轉(zhuǎn)，在手術(shù)探查后將對側(cè)睪丸實施固定術(shù)，有效地防止了以后對側(cè)睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能性。第2種情況是一側(cè)隱睪，后對側(cè)睪丸發(fā)生了睪丸扭轉(zhuǎn)，本組2例屬于第2種情況。1例6年前曾行右側(cè)隱睪下降固定術(shù)，未對左側(cè)睪丸進行固定，后發(fā)生了對側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，切除了睪丸，所幸的是患者還保留了6年前進行手術(shù)的睪丸；但另1例沒有這么幸運，11年前發(fā)現(xiàn)隱睪時因精索過短而行右側(cè)睪丸切除術(shù)，11年后患者16歲時發(fā)生左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，并且發(fā)病3 d后方就診，導(dǎo)致災(zāi)難性后果，切除睪丸，術(shù)后長期補充雄激素，以保持較好的男性特征。Naouar等[16]總結(jié)隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)13例的臨床資料，6例行睪丸固定術(shù)，7例切除睪丸，行睪丸固定術(shù)6例中2例術(shù)后24個月睪丸萎縮。通過對本組臨床資料進行回顧性分析我們應(yīng)吸取一定教訓(xùn)，臨床上對于一側(cè)隱睪患者，強烈建議在進行隱睪下降固定手術(shù)同時將對側(cè)睪丸進行固定，以減少以后不可預(yù)測不良事件發(fā)生的可能性；對于各種原因?qū)е虑谐粋?cè)睪丸者，也建議將對側(cè)睪丸進行固定，這方面的工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，有待在以后的工作中進行進一步探索和總結(jié)。

2.4 預(yù)后 有文獻報道睪丸扭轉(zhuǎn)器官挽救率為20%～92%[12]。雖然目前臨床認為隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)器官挽救率很低，但沒有確切的統(tǒng)計參考。Zilberman等[18]報道11例隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)器官挽救率為10%。Moore等[19]報道睪丸已下降到陰囊內(nèi)的睪丸扭轉(zhuǎn)12 h內(nèi)睪丸挽救率可達70%，而隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)12 h內(nèi)睪丸挽救率僅約10%。隱睪發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)以往文獻多為個案報道[20]。Pogoreli等[21]報道隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)器官挽救率為37%，隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)常因延誤診斷而影響器官挽救率。因此，對腹痛及腹股溝區(qū)疼痛男性患者必須及時進行外生殖器檢查，以避免隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)延誤診斷。

總之，隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)相對少見，臨床遇及以腹股溝區(qū)疼痛、腫塊為主訴就診，且體檢發(fā)現(xiàn)同側(cè)陰囊空虛，接診醫(yī)師懷疑發(fā)生隱睪并睪丸扭轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)早期積極進行彩色多普勒超聲檢查以了解睪丸血運情況，并盡早進行腹股溝區(qū)探查，以明確診斷，最大可能挽救睪丸。

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Clinical Analysis and Literature Review of Cryptorchidism Combined with Testicular Torsion

LI Yue-ming

(Department of Urology Surgery, 254 Hospital of PLA, Tianjin 300142, China)

Objective To investigate pathogenesy, clinical characteristics and conditions of diagnosis, treatment and prognosis of cryptorchidism combined with testicular torsion. Methods Clinical data of 13 patients with cryptorchidism combined with testicular torsion from VIP database during January 2010 and September 2016 and 1 patient with cryptorchidism combined with testicular torsion in our hospital was retrospectively analyzed. Results Among the 14 patients, 2 patients with bilateral cryptorchidism had left testicular torsion; 5 patients with left cryptorchidism had homolateral testicular torsion; 5 patients had right testicular torsion in 7 patients with right cryptorchidism; 2 patients had right and left testicular torsion in turn. Inguinal region pain in affected side was found in 9 patients; right lower quadrant pain associated by nausea and vomiting was found in 2 patients; 2 patients had left testis pain and then radiated to femoral crotch area; a child with 22 months old had crying, unpeaceful and refusing lactation with inguinal region mass. Orchidectomy was performed in 13 patients among the 14 patients, and the orchidectomy rate was 92.86%; 1 patient was successfully retrieved the testis. Conclusion When clinicians suspect the patients with cryptorchidism combined with testicular torsion, who have inguinal region pain, mass and homolateral scrotal empty, color doppler ultrasonography and inguinal region detection should be performed as early as possible in order to confirm the diagnosis and retrieving testis as most as possible.

Cryptorchidism； Spermatic cord torsion； Treatment

300142 天津，解放軍254醫(yī)院泌尿外科

R697.22；R697.24

A

1002-3429(2017)05-0059-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.020

2017-01-14 修回時間：2017-02-10)