孫麗媛，涂玉亮，焦華波，金 鑫，馬文潔

脾臟異位妊娠破裂誤診報(bào)告

孫麗媛，涂玉亮，焦華波，金 鑫，馬文潔

目的 探討脾臟異位妊娠的臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對(duì)曾誤診的脾臟異位妊娠破裂1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 34歲女性，因左上腹疼痛2周入院。 11 d前在外院行上腹部CT檢查示脾占位、脾破裂出血。診斷脾臟腫瘤。給予抗感染及止痛等對(duì)癥治療后疼痛緩解，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診我院。入我院后診斷脾臟腫瘤并脾臟破裂出血、月經(jīng)期延長(zhǎng)，入院1周后行腹腔鏡脾切除術(shù)。術(shù)中見脾下極近脾門處大小3 cm×3 cm破裂口及血凝塊，未見明確腫瘤。術(shù)后第2天病理檢查發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中有胎盤絨毛，急查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)23 395 U/L，確診脾臟異位妊娠破裂。術(shù)后6 d痊愈出院。結(jié)論 臨床對(duì)懷疑異位妊娠的患者，當(dāng)常規(guī)檢查及手術(shù)均未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)考慮到脾臟異位妊娠可能；對(duì)脾臟占位性病變的育齡期女性患者，需結(jié)合血、尿HCG檢查綜合分析診斷，以減少或避免脾臟異位妊娠誤漏診。

妊娠，異位；脾臟；破裂；誤診；脾臟腫瘤

脾臟異位妊娠是異位妊娠的一種，發(fā)病率極低，臨床極為罕見，目前國(guó)內(nèi)外均極少報(bào)道，關(guān)于此病的發(fā)病原因及機(jī)制現(xiàn)均未明確。目前可見的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，患者大多以異位妊娠或合并破裂為主要癥狀就診，術(shù)前常規(guī)檢查或術(shù)中常規(guī)探查均未能發(fā)現(xiàn)異位妊娠具體位置，而在腹腔檢查或腹腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟占位或脾臟出血，從而確診此病。我院2015年收治青年女性脾臟占位并破裂1例，因患者月經(jīng)異常情況不明顯，無其他異位妊娠臨床表現(xiàn)，入院后誤診為脾臟腫瘤，行常規(guī)脾臟微創(chuàng)切除手術(shù)，術(shù)后第2天病理科于切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛，懷疑脾臟異位妊娠可能，檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)顯示異常升高，從而確診脾臟異位妊娠并破裂，現(xiàn)將此例誤診病例臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

女，34歲。因左上腹疼痛2周入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)左上腹疼痛，程度劇烈，持續(xù)約1 h后好轉(zhuǎn)，未重視，后疼痛間斷發(fā)作，程度減輕，無發(fā)熱及惡心、嘔吐等其他不適癥狀，飲食、二便正常。于11 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT檢查提示脾臟增大，脾臟下極低密度影，考慮占位性病變，直徑約5 cm，周圍血凝塊，范圍約3 cm×3 cm，考慮脾臟破裂出血可能。診斷脾臟腫瘤。給予抗感染及止痛等對(duì)癥治療后疼痛緩解，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診我院?；橛霸陆?jīng)史：孕1產(chǎn)1，上節(jié)育器5年；月經(jīng)初潮13歲，周期7 d/27 d，末次月經(jīng)(20 d前，距前次月經(jīng)時(shí)間28 d)開始陰道出血，起初出血量與正常月經(jīng)量相仿，5 d之后出血量逐漸減少，至入院時(shí)已持續(xù)20 d。無明確外傷史。查體：生命體征正常。腹部平軟，左上腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。入院第2天查血白細(xì)胞4.0×109/L，紅細(xì)胞3.70×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血小板153×109/L；腫瘤標(biāo)志物檢查示癌抗原(CA)125 72.78 U/ml；凝血功能檢查正常；血、尿HCG均未查。初步診斷為脾臟占位。因患者月經(jīng)期延長(zhǎng)合并CA125升高，為排除婦科腫瘤行婦科B超檢查，婦科B超檢查示子宮前位，形態(tài)大小如常，肌壁回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.6 cm，宮腔內(nèi)見節(jié)育器回聲，位置正常，上界距宮底約1.5 cm；雙卵巢未見明顯異常；雙附件區(qū)未見異常回聲。后請(qǐng)婦科醫(yī)師會(huì)診，考慮月經(jīng)期延長(zhǎng)，建議口服云南白藥止血，暫時(shí)不進(jìn)行其他檢查及處理?；颊呖诜颇习姿? d后出血量逐步減少至消失。術(shù)前診斷：脾臟腫瘤并脾臟破裂出血、月經(jīng)期延長(zhǎng)。入院1周后患者行腹腔鏡脾切除術(shù)。術(shù)中探查見脾臟增大，形態(tài)、質(zhì)地均正常，脾臟下極局部積血，下極近脾門處可見大小3 cm×3 cm破裂口及血凝塊，未見明確腫瘤，予以脾臟切除并送病理檢查。術(shù)后第2天病理檢查示完整脾臟，重194.0 g，脾組織內(nèi)見散在的胎盤絨毛，周圍大片狀出血，符合脾臟異位妊娠破裂出血，建議臨床急查HCG。臨床急查血HCG 23 395 U/L，確診脾臟異位妊娠破裂。術(shù)后患者恢復(fù)順利，6 d后痊愈出院。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 脾臟異位妊娠是一種罕見的異位妊娠，源于孕卵上行移位到脾臟內(nèi)著床生長(zhǎng)，但具體機(jī)制尚未明確。該病臨床罕見[1-2]，多伴有左上腹疼痛，當(dāng)孕卵生長(zhǎng)到一定程度會(huì)導(dǎo)致壓力增高，出現(xiàn)脾臟破裂，此時(shí)患者多會(huì)出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，出血量大時(shí)還可導(dǎo)致急性失血性休克。本例入院2周前曾有劇烈左上腹疼痛病史，考慮當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)異位妊娠破裂。

2.2 診斷及鑒別診斷 多數(shù)異位妊娠患者會(huì)因月經(jīng)異常合并腹痛在婦科就診，完善血、尿HCG檢查，通過陽(yáng)性結(jié)果，可以診斷異位妊娠，從而行手術(shù)治療。臨床上部分脾臟異位妊娠患者在術(shù)前影像學(xué)檢查時(shí)就已發(fā)現(xiàn)脾臟占位從而考慮脾臟異位妊娠可能；部分脾臟異位妊娠患者則在手術(shù)探查盆腔時(shí)未能發(fā)現(xiàn)異位妊娠，探查腹腔時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變或脾臟出血，方考慮脾臟異位妊娠可能。脾臟異位妊娠術(shù)前診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)為左上腹疼痛、月經(jīng)異常、失血性休克等，實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿HCG升高及CA125升高等，影像學(xué)檢查可見脾臟占位或脾臟出血。但脾臟異位妊娠確診須通過病理檢查。臨床上脾臟異位妊娠應(yīng)與其他部位異位妊娠及脾臟腫瘤相鑒別。脾臟異位妊娠需同時(shí)滿足脾臟腫瘤與異位妊娠2種疾病的臨床特點(diǎn)，但這點(diǎn)有時(shí)在手術(shù)前很難明確，本例直至手術(shù)結(jié)束依據(jù)病理檢查方診斷明確。

2.3 誤診原因分析 分析本例術(shù)前誤診原因：①患者異位妊娠及破裂出血的臨床表現(xiàn)不典型，僅以左上腹疼痛為主訴入院，且入院時(shí)腹痛已較大程度緩解，符合脾臟破裂出血表現(xiàn)，故術(shù)前診斷脾臟腫瘤并脾破裂；②患者已婚已育，且已放置節(jié)育環(huán)，一直進(jìn)行避孕，導(dǎo)致術(shù)前未能考慮妊娠可能；③患者此次雖有陰道出血，但出血開始時(shí)間與正常月經(jīng)時(shí)間相同，血量相仿，只是較既往月經(jīng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，且經(jīng)過口服止血藥物治療后出血停止，術(shù)前檢查雖有CA125升高，但已行婦科B超檢查，并未發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤及其他異常情況，故術(shù)前僅考慮月經(jīng)期延長(zhǎng)；④患者術(shù)前影像學(xué)檢查可見脾臟占位性病變，合并脾臟破裂出血。因此，結(jié)合主訴癥狀，臨床診斷僅考慮脾臟腫瘤、脾臟破裂出血，未考慮異位妊娠可能，從而未能檢測(cè)血、尿HCG，直至術(shù)后病理檢查標(biāo)本中見到散在胎盤絨毛，急行血HCG檢查示異常升高，方明確診斷。

2.4 防范誤診措施 因脾臟異位妊娠極為罕見，若患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷較為困難，易誤診。因此，結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)以下2點(diǎn)防范脾臟異位妊娠誤診的經(jīng)驗(yàn)：首先，對(duì)異位妊娠為第一診斷入院的患者，常規(guī)術(shù)前檢查或手術(shù)探查若無法找到異位妊娠位置，均應(yīng)考慮脾臟異位妊娠的可能性，影像學(xué)檢查及手術(shù)探查均需加行腹部檢查或探查。國(guó)內(nèi)稽鴻儒和邊穎兒[2]報(bào)道1例脾臟異位妊娠破裂出血，以宮外孕破裂出血入院，急診手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔、子宮、附件均無出血，遂探查腹腔，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)位于脾臟，術(shù)后病理檢查明確診斷為脾臟異位妊娠破裂出血；國(guó)外Biolchini等[3]亦曾報(bào)道1例脾臟異位妊娠，患者因持續(xù)左上腹疼痛2 d入院，伴左肩放射痛，尿HCG陽(yáng)性，經(jīng)陰道超聲檢查懷疑異位妊娠，但腹腔鏡檢查未見活動(dòng)性出血和異位妊娠，由于腹痛加重和持續(xù)腹腔出血，遂行腹腔超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)脾上極團(tuán)塊和腹腔出血，遂再次行腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后病理檢查明確診斷為脾臟異位妊娠破裂出血。其次，對(duì)以脾臟占位為第一診斷入院的育齡期女性，問診過程應(yīng)盡可能詳細(xì)，尤其是月經(jīng)史，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)加行血、尿HCG檢查，如果結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑脾臟異位妊娠的可能性，直至術(shù)后病理檢查確診。

總之，脾臟異位妊娠臨床罕見，第一時(shí)間診斷常較為困難，但此病一旦發(fā)病，常存在脾臟破裂出血可能，風(fēng)險(xiǎn)極高。對(duì)此類患者若接診醫(yī)師能綜合全面對(duì)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查結(jié)果進(jìn)行分析，盡快診斷，及時(shí)處理，可極大程度避免患者疾病發(fā)展至失血性休克甚至死亡。

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100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科

涂玉亮，電話：010-66848633；E-mail:gdwk304@163.com

R714.22

B

1002-3429(2017)05-44-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.015

2016-12-07 修回時(shí)間：2017-01-05)