邱景偉,張紹剛,盧 彪

乙二胺四乙酸依賴性假性血小板減少誤診一例報告

邱景偉,張紹剛,盧 彪

目的 探討乙二胺四乙酸依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)的鑒別診斷要點及誤診原因。方法 對上消化道出血1例EDTA-PTCP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，伴反復(fù)暈厥、心悸5 d入院。既往多次住院及此次入院急診采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管急查血小板均正常，診斷為上消化道出血，在治療過程中繼續(xù)用EDTA抗凝管常規(guī)查血小板數(shù)量呈進(jìn)行性下降，考慮藥物誘導(dǎo)性血小板減少，給予停止相關(guān)藥物、輸注血小板，后行骨髓穿刺涂片檢查未發(fā)現(xiàn)血小板生成異常，考慮EDTA-PTCP可能并經(jīng)改用枸櫞酸鈉抗凝管復(fù)查血小板證實。結(jié)論 對于應(yīng)用EDTA抗凝管血細(xì)胞分析儀計數(shù)出現(xiàn)血小板減少而臨床無皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血征象者，無論既往檢驗是否正常，均應(yīng)考慮到EDTA-PTCP，要進(jìn)一步行人工血小板計數(shù)和周圍血涂片復(fù)查，或改用枸櫞酸鈉抗凝復(fù)查血小板，以避免誤診。

假性血小板減少；乙二胺四乙酸；誤診;血小板減少

假性血小板減少(pseudothrombocytopenia， PTCP)是由于血小板異常聚集導(dǎo)致儀器計數(shù)血小板數(shù)量減少，而非真實血小板數(shù)量減少。目前，乙二胺四乙酸(EDTA)是被國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(international committee for standardization of hematology， ICSH)認(rèn)定的對血細(xì)胞計數(shù)影響較小的一種抗凝劑，是臨床檢驗科廣泛應(yīng)用的血液抗凝劑。但EDTA偶可誘導(dǎo)血小板發(fā)生體外異常聚集，使血細(xì)胞自動分析儀不能識別，導(dǎo)致血小板計數(shù)低于真實值，從而出現(xiàn)PTCP現(xiàn)象，稱為EDTA依賴性PTCP(EDTA-PTCP)。EDTA-PTCP由Mant等[1]于1975年首次報道。臨床首次檢驗就出現(xiàn)EDTA-PTCP的患者容易被誤診為血小板減少性血液疾病，而在治療過程中出現(xiàn)EDTA-PTCP的患者容易被誤診為藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥?，F(xiàn)國內(nèi)文獻(xiàn)報道的PTCP大多為EDTA-PTCP[2-3]，改用枸櫞酸鈉抗凝標(biāo)本檢測后即可得到準(zhǔn)確計數(shù)，但EDTA-PTCP容易干擾臨床診療過程，造成誤診誤治，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文對既往檢驗未出現(xiàn)EDTA-PTCP，治療過程中出現(xiàn)EDTA-PTCP而導(dǎo)致誤診的1例報告如下。

1 病例資料

女，72歲。因惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，伴反復(fù)暈厥、心悸5 d入院。有高血壓病病史10余年，長期服用硝苯地平控釋片30 mg每日1次，纈沙坦80 mg每日1次，血壓控制在140～150/80 mmHg；2型糖尿病病史10余年，長期服用阿卡波糖50 mg每日3次，鹽酸二甲雙胍0.25 g每日3次，瑞格列奈1 mg每日3次,空腹血糖基本控制在6 mmol/L；8年前因左側(cè)肢體無力行腦動脈支架植入術(shù)；2年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸總動脈狹窄90%，行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。此次入院前5 d無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，共嘔吐2次，嘔吐量300～400 ml，后反復(fù)排便4次，便成形，顏色黃，無膿血，排便后活動時突發(fā)暈厥，摔倒，平臥后緩解，1 d內(nèi)發(fā)生暈厥3次。曾在外院就診，查生命體征平穩(wěn)，血白細(xì)胞11.12×109/L，血紅蛋白102 g/L,血小板161×109/L，嘔吐物潛血(+++)，肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能及電解質(zhì)檢查正常，頭顱CT檢查提示腔隙性腦梗死，診斷上消化道出血、腦梗死，給予補液及抑酸治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，未再次嘔吐，未解大便。為進(jìn)一步明確出血原因來我院就診。查體：脈搏80/min，呼吸18/min，血壓146/72 mmHg。意識清，精神欠佳，自動體位。瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚、黏膜無黃染、淤點、淤斑，無蜘蛛痣及肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無增大。雙肺呼吸音清，無干濕性啰音；心音低鈍，心率80/min，律齊，無雜音；腹平軟，腹壁靜脈無顯露及曲張，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，未觸及異常腫塊，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4～6/min；肢體活動正常，雙下肢無水腫。急查血白細(xì)胞6.66×109/L，血紅蛋白68 g/L,血小板150×109/L，較5 d前外院檢查結(jié)果血紅蛋白下降明顯，但生命體征平穩(wěn)，診斷上消化道出血、貧血、腦梗死、高血壓病(高危)、2型糖尿病，給予備血、蘭索拉唑注射液30 mg持續(xù)靜脈滴注及對癥營養(yǎng)支持補液治療。5 h后復(fù)查血白細(xì)胞5.47×109/L，血紅蛋白60 g/L,血小板175×109/L，血紅蛋白較前次下降，但患者生命體征平穩(wěn)，心率、血壓無明顯波動，考慮補液后血液稀釋導(dǎo)致血紅蛋白下降。入院次日清晨6點左右抽血查血常規(guī)，9：53回報血白細(xì)胞6.51×109/L，血小板77×109/L，血紅蛋白65 g/L，但患者皮膚、黏膜無紫癜和出血傾向，凝血各項檢查正常；10：20急抽血復(fù)查血常規(guī)，11：16回報血小板214×109/L，考慮可能清晨采血操作導(dǎo)致誤差可能。行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇小彎側(cè)可見一0.75 cm×0.75 cm大小潰瘍，已停止出血。鑒于患者血紅蛋白持續(xù)偏低，精神、飲食差，入院第3日予補充少白懸浮紅細(xì)胞400 ml，輸血后患者精神、飲食明顯好轉(zhuǎn)。入院第4日清晨抽血查血常規(guī)，血白細(xì)胞5.02×109/L，血小板64×109/L，血紅蛋白84 g/L；再次緊急復(fù)查血常規(guī)回報血白細(xì)胞4.62×109/L，血小板97×109/L，血紅蛋白82 g/L?；颊哌B續(xù)2次出現(xiàn)清晨查血常規(guī)血小板明顯下降，已不能用采血操作不當(dāng)這種小概率事件合理解釋，且復(fù)查血小板雖有所升高，但仍低于正常值，考慮藥物誘導(dǎo)性血小板減少，但患者口服用藥均為入院前長期服用藥物，故考慮蘭索拉唑注射液誘導(dǎo)血小板減少可能(有相關(guān)文獻(xiàn)報道[4]),停止給予蘭索拉唑靜脈滴注抑酸治療，同時監(jiān)測血小板及血紅蛋白變化。入院第5日查血小板63×109/L，血紅蛋白88 g/L；入院第6日查血小板56×109/L，血紅蛋白86 g/L；入院第7日查血小板45×109/L，血紅蛋白88 g/L，患者皮膚、黏膜及內(nèi)臟無出血表現(xiàn)，給予備血小板1單位(200 ml)，并請血液科醫(yī)師會診，給予骨髓穿刺涂片檢查。入院第8天查血小板35×109/L，患者仍無皮膚、黏膜出血表現(xiàn)，考慮胃潰瘍尚未愈合，為避免消化道再次出血，予靜脈輸注血小板1單位。入院第9日常規(guī)復(fù)查血小板40×109/L，骨髓穿刺涂片回報巨核細(xì)胞系統(tǒng)未見異常，與臨床不符，聯(lián)系檢驗科醫(yī)師，考慮EDTA-PTCP，改用枸櫞酸鈉抗凝管復(fù)查血小板為203×109/L，再次用EDTA抗凝管查血小板計數(shù)仍低于正常(73×109/L)，且血液放置時間越長，血小板計數(shù)越低，證實為EDTA-PTCP。鑒于患者病情穩(wěn)定，潰瘍出血停止，生命體征平穩(wěn)，精神、飲食正常，予出院。出院時在其出院指導(dǎo)中重點記錄存在EDTA-PTCP現(xiàn)象，并告知患者及其家屬。

2 討論

目前EDTA是臨床常規(guī)應(yīng)用的抗凝劑，但EDTA可使少數(shù)人血小板發(fā)生聚集，當(dāng)標(biāo)本發(fā)生血小板聚集時，常規(guī)使用血細(xì)胞分析儀計數(shù)的血小板往往低于真實值，稱為EDTA-PTCP[5]。有文獻(xiàn)報道采用EDTA抗凝血隨著放置時間延長，血小板計數(shù)逐漸下降[5]。本例既往多次住院，常規(guī)檢查血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP；此次發(fā)病外院及入院時急查血常規(guī)血小板正常，數(shù)量無明顯波動，考慮可能由于采血后迅速進(jìn)行檢驗，血小板計數(shù)下降不明顯，而常規(guī)清晨抽血后多需要放置2～3 h才能進(jìn)行檢驗，此時已經(jīng)發(fā)生明顯血小板聚集，從而導(dǎo)致誤差。真性血小板減少可引起皮膚、黏膜甚至重要臟器自發(fā)出血而危及生命。臨床上當(dāng)血細(xì)胞分析儀首次檢測到血小板減少標(biāo)本，無論儀器有無血小板聚集提示，臨床是否有出血癥狀和體征，在排除采血干擾后，都需要將檢測標(biāo)本涂片鏡檢，觀察是否有血小板聚集現(xiàn)象，排除EDTA-PTCP可能性[6]。對此臨床可采用手工涂片瑞氏染色，鏡下觀察有無血小板聚集成堆或成簇現(xiàn)象來鑒別，并可通過選擇枸櫞酸鈉抗凝劑或者手工計數(shù)來進(jìn)行糾正，獲得準(zhǔn)確實驗數(shù)據(jù)，以免誤診誤治給患者增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

EDTA-PTCP臨床發(fā)生率低，僅為0.09%～0.21%[5-7]，但可嚴(yán)重干擾臨床診療，從而加重患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加痛苦，甚至干擾原發(fā)病治療而惡化病情，應(yīng)引起重視。本例既往反復(fù)住院時及本次入院后急查血小板計數(shù)均正常，故之后出現(xiàn)血小板減少時，未能考慮到EDTA-PTCP，先是懷疑采血操作導(dǎo)致誤差，后又懷疑出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)性血小板減少，從而停止了質(zhì)子泵抑制劑治療，干擾了治療；而反復(fù)抽血監(jiān)測血小板變化，甚至行骨髓穿刺檢查，同時輸注血小板，增加了相關(guān)臨床治療風(fēng)險，所幸未造成不良臨床后果。本例提示在臨床中遇到血小板減少，特別是無臨床出血表現(xiàn)的血小板減少患者，應(yīng)想到EDTA-PTCP可能，以免貽誤患者治療。

分析本例誤診原因主要包括：①作為檢驗者，在血細(xì)胞分析儀測得EDTA抗凝血小板計數(shù)明顯低于正常后，未第一時間與臨床醫(yī)生溝通，明確患者有無出血癥狀及體征，并且未采用手工涂片染色鏡檢進(jìn)行血小板手工計數(shù)以排除EDTA-PTCP可能；②作為臨床醫(yī)生，由于專業(yè)局限性，過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，未能結(jié)合患者臨床表現(xiàn)分析相關(guān)檢查結(jié)果。

有文獻(xiàn)報道EDTA-PTCP的發(fā)生可能與患者血漿中存在抗血小板抗體及抗心磷脂抗體等自身抗體有關(guān)，在EDTA存在的條件下，相關(guān)抗體與血小板膜抗原結(jié)合形成抗原-抗體復(fù)合物，從而引起血小板內(nèi)容物活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血小板活化聚集[8]。亦有文獻(xiàn)報道顯示，EDTA-PTCP的發(fā)生是由于EDTA導(dǎo)致血小板活化，血小板形態(tài)由正常圓盤形改為圓球形，改變血小板膜表面的某種隱匿性抗原表位構(gòu)象，使之與血漿中的自身抗體結(jié)合，激活細(xì)胞膜中磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放如花生四烯酸、5-羥色胺(5-HT)、內(nèi)源性鈣離子等活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)能活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)[9-15]。這種外源性誘導(dǎo)劑引起的血小板聚集反應(yīng)，標(biāo)本放置時間越長，室溫越低，血小板黏附、聚集越嚴(yán)重。對于EDTA-PTCP的認(rèn)識目前臨床有2種觀點：①它是一種體外現(xiàn)象，而非疾病，沒有任何臨床意義，這種現(xiàn)象也可發(fā)生于健康人群，甚至有健康人長時間伴隨這種現(xiàn)象。②此現(xiàn)象是其他疾病伴隨現(xiàn)象，隨疾病好轉(zhuǎn)而消失，沒有臨床治療意義。有文獻(xiàn)報道EDTA-PTCP多發(fā)生在腫瘤、自身免疫性疾病、肺源性心臟病、肝病患者及晚期孕婦等[16]；還有一些文獻(xiàn)報道使用某些藥物如抗生素和奧氮平等也可誘導(dǎo)EDTA-PTCP發(fā)生[17-18]。

總之，無論何種情況，臨床一旦明確EDTA-PTCP，應(yīng)盡快通知受檢者本人，并在健康檔案中備注，以避免不必要的治療和擔(dān)憂。

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300142 天津，解放軍254醫(yī)院干部病房三科

R973.2；R558.2

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1002-3429(2017)05-0016-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.006

2017-02-05 修回時間：2017-03-01)