張 進(jìn),張建軍,張 苗,吳 鋒,韋 麗

·誤診誤治與原因分析·

2型糖尿病漏誤診原因分析

張 進(jìn),張建軍,張 苗,吳 鋒,韋 麗

目的 總結(jié)2型糖尿病漏誤診原因，提高診治水平。方法 對2015年1月—2016年4月寶雞市人民醫(yī)院收治的曾漏誤診的13例2型糖尿病的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組漏誤診率15.12%。誤診4例，其中3例因腰部疼痛伴雙下肢麻木就診誤診為腰椎間盤突出癥，1例因足底無誘因潰瘍就診誤診為脈管炎。誤診時(shí)間2～7 d。漏診9例，其中4例因發(fā)熱，腹部憋脹不適伴惡心、嘔吐就診診斷為膽囊炎，3例因尿頻、尿急、尿痛就診診斷為泌尿系感染，2例因雙下肢皮疹伴紅腫、瘙癢就診診斷為濕疹并感染。漏診時(shí)間2 d～6個(gè)月。13例均經(jīng)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白檢查確診2型糖尿病，給予控制血糖及相應(yīng)對癥支持治療后，誤診患者病情較前均明顯好轉(zhuǎn)，漏診患者疾病均未再發(fā)作。結(jié)論 糖尿病復(fù)雜多樣的并發(fā)癥常造成發(fā)病時(shí)臨床癥狀不典型，從而導(dǎo)致誤漏診，故接診醫(yī)生應(yīng)全面了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識，接診類似本文患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致體格及醫(yī)技檢查，以盡早明確或篩除糖尿病，減少或避免漏誤診發(fā)生。

糖尿病,2型；漏診；誤診；椎間盤移位；血管炎

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高和人們生活方式及生活結(jié)構(gòu)的改變，近年糖尿病患病率顯著升高[1]。目前，我國糖尿病患者數(shù)量已由2003年全世界第2位上升到全世界第1位[2]。糖尿病是一種代謝性疾病，因胰島功能障礙導(dǎo)致胰島素分泌不足或其生物利用受損而使血糖升高[3]。糖尿病患者機(jī)體內(nèi)血糖長期高水平可致各種組織器官損傷，引發(fā)一系列慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。因此，現(xiàn)糖尿病已成為威脅居民健康生活的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題[6]。糖尿病按其病理及臨床特征可分為1型糖尿病、2型糖尿病及其他類型糖尿病，其中2型糖尿病最為常見[7]。2型糖尿病多繼發(fā)于肥胖后，典型臨床特點(diǎn)為“三多一少”，未及時(shí)診斷后期可出現(xiàn)體重逐漸下降[8-9]。糖尿病多具有典型臨床表現(xiàn)，易于診斷，但也有部分糖尿病患者發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)不典型或以其他疾病癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床易發(fā)生誤漏診，從而延誤治療。2015年1月—2016年4月寶雞市人民醫(yī)院收治2型糖尿病86例，其中13例曾漏誤診，漏誤診率15.12%，現(xiàn)對13例漏誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)漏誤診原因，以提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男7例，年齡25～70(48.58±6.54)歲；女6例，年齡27～75(52.20 ±6.52)歲。病程2～7 d。合并高血壓病4例，冠心病2例。所有患者均符合2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2 臨床表現(xiàn)及漏誤診情況 ①誤診4例。3例因腰部疼痛伴雙下肢麻木2～5 d就診，腰部活動(dòng)無明顯受限，雙下肢足踝以下對稱性麻木，痛溫感覺無明顯減退；CT檢查示2例腰椎間盤膨出，1例腰椎間隙狹窄，初步診斷為腰椎間盤突出癥收住骨科，予以牽引及理療等對癥治療。1例因左足底前部無誘因出現(xiàn)潰瘍3 d入院，左足底前部潰瘍2 cm×1 cm，創(chuàng)面晦暗，無明顯異味，初步診斷為脈管炎，予擴(kuò)血管、抗感染及局部換藥等對癥治療。誤診時(shí)間2～7 d。②漏診9例。4例因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫37.6～39.8℃)，腹部憋脹不適伴惡心、嘔吐2～3 d就診，查體膽囊區(qū)壓痛，Murphy征陽性，B超檢查提示膽囊炎，診斷為膽囊炎，予抗感染及利膽等對癥治療。3例因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等不適4～7 d就診，查尿白細(xì)胞(+++～++++)，初步診斷為泌尿系感染，予抗感染等對癥治療。2例因雙下肢無明顯誘因出現(xiàn)大片皮疹伴紅腫、瘙癢不適2～5 d就診，雙下肢脛前片狀皮損，紅腫、皮溫略高，診斷為濕疹并感染，予抗感染等對癥治療。漏診時(shí)間2 d～6個(gè)月。

1.3 確診及治療 ①誤診為腰椎間盤突出癥3例，予相應(yīng)處理2～3 d后腰部疼痛明顯減輕，但雙下肢麻木感恢復(fù)不佳，查空腹血糖(9.12±1.36)mmol/L，餐后2 h血糖(14.20±3.24)mmol/L，糖化血紅蛋白(7.84±1.64)mmol/L，確診為2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變，予降糖及營養(yǎng)神經(jīng)等治療麻木減輕。誤診為脈管炎1例，治療7 d后潰瘍無明顯變化，且患者訴易口渴，查空腹血糖9.36 mmol/L，餐后2 h血糖12.46 mmol/L，糖化血紅蛋白8.24 mmol/L,確診為2型糖尿病合并糖尿病足，予強(qiáng)化降糖、加強(qiáng)抗感染及局部換藥，血糖平穩(wěn)后，潰瘍逐漸愈合。②診斷膽囊炎4例及泌尿系感染3例在予相應(yīng)治療3～5 d后臨床癥狀基本消失，其后6個(gè)月反復(fù)發(fā)作2～4次，進(jìn)一步檢查空腹血糖(9.54±2.02)mmol/L，餐后2 h血糖(12.86±2.68)mmol/L，糖化血紅蛋白(8.04±2.12)mmol/L，補(bǔ)充診斷2型糖尿病，予降糖治療后隨訪1個(gè)月，疾病恢復(fù)后未再反復(fù)。 診斷濕疹并感染2例治療2～4 d后，臨床癥狀改善不佳，進(jìn)一步查空腹血糖(8.82±1.26)mmol/L，餐后2 h血糖(13.20±2.36)mmol/L，糖化血紅蛋白(7.94±1.24)mmol/L，確診為2型糖尿病并濕疹感染，予降糖及抗感染等治療后感染癥狀消失。

2 討論

2.1 疾病概述 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，2型糖尿病典型臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及消瘦等，但患者出現(xiàn)典型表現(xiàn)時(shí)血糖升高多已較嚴(yán)重[11-18]；多數(shù)2型糖尿病患者早期無明顯特殊癥狀，部分患者以眼、心臟、腦、腎及神經(jīng)等組織和器官并發(fā)癥形式發(fā)病[19-24]。由于糖尿病患者免疫力降低，易發(fā)生各種感染。女性糖尿病患者因尿液中糖分增多，陰道環(huán)境發(fā)生改變，易發(fā)生陰道感染，進(jìn)而波及泌尿系統(tǒng)，發(fā)生泌尿系感染，肥胖患者中較為多見[25-26]。有文獻(xiàn)報(bào)道引發(fā)糖尿病的最危險(xiǎn)因素并不是攝入過量糖分，而是脂肪[27]。還有文獻(xiàn)報(bào)道超重(肥胖)、高血壓及脂代謝紊亂等引起的“代謝綜合征”是2型糖尿病的主要原因[28]。

2.2 漏誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)不典型。糖尿病易引發(fā)一系列急性、慢性并發(fā)癥，有時(shí)糖尿病患者首發(fā)臨床表現(xiàn)并不是典型糖尿病癥狀，而以其并發(fā)癥癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。本組誤診為腰椎間盤突出癥3例和脈管炎1例屬此情況。②接診醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、診斷思維局限。部分臨床醫(yī)生對糖尿病認(rèn)識太過片面，缺乏整體認(rèn)知，知識儲備不足，思維局限，只關(guān)注本專科情況，未能及時(shí)檢查血糖及尿糖，這也是導(dǎo)致糖尿病漏誤診的原因。本組病例均存在此種情況。③病史詢問、查體不細(xì)致。臨床醫(yī)生接診患者時(shí)，未能仔細(xì)采集病史、詳細(xì)詢問病情及及時(shí)全面進(jìn)行體格和醫(yī)技檢查均可導(dǎo)致漏誤診。

2.3 防范漏誤診措施 糖尿病因自身發(fā)病特點(diǎn)可引發(fā)一系列急性和慢性并發(fā)癥，當(dāng)血糖控制不佳又有各種應(yīng)激時(shí)易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及糖尿病乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥而危及患者生命[29]。臨床上為減少或避免糖尿病漏誤診，及時(shí)明確診斷并治療，應(yīng)盡量做到以下幾點(diǎn)：①對于不明原因消瘦、尿潴留、外陰瘙癢、皮膚感覺異常及反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染等中老年患者，應(yīng)考慮糖尿病可能，盡早行血糖及尿糖等糖尿病常規(guī)檢查。②接診醫(yī)生應(yīng)提高對糖尿病的認(rèn)識，認(rèn)真采集病史，且要建立整體觀念，避免片面診斷思維，診斷思路要嚴(yán)謹(jǐn)，不能僅根據(jù)首發(fā)臨床癥狀就以單科疾病先入為主。③加強(qiáng)對群眾進(jìn)行關(guān)于糖尿病知識的健康宣教，加強(qiáng)糖尿病患者的自我監(jiān)控[30]。

總之，糖尿病復(fù)雜多樣的并發(fā)癥常會造成發(fā)病時(shí)臨床癥狀不典型，易致漏誤診，故接診醫(yī)生應(yīng)全面了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識，接診類似本文患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致體格及醫(yī)技檢查，以盡早明確或篩除糖尿病，減少或避免漏誤診發(fā)生。

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Analysis of Missed Diagnosis and Misdiagnosed Causes of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Jin， ZHANG Jian-jun， ZHANG Miao， WU Feng， WEI Li

(Department of Endocrinology, the People's Hospital of Baoji, Baoji, Shaanxi 721000, China)

Objective To summarize missed diagnosis and misdiagnosed causes of patients with type 2 diabetes mellitus. Methods clinical data of 13 missed diagnosis or misdiagnosed patients with type 2 diabetes mellitus during January 2015 and April 2016 was retrospectively analyzed. Results Missed diagnosis and misdiagnosed rate in this group was 15.12%. Among the 4 misdiagnosed patients, 3 patients visited doctors for waist pain associated by both lower extremities numbness, and were misdiagnosed as having lumbar intervertebral disc protrusion; 1 visited doctor for foot ulcers without incentives, and was misdiagnosed as having vasculitis, The misdiagnosed time was 2-7 d. Among the 9 missed diagnosis patients, 4 patients were misdiagnosed as having cholecystitis because of fever, abdominal pain associated by nausea and vomiting; 3 patients were misdiagnosed as having urinary infection because of urinary frequency, urgency and urodynia; 2 patients were misdiagnosed as having eczema complicated with infection because of skin rash, itching and flare in both lower extremities. The missed diagnosis time was 2 d-6 months. All patients were confirmed the diagnosis of type 2 diabetes mellitus after fasting blood glucose, 2 h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin examinations, and were treated with controlling blood glucose and corresponding support treatment. Misdiagnosed patients' conditions significantly improved, while missed diagnosis patients had no recrudescence. Conclusion Diabetes mellitus is easily missed diagnosis or misdiagnosed because of atypical symptoms induced by complex complications, and therefore clinicians should comprehensively understand the related knowledge and its complications, carefully ask disease history and perform comprehensive examination so as to confirm diabetes mellitus as early as possible to avoid occurrence of missed diagnosis and misdiagnosis.

Diabetes mellitus, type 2; Missed diagnosis; Misdiagnosis； Intervertebral disc displacement; Vasculitis

721000 陜西 寶雞,寶雞市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

張苗，電話：18591058298；E-mail:zhangpengakgk@sina.com

R587.1

A

1002-3429(2017)05-38-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.013

2017-01-10 修回時(shí)間：2017-02-03)