劉楊東 胡良柱

·述評(píng)·

人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的防治

劉楊東 胡良柱

透析通路是維持性血液透析患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)長(zhǎng)期通暢率高，并發(fā)癥少，是首選的透析通路[1]。但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)和并發(fā)糖尿病、高血壓等多種疾病，無(wú)法建立AVF的患者日益增多，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)是這部分患者長(zhǎng)期透析通路的首選，在美國(guó)約20%的患者使用AVG作為長(zhǎng)期透析通路[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道AVG在1年、2年和4年時(shí)的累積通暢率分別約67%、50%及43%，遠(yuǎn)低于AVF[4]。AVG狹窄和血栓形成是導(dǎo)致其失功的最主要原因，因此其狹窄或血栓的治療是內(nèi)瘺維護(hù)工作中的的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

一、AVG狹窄

1.AVG狹窄的機(jī)制和診斷 AVG建立后因發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，自體靜脈將發(fā)生復(fù)雜的病理生理變化，一部分是適應(yīng)性反應(yīng)， 靜脈重構(gòu)動(dòng)脈化， 參與內(nèi)瘺的成熟；另一部分是過(guò)度反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜異常持續(xù)增生，以致內(nèi)瘺狹窄[5]。AVG狹窄最好發(fā)的部位是靜脈吻合口及距離吻合口3 cm內(nèi)的自體靜脈，占90%以上，其次是穿刺部位的狹窄，動(dòng)脈吻合口和回流靜脈匯入深靜脈處的狹窄相對(duì)較少[6]。

AVG狹窄表現(xiàn)為雜音和震顫減弱、透析時(shí)靜脈壓升高、拔針后壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)，但相當(dāng)大一部分AVG嚴(yán)重狹窄的患者在臨床表現(xiàn)和體格檢查方面無(wú)任何異常[6]。彩色多普勒超聲檢查無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)，是評(píng)估AVG狹窄程度的的首選方法，但是對(duì)于需同時(shí)明確是否存在鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈等中心靜脈狹窄的患者，超聲存在局限性[5]。不推薦使用CT血管造影和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)作為診斷AVG狹窄的方法。

2.AVG狹窄的治療 單純的狹窄因流量不足將影響透析質(zhì)量，繼發(fā)于狹窄的血栓形成將可能直接導(dǎo)致通路喪失，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正通路狹窄可降低血栓形成的幾率；而單純處理血栓，不處理同時(shí)存在的狹窄，將導(dǎo)致短期內(nèi)血栓形成再次發(fā)生。當(dāng)影像學(xué)檢查AVG的內(nèi)徑狹窄大于50%并出現(xiàn)AVG血流量減少(<600 ml/min)或者移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等異常情況時(shí)需進(jìn)行干預(yù)[1]。

(1)腔內(nèi)治療 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)具有創(chuàng)傷小，可重復(fù)進(jìn)行，最大程度保護(hù)自身血管資源，處理后即能使用的特點(diǎn)，是AVG狹窄的首選處理方式[7]。AVG狹窄的腔內(nèi)治療在DSA和超聲引導(dǎo)均可下進(jìn)行，AVG部位淺表，超聲對(duì)血管結(jié)構(gòu)和介入器材顯示清楚，為超聲引導(dǎo)下行PTA治療提供了可能性[8]。相較于DSA，超聲引導(dǎo)無(wú)射線，對(duì)設(shè)備場(chǎng)地要求低，容易獲得血液流速、流量等參數(shù)，醫(yī)生無(wú)需穿著沉重的鉛衣，但需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生配合。

AVG狹窄病變的病理不同于動(dòng)脈粥樣硬化[9]，普通壓力的球囊直徑隨著壓力的增加而變化較明顯，在超過(guò)14 amt后容易出現(xiàn)“狗骨頭”現(xiàn)象，此時(shí)狹窄處?kù)o脈致密的纖維化和穿刺點(diǎn)的內(nèi)膜增生未被擴(kuò)開，但周圍正常的靜脈已受到損傷，容易造成血管夾層。高壓球囊在高壓力下尺寸變化小，保持均勻擴(kuò)張。有研究顯示近1/3的AVG狹窄病變需要使用爆破壓達(dá)20 atm以上的高壓球囊才能完全擴(kuò)張狹窄，使用高壓球囊的PTA后6個(gè)月的通暢率明顯優(yōu)于使用普通球囊[10]。

PTA后彈性回縮和再狹窄不可避免，頻繁的PTA雖然可以減少AVG急性血栓形成的可能性，但同時(shí)增加了內(nèi)膜損傷，加速再狹窄，導(dǎo)致更多的PTA，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道顯示切割球囊對(duì)再狹窄病變的技術(shù)成功率優(yōu)于高壓球囊高，尤其在人工血管靜脈吻合口部位，但在人工血管內(nèi)沒(méi)有明顯差異，為了減少對(duì)病變部位以外的血管造成損傷，切割球囊長(zhǎng)度較短，僅有2 cm，由于刀片不能彎曲，無(wú)法處理成角大于 45 度的病變[11]。藥涂球囊(drug-coated balloon，DCB)的面世給了我們一個(gè)振奮人心的消息， DCB表面涂有抑制內(nèi)膜增生的紫杉醇或雷帕霉素等藥物，可以抑制平滑肌細(xì)胞和纖維肌性增生[12]，在擴(kuò)張病變的同時(shí)將藥物釋放在局部的血管內(nèi)膜，提高了血管通暢率，減少再次干預(yù)[13-14]。研究結(jié)果顯示DCB在6個(gè)月的一期通暢率達(dá)到了70%，是高壓球囊的3倍，且病變?cè)侏M窄率、再次干預(yù)率低于高壓球囊[14]。DCB的顯著優(yōu)勢(shì)是減少甚至避免放置支架，對(duì)于放置支架后血管再次狹窄的患者，DCB治療也有不錯(cuò)的臨床效果[15]。

對(duì)于單純PTA治療效果不好的患者亦可考慮安置支架，較單純PTA相比，支架植入延長(zhǎng)了AVG的通暢率[16]。支架植入的指征包括：①同一病變部位3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行2次以上PTA；②靜脈破裂或穿孔，球囊壓迫或外部壓迫不能控制；③外科手術(shù)不可及的病變部位等[1]。

病變的準(zhǔn)確定位對(duì)支架放置尤為重要，使用能解決問(wèn)題的支架中最短的支架，過(guò)多正常靜脈暴露于支架會(huì)導(dǎo)致新生內(nèi)膜增生，這也是支架邊緣狹窄的主要原因。在支架的選擇上，覆膜支架將端側(cè)吻合變成了端端吻合，改變了原有的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)減少了支架內(nèi)的內(nèi)膜增生，遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于裸支架[17-18]。試驗(yàn)證實(shí)覆膜支架并不影響穿刺，但覆膜支架多用于吻合口處的狹窄[19]。

雖然支架可改善狹窄的癥狀，但目前尚不清楚這些治療帶來(lái)的收益和遠(yuǎn)期結(jié)局是否可超出其增加的費(fèi)用和可能的并發(fā)癥?？傮w而言，支架并不是狹窄永久的解決辦法，支架僅僅只能延長(zhǎng)通路的壽命，并且通過(guò)支架獲得的額外壽命偶爾也并不是很長(zhǎng)；臨床醫(yī)生應(yīng)非常謹(jǐn)慎地選擇支架來(lái)治療透析通路狹窄，僅當(dāng)安置支架確定能為患者帶來(lái)明確獲益時(shí)，支架的使用才是正當(dāng)合理的。

(2)手術(shù)治療 外科手術(shù)僅能處理吻合口部位的狹窄，方法包括移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋等。有研究表明在處理流出道狹窄上，補(bǔ)片成形術(shù)的一期通暢率和二期通暢率均低于支架植入，且手術(shù)難度更高[20]?？邕^(guò)狹窄的旁路移植手術(shù)創(chuàng)傷大，有時(shí)需要導(dǎo)管過(guò)渡維持透析。

二、AVG血栓

1.AVG血栓形成的干預(yù) AVG血栓形成的原因有狹窄、低血壓、脫水過(guò)多、壓迫不當(dāng)、高凝狀態(tài)和過(guò)度使用促紅素等，其中狹窄是其血栓形成的主要原因。血栓形成的治療措施主要包括溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、介入碎栓/吸栓聯(lián)合PTA等方式。

(1)藥物溶栓 對(duì)于發(fā)病時(shí)間短的血栓，可以采用藥物溶栓治療，主要采用的藥物是尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。藥物溶栓的成功率為58%～78%，但可能出現(xiàn)局部出血甚至其他器官出血的并發(fā)癥，對(duì)于溶栓使用藥物劑量和時(shí)間，目前尚無(wú)統(tǒng)一的方案，多數(shù)依賴于各醫(yī)學(xué)中心或醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)[21]。對(duì)已存在狹窄的通路，單純?nèi)芩ㄔ偻ê罂赡茉诙唐趦?nèi)再次發(fā)生血栓，內(nèi)瘺溶栓治療有一定的時(shí)間窗，越早進(jìn)行效果越好，血栓形成超過(guò)24 h后單純?nèi)芩ê茈y再通。AVG溶栓操作簡(jiǎn)便、迅速，無(wú)需麻醉及復(fù)雜準(zhǔn)備，可床旁隨時(shí)進(jìn)行，患者痛苦少，非繼發(fā)于狹窄的AVG血栓形成可以首選溶栓治療。

(2)Fogarty導(dǎo)管取栓 導(dǎo)管取栓是一種經(jīng)典有效的方式。該手術(shù)有幾點(diǎn)需要特別注意：一是取栓一定要取出具有標(biāo)志性的末端半月形凹陷的血栓頭，未取出血栓頭意味著血栓未能全部取出，易導(dǎo)致再次血栓形成；二是切口選擇要盡量顧及術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)的通路存在回流狹窄之處，若術(shù)前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)明確位置，應(yīng)注意探查并考慮重建病變處；三是人工血管切開取栓最后在縫合時(shí)一定要?jiǎng)幼餮杆伲駝t在阻斷血流的縫合過(guò)程中極易再次發(fā)生血栓形成，此種情況在全身肝素化的情況下仍會(huì)繼續(xù)發(fā)生。取栓成功的標(biāo)志是動(dòng)脈端出現(xiàn)噴射狀血流，靜脈端出現(xiàn)回血。導(dǎo)管取栓時(shí)間窗可以適當(dāng)延長(zhǎng)，筆者曾開通血栓形成1年多的AVG。Fogarty取栓導(dǎo)管的球囊順應(yīng)性較大，可承受壓力低，對(duì)于AVG的狹窄無(wú)能為力，故在取栓后應(yīng)及時(shí)處理狹窄。

(3)經(jīng)皮血栓清除聯(lián)合PTA 經(jīng)皮穿刺血栓清除包括經(jīng)皮吸栓(percutaneous aspieation thrombectomy，PAT)和機(jī)械血栓清除(mechanical thrombectomy，MT)兩大類[22]。PAT對(duì)設(shè)備的要求低，對(duì)于AVG的血栓，血管鞘配合注射器即可完成吸栓。MT需要特殊的設(shè)備如Angiojet、Oasis、Amplatiz等，與PAT相比，MT效果好，但費(fèi)用較貴[23]。經(jīng)皮血栓清除聯(lián)合PTA的具體操作方法較多，使用不同設(shè)備手術(shù)方法也有所不同，但其原則不變，清除血栓，解除狹窄，必要時(shí)可聯(lián)合支架植入，球囊的選擇與處理非血栓性狹窄相同。

傳統(tǒng)腔內(nèi)處理AVG血栓的方法是分步進(jìn)行，先溶栓，后解決狹窄，溶栓對(duì)于時(shí)間要求嚴(yán)格。筆者曾采用經(jīng)皮抽吸聯(lián)合PTA治療AVG血栓形成，使用注射器吸栓，球囊碎栓并對(duì)狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張，一次手術(shù)解決血栓和狹窄，手術(shù)成功率高，患者住院時(shí)間短，對(duì)血栓形成時(shí)間無(wú)嚴(yán)格要求，隨訪通暢率滿意。

在采用完全腔內(nèi)的技術(shù)處理AVG血栓形成時(shí)，不可避免的會(huì)發(fā)生一定程度的肺栓塞，但由于經(jīng)過(guò)吸栓、溶栓、碎栓等前期處理，脫落的血栓體量小，不會(huì)造成癥狀性肺栓塞，但也不排除某些極端情況如存在從右向左分流的患者在行血栓清除術(shù)后發(fā)生腦梗塞[24]。

2.AVG血栓形成的預(yù)防

(1)藥物預(yù)防 多數(shù)中心在建立內(nèi)瘺后建議患者口服阿司匹林或者氯吡格雷等抗血小板藥物，但對(duì)內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期通暢率報(bào)道結(jié)果不一[25]。一篇對(duì)多中心的Meta分析顯示，抗血小板藥物對(duì)AVF血栓形成有一定的作用，但對(duì)AVG遠(yuǎn)期通暢率的幫助有限，且可能導(dǎo)致出血的并發(fā)癥[26]。深海魚油被喻為“血管清道夫”，是目前唯一被證明有效延長(zhǎng)AVG使用壽命的的保健品[27]。

(2)自我護(hù)理 拔針后壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，力量適中，以能觸及近心端人工血管震顫或聽診可聞及血管雜音為宜，壓力過(guò)大易致血流阻斷，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致血栓形成。牢記內(nèi)瘺手臂不能測(cè)血壓、 抽血、 輸液，睡眠時(shí)避免內(nèi)瘺手臂受壓，不穿過(guò)緊的衣服。養(yǎng)成每日自我檢測(cè)內(nèi)瘺的習(xí)慣，雜音或震顫減弱消失時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

(3)加強(qiáng)通路監(jiān)測(cè) AVG的監(jiān)測(cè)包括體格檢查和使用特殊的設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提前干預(yù)發(fā)現(xiàn)的狹窄可避免急性血栓形成，將急診手術(shù)變成擇期手術(shù)，延長(zhǎng)AVG的累積通暢率。監(jiān)測(cè)方式包括通路血流量監(jiān)測(cè)、多普勒超聲、再循環(huán)監(jiān)測(cè)等，目前沒(méi)有明確的證據(jù)證明哪一種方案最佳[28]。建立1年以內(nèi)的AVG，建議每3個(gè)月由通路醫(yī)師評(píng)估一次，1年以上的AVG每2個(gè)月評(píng)估一次；隨訪時(shí)需了解透析時(shí)流量、靜脈壓、止血時(shí)間、內(nèi)瘺的震顫及雜音，必要時(shí)完善超聲檢查，了解通路血流量、管徑、流速。對(duì)于已發(fā)現(xiàn)明顯狹窄但暫不需手術(shù)干預(yù)的患者，應(yīng)每個(gè)月隨訪1次超聲。研究表明當(dāng)超聲顯示管腔狹窄面積>50%，狹窄部位峰值流速增加1倍以上， 同時(shí)滿足下面3項(xiàng)條件中的1項(xiàng)(流量下降超過(guò)20%、流量小于600 ml/min、管腔直徑小于2 mm患者)，血管通路在6周內(nèi)發(fā)生血栓的概率很大，可作為干預(yù)時(shí)機(jī)選擇的參考[29]。干預(yù)過(guò)早可能導(dǎo)致治療次數(shù)過(guò)于頻繁，且每次PTA的損傷都將刺激內(nèi)膜增殖引起再狹窄；而干預(yù)過(guò)晚，直接導(dǎo)致血栓形成。嚴(yán)格掌握干預(yù)的指征，既能避免通路失功能，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、小結(jié)

隨著AVG的不斷增多，快速、高效的處理狹窄和血栓是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容，PTA是AVG狹窄和血栓形成后首選的處理方法。AVG狹窄和血栓形成治療后的遠(yuǎn)期通暢率仍不理想，有賴于加強(qiáng)通路的監(jiān)測(cè)以及更多新技術(shù)、新材料的應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.001

400042 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科

2017-02-11)