彭君 彭家清

·病例報告·

原發(fā)性腎病綜合征合并新型隱球菌性腦膜炎1例

彭君 彭家清

病例資料：患者，男，43歲，2015年12月7日因反復(fù)發(fā)熱2月余、頭痛、嘔吐3天入院?；颊呒韧_診原發(fā)性腎病綜合征病史3年，長期口服強的松治療，強的松初始量按1 mg·kg·d-1，8周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，按規(guī)律逐漸減至20 mg/d維持劑量，在激素減量過程中尿蛋白多次復(fù)發(fā)，先后加用免疫抑制劑愛若華和賽可平治療?；颊哂?015年10月無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高達39 ℃，伴畏寒、惡心、乏力，于武漢同濟醫(yī)院住院行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)樣病變，考慮感染、不排除腫瘤性病變，行抗感染治療好轉(zhuǎn)出院。2015年12月5日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，并頭痛、惡心、嘔吐，在外院住院行抗感染治療無明顯好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入本院。入院后第三天患者突發(fā)意識障礙，請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為顱內(nèi)感染，體格檢查：血壓100/70 mmHg、脈搏85次/分鐘、呼吸20次/分鐘、體溫36.7 ℃，神志不清，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；滿月臉，頸軟，雙肺呼吸音清，未及濕啰音；心率85次/分鐘，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音；腹部平軟，上腹部壓痛(-),無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛；雙下肢未見水腫。輔助檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞壓積38.2 L/L,血紅蛋白130 g/L,中性粒細(xì)胞93.30%,紅細(xì)胞數(shù)4.39×1012/L；尿常規(guī)示蛋白(++),隱血(+)；肝功能示總蛋白58.8 g/L，白蛋白27.8 g/L；腎功能示尿素7.8 mmol/L，肌酐53 μmol/L，尿酸340 μmol/L；血脂示三酰甘油2.10 mmol/L，總膽固醇3.36 mmol/L；電解質(zhì)示鉀3.39 mmol/L，鈣2.01 mmol/L；凝血功能示凝血酶原時間17.3 s，凝血酶原活動度59.0%，纖維蛋白原7.69 g/L。頭顱CT示：腔隙性腦梗塞。頭顱MRI+MRV示：雙側(cè)額葉、大腦鐮旁皮質(zhì)、右側(cè)島葉、左側(cè)顳葉缺血灶，輕度腦萎縮，MRV未見明顯異常。腰穿檢查示：腦壓200 mmH2O，腦脊液生化+常規(guī)：腦脊液IgM 4.5 mg/L、腦脊液IgG 175 mg/L、腦脊液IgA 32.7 mg/L、葡萄糖3.10 mmol/L、腦脊液總蛋白559 mg/L。腰穿腦脊液送檢可見新型隱球菌。否認(rèn)鴿糞接觸史及食用腐爛水果等情況，診斷為隱球菌性腦膜炎。確診后給予患者兩性霉素B脂質(zhì)體(劑量為每天1 mg/kg)+氟胞嘧啶(劑量為每天100 mg/kg)抗真菌治療10周，聯(lián)合抗感染、抗癲癇、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等相關(guān)治療，后患者癥狀逐漸緩解。

隱球菌病作為一種深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約占隱球菌感染的80%，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。新生隱球菌的新生變種廣泛分布于世界各地，鴿糞被認(rèn)為是最重要的傳染源，感染途徑可能是：①吸入空氣中的孢子，此為主要途徑，隱球菌孢子經(jīng)肺到腦部；②創(chuàng)傷性皮膚接種； ③吃進帶菌食物，經(jīng)腸道播散全身引起感染，正常人常暴露于新生隱球菌的環(huán)境中，但發(fā)病者極少，只有當(dāng)機體抵抗力降低時，病原菌才易于侵入人體而致病。近年來，隨著廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑等的廣泛使用，另加之機體免疫缺陷性疾病以及器官移植患者數(shù)量的增加，隱球菌性腦膜炎患者的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。對于存在腎病綜合征病史的患者，長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療影響機體免疫功能，有可能并發(fā)新型隱球菌性腦膜炎。該疾病由于其早期發(fā)病時臨床癥狀尚不典型，患病率較低，臨床極易造成漏診或誤診，使得其具有較高的致殘率以及高病死率[2-3]；早期常表現(xiàn)為不規(guī)則的低熱現(xiàn)象，多存在慢性頭痛癥狀，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，逐漸引發(fā)顱內(nèi)壓升高癥狀以及腦膜刺激征；另有超過半數(shù)的患者伴發(fā)腦神經(jīng)受損現(xiàn)象，其中以視神經(jīng)的損害最為多發(fā)；僅存在少數(shù)患者為急性起病，病情迅速發(fā)展，進展為昏迷。本病治療較為困難，國內(nèi)有研究報道了60例新型隱球菌性腦膜炎患者臨床療效，給予5-氟胞嘧啶聯(lián)合兩性霉素B或5-氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑治療，痊愈率為39%，好轉(zhuǎn)率為37%，病死率為24%[4]。本例患者可能由于腎病綜合征長期的激素服用病史，影響了機體免疫功能，最終導(dǎo)致隱球菌性腦膜炎的發(fā)生。因此對于腎病綜合征患者應(yīng)正規(guī)合理應(yīng)用強的松等免疫抑制劑，以防隱球菌腦膜炎的發(fā)生。提高對本病的認(rèn)識，有助于改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。

[1] 黃晨, 呂奇, 皇幼明,等. 兩性霉素B脂質(zhì)體誘導(dǎo)治療腎病綜合征并發(fā)隱球菌性腦膜炎一例[J]. 中華傳染病雜志, 2013, 31(1): 51-52.

[2] 叢樹艷, 呂丹, 趙秀蘭, 等. 新型隱球菌性腦膜炎15例臨床分析[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 12(1): 116-119.

[3] 彭家清. 新型隱球菌性腦膜炎2例報告[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志, 1991, 5(2): 101.

[4] 王月銀. 新型隱球菌性腦膜炎60例臨床療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(29): 67-68.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.014

434020 荊州，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院腎內(nèi)科

彭家清，E-mail：pjq5008@163.com

2016-02-17

2016-12-05)