任星峰 謝曉玲

·病例報(bào)告·

甲潑尼龍相關(guān)性重癥藥疹一例

任星峰 謝曉玲

病 例 資 料

患者：女，61歲，2014年2月起間斷出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，查尿蛋白(++)、尿隱血(+)，血清白蛋白30.4 g/L、總膽固醇7.11 mmol/L、三酰甘油2.59 mmol/L，診斷為“成人原發(fā)性腎病綜合征”，給予護(hù)腎、利尿等治療3個(gè)月余，癥狀無緩解，2015年6月入住我科，拒絕腎活檢，6月29日起給予甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)60 mg靜滴(1次/日)，輔以補(bǔ)鈣(碳酸鈣D3、阿法骨化醇)、降脂(普羅布考)、利尿(雙氫克尿噻、速尿片)、堿化尿液(碳酸氫鈉)、抗血小板聚集(潘生丁)等治療，7月12日調(diào)整為美卓樂(甲潑尼龍片)48 mg口服、一天一次，住院26 d，24 h尿蛋白定量降至2.54 g出院。后規(guī)律服用美卓樂、普羅布考片、阿法骨化醇、潘生丁、葡萄糖酸鈣治療。8月18日因“全身皮疹伴瘙癢、水泡7 d”再次入住我科。皮疹起初分布于顏面部及頸部，后逐漸延至軀干、腹部及四肢，以顏面部及軀干為甚，部分皮疹表面形成透明水泡，我院皮膚科診斷為“多形紅斑型藥疹”，單用美卓樂48 mg口服，一天一次，余口服藥物全部停用，并佐用爐甘石洗劑外涂、依巴斯汀口服治療3 d，效果欠佳。入院查體：顏面、軀干、臀部、雙上肢泛發(fā)紅色斑、丘疹，軀干大部分融合成片，可見大小不一的透明水皰。輔檢：尿常規(guī)：隱血(++)、蛋白(+++)；肝功能：血清白蛋白31.5 g/L。血脂：總膽固醇9.17 mmol/L，三酰甘油4.71 mmol/L。入院后停用美卓樂，給予地塞米松(15 mg 靜滴，一天一次)共18 d，輔以維生素C、葡萄糖酸鈣靜滴，爐甘石洗劑加地塞米松局部外用。治療第二天曾靜滴甲潑尼龍40 mg/次，因臀部、四肢出現(xiàn)新發(fā)皮膚斑疹并水皰，未再使用。治療后皮疹顏色逐漸變暗并脫皮，地塞米松逐漸減量至6 mg口服、一天一次，于9月21日出院。出院時(shí)24 h尿蛋白定量3.88 g/L。2016年3月1日復(fù)診，地塞米松已漸減至0.75 mg/d，24 h尿蛋白定量0.77 g。

討 論

甲潑尼龍是一種類固醇藥，又名美卓樂、甲基強(qiáng)的松龍等，屬于中效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)烈的抗炎、抗過敏及免疫抑制等作用。重癥藥疹是臨床常見的皮膚藥物不良反應(yīng)，包括重癥多形紅斑型藥疹、中毒性表皮壞死松解癥、急性泛發(fā)性皮疹性膿皰病、剝脫性皮炎型藥疹、藥物超敏反應(yīng)綜合征，發(fā)病機(jī)制分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)機(jī)制，以免疫介導(dǎo)多見，一般在系統(tǒng)或局部用藥后激發(fā)。靜脈應(yīng)用甲潑尼龍可導(dǎo)致過敏性休克[1]，口服糖皮質(zhì)激素類藥物亦可導(dǎo)致過敏性皮疹[2]。糖皮質(zhì)激素類藥物引起過敏性反應(yīng)原因尚不清楚，可能與過敏體質(zhì)或IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)有關(guān)[3]。此患者第一次從我科出院后一直在家休息，無相關(guān)環(huán)境毒素(如油漆等)接觸及昆蟲叮咬，用藥依從性好，規(guī)律服用美卓樂48 mg、一天一次，普羅布考片，阿法骨化醇軟膠囊，潘生丁片，葡萄糖酸鈣5種藥物。此患者在應(yīng)用大劑量美卓樂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了重癥皮膚過敏損害，門診停用除了美卓樂之外的所有藥物，給予H1受體阻斷劑依巴斯汀治療3 d皮損仍加重，提示美卓樂與皮損有明顯關(guān)聯(lián)性。入院后停用美卓樂，改用地塞米松15 mg靜滴、一天一次抗過敏治療并逐漸減量，1個(gè)月后全身皮疹顏色逐漸變淡并脫皮，病情好轉(zhuǎn)出院。住院期間曾靜滴一天一次甲潑尼龍40 mg，因出現(xiàn)新發(fā)皮膚斑疹而未再用，這些均提示皮疹與甲潑尼龍的使用顯著相關(guān)。某些藥物所致的過敏性皮疹常有外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例及絕對值升高。本患者嗜酸性粒細(xì)胞比例及絕對值在正常范圍，其原因可能與大劑量地塞米松免疫抑制有關(guān)，同時(shí)地塞米松亦能降低腎病綜合征患者尿蛋白。國內(nèi)西部醫(yī)學(xué)[4]及鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)[5]均有地塞米松治療腎病綜合征的有效報(bào)道。本病例提示，甲潑尼龍雖然為強(qiáng)效抗過敏藥物，本身亦可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，也有可能引起重癥藥疹。腎病綜合征患者出現(xiàn)甲潑尼龍相關(guān)性重癥藥疹可改用長效糖皮質(zhì)激素地塞米松治療，不僅對藥疹療效顯著，也能有效降低尿蛋白。

[1] 朱莉萍. 38例甲強(qiáng)龍致藥物過敏性休克的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國藥業(yè), 2013, 22(11): 100-101.

[2] 崔秀榮. 美卓樂致過敏性反應(yīng)1例[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2009， 9(18): 4535.

[3] Butani L. Cortieosteroid induced hypersensitivity reacions[J]. Allergy Asthma Immunol, 2002, 89(5): 439-445.

[4] 張萬超, 蒲月英, 王程, 等. 地塞米松潑尼松序貫療法治療成人原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2013, 25(2): 185-187.

[5] 涂明利, 李濤, 張慶紅, 等. 地塞米松與美卓樂沖擊治療腎病綜合征的比較研究[J]. 鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2001, 3(1): 147-149.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.05.014

430070 武漢，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院腎臟內(nèi)科

2016-07-06

2017-04-06)