趙永福

·專家筆談·

腔鏡技術(shù)在甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

趙永福

甲狀腺癌； 淋巴結(jié)清掃； 腔鏡

甲狀腺癌(thyroiod cancer，TC)作為一種常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其發(fā)病率在頭頸部腫瘤中位居首位。近20年甲狀腺癌發(fā)病率迅速增長，年增長率約6.2%[1]，其中大多數(shù)為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)(約95%)。作為DTC的主要病理類型，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見，多在PTC疾病進展早期就已出現(xiàn)[2]。盡管頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對PTC死亡率影響較小，但與其術(shù)后復(fù)發(fā)率關(guān)系密切[3]。規(guī)范而徹底的甲狀腺腺葉切除及頸部淋巴結(jié)清掃可顯著降低PTC術(shù)后復(fù)發(fā)率。

Grile[4]報道了132例頸部淋巴結(jié)切除手術(shù)，開創(chuàng)了頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌外科治療時代。Ganger[5]報道了首例腔鏡下頸部手術(shù)。Bellantone等[6]首次使用腔鏡技術(shù)處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。腔鏡下頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可分為兩種：(1)腔鏡輔助小切口頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(video-assisted lateral neck dissection，VALND)，又稱Miccoli術(shù)式；(2)頸部無瘢痕的頸外入路手術(shù)(scarless endoscopic lateral neck dissection，SELND)。隨著近年來腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高，大量新技術(shù)，新手段應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)，如納米碳淋巴結(jié)示蹤及甲狀旁腺負顯影，能量器械如超聲刀、Maryland Jaw的廣泛應(yīng)用，腔鏡術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)監(jiān)測等?，F(xiàn)階段腔鏡技術(shù)已不再局限于甲狀腺腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于復(fù)雜的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃也可完全勝任。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)既有優(yōu)勢，又有許多技術(shù)難點，充滿挑戰(zhàn)。

一、腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

傳統(tǒng)觀點認為全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能會遺留“死腔”，尤其是低位易被鎖骨遮擋的淋巴結(jié)及右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)。這些“死腔”可能會導(dǎo)致腔鏡DTC根治術(shù)后復(fù)發(fā)率升高，若術(shù)前評估不足，則可能中轉(zhuǎn)開放手術(shù)行淋巴結(jié)清掃。因此，在相當長的一段時間內(nèi)，DTC伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者被列為腔鏡甲狀腺手術(shù)的禁忌證。李志宇等[7]報道了85例甲狀腺微小乳頭狀癌行腔鏡下根治術(shù)，術(shù)中常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量為6.5(2～14)枚，其中44例(44/84，52.4%)可見癌轉(zhuǎn)移。在術(shù)后隨訪中，經(jīng)ECT和頸部B超檢查未見患側(cè)腺體殘留及局部腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)合我們的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗認為，腔鏡下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可達到根治要求。

腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃需達到開放手術(shù)的清掃范圍。從深度上講，包括喉前、氣管旁、喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)均應(yīng)清掃到。在清掃過程中應(yīng)全程顯露喉返神經(jīng)，這樣既有利于保護喉返神經(jīng)，同時可使中央?yún)^(qū)清掃更加徹底。是否必須進行喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃可依據(jù)以下兩方面進行評估：(1)術(shù)中剖視標本觀察是否存在甲狀腺背側(cè)、緊鄰喉返神經(jīng)的腫瘤，且腫瘤體積是否較大、是否突破被膜；(2)術(shù)中應(yīng)用納米碳是否顯示出喉返神經(jīng)后方可見顯著黑染淋巴結(jié)。在清掃該區(qū)域淋巴結(jié)時，可活用腔鏡甲狀腺手術(shù)拉鉤進行角度的扭轉(zhuǎn)，盡可能充分向外牽拉甲狀腺下極帶狀肌和胸鎖乳突肌，必要時可多置入一把腔鏡甲狀腺手術(shù)拉鉤輔助暴露。由于喉返神經(jīng)不可直接牽拉，在暴露時可應(yīng)用腔鏡彎鉗或minilap鉗夾神經(jīng)周邊纖維結(jié)締組織進行輔助操作，逐漸游離一側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴脂肪組織后翻起神經(jīng)，再從另一側(cè)掏出，以達到徹底清掃的目的。

劉躍武[8]報道，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低位較高位更常見。高位中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移一般不超過喉返神經(jīng)入喉處上方1 cm。低位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由于存在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的干擾，再加上常用全乳暈入路時鎖骨的遮擋，常常清掃難度較大。但近年來經(jīng)口入路手術(shù)逐漸推廣，其可避免全乳暈入路時鎖骨對中央?yún)^(qū)的遮擋，因此經(jīng)口入路具有更好的中央?yún)^(qū)清掃徹底性，尤其是對于超低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。據(jù)黃曉慶[9]報道，腔鏡下口底入路對比胸乳入路者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃更加徹底，除口腔感染外未增加喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率更低。若能結(jié)合術(shù)前影像學評估，選擇合適的入路更有利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的實施。

二、腔鏡下側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃

有文獻報道，全腔鏡下功能性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括Ⅱb區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅴb區(qū)，其清掃邊界至少應(yīng)達到上界至二腹肌后腹，下界至鎖骨上緣，外側(cè)界至胸鎖乳突肌后緣。若術(shù)中探及Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)異常腫大，可疑癌轉(zhuǎn)移時可進一步清掃Ⅱa區(qū)[10-11]。

Miccoli技術(shù)及VALND技術(shù)(包括針式輔助技術(shù))側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃均應(yīng)以胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作為清掃起始部，逐漸向上游離腔隙至頜下腺。術(shù)野的暴露多采用腔鏡拉鉤、縫線懸吊或是針式輔助器械。頜下腺包膜是清掃的內(nèi)上界，其前緣有面神經(jīng)下頜緣支通過，應(yīng)予以保護。進一步游離胸鎖乳突肌內(nèi)緣深部，切斷肩胛舌骨肌，逐漸深入頸深筋膜，向上分離至二腹肌后腹，其作為Ⅱa區(qū)、Ⅱb區(qū)的上界，是側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的重要解剖邊界。二腹肌深部由于有頸動脈、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)穿行，應(yīng)注意加以保護。若遇到胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的滋養(yǎng)血管可以超聲刀節(jié)段性凝閉。副神經(jīng)上段作為Ⅱa與Ⅱb的分界，是Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃的重要解剖結(jié)構(gòu)，處理時可以腔鏡彎鉗鈍性分離頸內(nèi)靜脈表面淋巴脂肪組織直至二腹肌，探查明確副神經(jīng)上段走行，再進行Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的分離與清掃。

側(cè)頸區(qū)清掃深度以椎前筋膜為解剖標志，在游離Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)交界區(qū)深部時應(yīng)仔細探查頸橫動脈走行。頸橫動脈發(fā)自椎動脈三角，走行于前斜角肌前方，保留頸橫動脈可避免傷及深部膈神經(jīng)。Ⅳ區(qū)清掃下界至鎖骨上緣，此處由于腔鏡置入方向的緣故常常有視野盲區(qū)，可通過調(diào)整腔鏡的觀察角度配合腔鏡拉鉤予以盡可能顯露。在清掃左側(cè)Ⅳ區(qū)下界時一重要解剖區(qū)域為靜脈角，此處有胸導(dǎo)管穿過(右側(cè)有右淋巴導(dǎo)管穿過)，在腔鏡的放大效應(yīng)下可較準確辨認淋巴管的一級分支，此時應(yīng)用鈦夾進行夾閉可最大程度預(yù)防術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生。

趙文新等[11]報道35例針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)中及術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺損傷、高碳酸血癥、淋巴瘺等并發(fā)癥。由于頸部Ⅴ區(qū)的皮膚具有一定弧度，在分離時有1例出現(xiàn)Ⅱ度皮瓣燙傷。秦建武等[12]報道12例Miccoli側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)重要血管、神經(jīng)損傷。結(jié)合王平等[10]報道的完全腔鏡下頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，腔鏡技術(shù)在側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃不僅具備顯著的美容優(yōu)勢，同時在腔鏡的放大效應(yīng)下淋巴結(jié)清掃更加精確，對于Ⅱb區(qū)的清掃更加深入和徹底。另外，由于腔鏡側(cè)頸區(qū)清掃縮小了頸部皮瓣分離范圍，相對開放手術(shù)創(chuàng)傷更小。

三、手術(shù)瘢痕及術(shù)區(qū)創(chuàng)傷

傳統(tǒng)的開放頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)多采用L形、U形切口，改良局域淋巴結(jié)清掃術(shù)采用延長領(lǐng)式切口(同側(cè)胸鎖乳突肌后緣或斜方肌前緣)，偶爾會采用MacFee切口(另取一較高的橫行切口)[13-14]。以上傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口較長，位于裸露的頸部，可見瘢痕長度達15～20 cm。中國年輕女性為DTC高發(fā)人群，且多數(shù)屬瘢痕增生體質(zhì)，術(shù)后病人頸部將遺留明顯瘢痕，這使得年輕女性術(shù)后需要承受很大的心理壓力。除此之外，開放手術(shù)所帶來的頸部感覺異常、吞咽不適以及瘢痕攣縮所致頸部活動障礙均會嚴重影響病人生活質(zhì)量。因此，在保證頸淋巴結(jié)清掃安全有效的前提下，盡量避免可見的頸部瘢痕，緩解術(shù)后感覺異常、吞咽不適及運動障礙將顯著提高病人的生活質(zhì)量，這將成為TC手術(shù)發(fā)展的重要方向。

相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腔鏡技術(shù)的美容優(yōu)勢非常明顯。Miccoli術(shù)式使用腔鏡輔助以及特殊牽引工具，利用沿頸部皮紋的4 cm左右切口完成甲狀腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后頸部遺留瘢痕大大縮短。SELND技術(shù)有十余種入路方式，比較常見的有腋窩入路、鎖骨入路、全乳暈入路、胸前入路、經(jīng)口入路以及新出現(xiàn)的耳后入路。切口非常隱蔽(其中經(jīng)口入路為經(jīng)自然腔道手術(shù))，術(shù)后頸部無手術(shù)瘢痕。病人對于術(shù)后外觀滿意度較高，有利于緩解病人心理創(chuàng)傷。此外，SELND手術(shù)病人頸闊肌相對完整，幾乎無術(shù)后頸部頸闊肌斷裂引起的瘢痕攣縮，不會造成顯著的頸部運動感覺異常及吞咽不適，提高了病人的生活質(zhì)量。

四、術(shù)后并發(fā)癥

無論是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，還是側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，VALND技術(shù)均可為手術(shù)提供更大而固定的術(shù)野。在電視放大系統(tǒng)中頸部解剖結(jié)構(gòu)層次分明，更容易辨別出淋巴結(jié)，這使得重要的神經(jīng)、血管以及器官(如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈等)能夠在術(shù)中得到更好的辨識與保護，淋巴結(jié)清掃更加徹底，使得手術(shù)更加安全，大大減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

SELND技術(shù)由于切口遠離甲狀腺區(qū)域，其游離范圍廣，手術(shù)氣腔較大，特別是消瘦的病人，術(shù)后可能出現(xiàn)前胸壁疼痛、瘀斑等情況。這也是飽受爭議的“美容”與“微創(chuàng)”不可共存的矛盾所在。但由于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃時主要操作均位于胸鎖乳突肌深面，較開放手術(shù)皮瓣游離區(qū)域縮小，同時SELND技術(shù)可最大程度保證頸闊肌完整，減少肌肉切斷后瘢痕攣縮造成的頸部疼痛及運動障礙，從而減少了術(shù)區(qū)創(chuàng)傷，真正實現(xiàn)了美容與微創(chuàng)的結(jié)合。

腔鏡手術(shù)同樣會合并術(shù)后淋巴瘺。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴管斷端應(yīng)及時予以凝閉或鈦夾夾閉。術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺可參照開放手術(shù)處理原則予病人低脂飲食以及腸外營養(yǎng)、局部加壓包扎、持續(xù)負壓吸引等措施。若乳糜瘺日引流量超過200 ml則應(yīng)及時在局麻下行頸部小切口探查，尋找淋巴瘺漏點予以結(jié)扎。

腔鏡手術(shù)可能帶來特有的并發(fā)癥包括皮下氣腫、高碳酸血癥及氣體栓塞等。皮下氣腫往往在術(shù)后即可發(fā)生，表現(xiàn)為頸面部皮膚腫脹，觸之“握雪感”。一般皮下氣腫會在術(shù)后1周內(nèi)逐漸消失，部分病例皮下氣腫持續(xù)時間可達1個月。大部分可不予處置。高碳酸血癥的發(fā)生與術(shù)中CO2壓力、流量的控制有直接關(guān)系。國內(nèi)大部分文獻報道全腔鏡下甲狀腺腺葉切除及淋巴結(jié)清掃的CO2壓力應(yīng)控制在6～8 mmHg，該壓力范圍較為安全。即便出現(xiàn)了高碳酸血癥，絕大多數(shù)也可自行糾正或是通過加強術(shù)中通氣糾正。氣體栓塞多發(fā)生在大血管破裂的情況下。如頸內(nèi)靜脈破裂后在氣腔壓力作用下CO2涌入頸內(nèi)靜脈，目前國內(nèi)未見報道。但由于其后果兇險，術(shù)中應(yīng)提高警惕，精細操作，防止氣腔內(nèi)大血管損傷。

五、腔鏡下頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的局限性

目前，腔鏡甲狀腺腺葉切除及頸部淋巴結(jié)清掃已逐漸成熟，但由于腔鏡設(shè)備較昂貴，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)目前開展緩慢。另外，腔鏡甲狀腺外科醫(yī)師的成長較慢，其專業(yè)要求高，學習曲線長。術(shù)者要經(jīng)過系統(tǒng)而嚴格的臨床培訓(xùn)，不僅需要具備嫻熟的腔鏡操作技能，還要擁有豐富而扎實的開放手術(shù)經(jīng)驗。以單純的甲狀腺癌腔鏡手術(shù)為例，馬冠軍等[15]認為，達到初級階段操作需要60例手術(shù)。靳小健等[16]認為需要25例。腔鏡下側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃需要更長的學習曲線，對專業(yè)技能的要求更為嚴格。另外，腔鏡下頸淋巴結(jié)清掃可能并不普適于所有病人。較為早期的病人是腔鏡下側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證，具體包括：(1)術(shù)前FNAC證實為PTC，原發(fā)灶最大徑≤2 cm；(2)穿刺病理學檢查證實側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；(3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ～Ⅵ區(qū)；(4)病人有強烈的美容需求。對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>2 cm，頸部廣泛轉(zhuǎn)移，局部晚期TC以及既往甲狀腺手術(shù)史等的病人來說，腔鏡手術(shù)并不適宜[17-18]。但適應(yīng)證與禁忌證都是相對的，應(yīng)結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平以及病人的具體情況進行選擇。

腔鏡下頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行，但有一定適應(yīng)證，對術(shù)者要求較高，費用昂貴。此外，現(xiàn)階段并沒有大規(guī)模的前瞻性研究來比較開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的差異。隨著病人對術(shù)后生活質(zhì)量的要求愈來愈高，腔鏡的應(yīng)用也會愈加廣泛，如何嚴格把握手術(shù)指征，探索更適宜的手術(shù)方式，將是以后的研究方向。

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116023 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科

2017-09-30)

楊澤平)