趙文新 文佳 張立永 王波 顏守義

·專家筆談·

怎樣做好腔鏡甲狀腺手術(shù)—技術(shù)與藝術(shù)

趙文新 文佳 張立永 王波 顏守義

甲狀腺疾病； 腔鏡； 技術(shù)； 藝術(shù)

近年來甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升[1-3]，目前已居女性惡性腫瘤第4位[4]，以目前增長趨勢，預計2019年將居女性惡性腫瘤第3位[5]，其中，20～34歲的年輕病人占15%[6]。甲狀腺癌預后良好，10年生存率達90.0%以上[1]，鑒于甲狀腺癌病人年輕化的特點以及腔鏡技術(shù)的逐步成熟，微創(chuàng)、美容的腔鏡甲狀腺手術(shù)應運而生。我們結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗，從以下幾方面談談施行腔鏡甲狀腺手術(shù)的一些認識和看法。

一、扎實的解剖理論基礎(chǔ)是前提

腔鏡甲狀腺手術(shù)一定是以傳統(tǒng)開放手術(shù)為基礎(chǔ)的。唯有扎實的解剖理論基礎(chǔ)加上開放手術(shù)的實踐及積累，才能做到成竹在胸。術(shù)中喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的物理生理保護是始終困擾甲狀腺外科醫(yī)師的兩大難題。扎實的喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的解剖學基礎(chǔ)是開展甲狀腺手術(shù)的前提，更是腔鏡甲狀腺手術(shù)的先決條件。

1.喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)：喉返神經(jīng)麻痹是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，多由于術(shù)中誤損傷導致。為了避免這一不良后果的出現(xiàn)，必須深入理解喉返神經(jīng)的解剖及其變異的情況[7]，心中始終有著局部解剖的三維概念，做到以不變應萬變。在甲狀腺下極，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的分支交叉。在甲狀腺上極，喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角的前下方入喉，二者之間這一段即所謂喉返神經(jīng)的“危險區(qū)”，手術(shù)時最易損傷該段神經(jīng)。喉返神經(jīng)因與甲狀腺下動脈的交叉，腔鏡視角下多可觀察到U形或Y形牽拉[8]，處理甲狀腺下動脈分支血管時常造成喉返神經(jīng)的誤損傷，因此熟悉其“危險區(qū)”特殊解剖，仔細辨認神經(jīng)和血管，方可達到游刃有余。

喉不返神經(jīng)是臨床罕見的解剖畸形，其發(fā)生率為0.52%[9]，這與胚胎早期發(fā)育異常有關(guān)[10-11]。喉不返神經(jīng)主要分兩型，其中，Ⅰ型在甲狀腺上極水平直接橫向入喉；Ⅱ型在甲狀腺下動脈附近(ⅡA型：甲狀腺下動脈的上方；ⅡB型：甲狀腺下動脈的上方及穿行于動脈分支處)上行入喉[12]。甲狀腺手術(shù)中在常規(guī)路徑上不能解剖出喉返神經(jīng)時應考慮到喉不返神經(jīng)的存在。 通過術(shù)前仔細判讀CT等影像學檢查結(jié)果，辨別頭臂動脈和右鎖骨下動脈的位置來預測異常鎖骨下動脈，及時發(fā)現(xiàn)存在解剖學異常的鎖骨下動脈來預測非返性喉返神經(jīng)，并且甲狀腺CT可直觀評估腺體的大小 、腫瘤部位及侵犯喉返神經(jīng)的可能性[13]，利于制定更加詳盡的手術(shù)預案。

2.甲狀旁腺：甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺機能減退是困擾外科醫(yī)師的又一難題。通常人體內(nèi)有四個甲狀旁腺，但旁腺的數(shù)量和位置可能存在個體差異，上甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過程中下降至甲狀腺側(cè)葉被膜的路程較短，變異較少。下甲狀旁腺胚胎發(fā)育過程中下降至甲狀腺側(cè)葉被膜的路程較長，變異較大，可隨胸腺一起降入前縱隔或心包膜中，也可能遺留在頸動脈鞘的水平[7]。因此，強調(diào)手術(shù)中胸腺的保護及術(shù)后手術(shù)標本的仔細檢查，以免誤丟失胸腺內(nèi)或腺內(nèi)型甲狀旁腺。全甲狀腺切除時，常規(guī)進行至少一個旁腺的自體移植可使術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的幾率幾乎降至零[14]。

二、重視外科知識的更新

1.指南、文獻更新：近五年來(2013～2017年)，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)甲狀腺癌診治指南每年至少更新一版，通過仔細研讀指南發(fā)現(xiàn)，其中一些甲狀腺癌手術(shù)指征及手術(shù)方式發(fā)生了細微變化，不符合指南，達不到指征的手術(shù)不可稱之為好，嚴格掌握治療指征有利于外科醫(yī)生對甲狀腺疾病診治的標準化和規(guī)范化。指南與相關(guān)文獻知識的更新指導著外科醫(yī)生手術(shù)方式及手術(shù)范圍的選擇。

2.高水平的?？菩员荣?，接受同行評判：腔鏡甲狀腺手術(shù)是一項要求技術(shù)與藝術(shù)的?？菩允中g(shù)，需要醫(yī)生有扎實的理論基礎(chǔ)知識儲備與豐富的手術(shù)經(jīng)驗。接受國內(nèi)外知識的碰撞，了解國內(nèi)外知識前沿，解封知識儲備紅燈區(qū)，更新以往陳舊甚至是不適用于目前治療的觀點是有必要的。通過跟同行切磋，取他人之長處，補己之短處，取其精華去其糟粕，可以使參與者的手術(shù)水平更上一層樓。通過比賽，術(shù)者可能更容易注意到以前被忽略掉了的手術(shù)細節(jié)，獲得同道的點評與批判，在批判中成長，在點評中收獲經(jīng)驗。

3.組織學術(shù)交流平臺，提高學術(shù)交流規(guī)范：腔鏡甲狀腺手術(shù)比普通的開放手術(shù)操作難度大，精細化程度要求高，學習周期較長。高水平的平臺能夠經(jīng)常零距離和甲狀腺外科頂級專家溝通交流，筆者深有體會，有幸加入中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會及中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會等高水平專業(yè)學會后，通過與大師們的交流學習，可提高學術(shù)交流的規(guī)范性，時時感受榜樣的力量，并可接觸到國內(nèi)外甲狀腺外科領(lǐng)域的前沿知識，高科技產(chǎn)品在手術(shù)中運用的動態(tài)及未來甲狀腺外科的發(fā)展趨勢。堅持保持不斷學習的態(tài)度，相信勤能補拙，善于回顧、歸納、總結(jié)，調(diào)整手術(shù)方案及細節(jié)，是腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生所應具備的品質(zhì)。

三、腔鏡器械合理化、個性化、外科手術(shù)精細化、專業(yè)化；手術(shù)步驟程序化、模式化

1.腔鏡器械合理化、個性化：工欲善其事，必先利其器，合理選擇腔鏡器械有助于手術(shù)的順利進行。(1)巧用納米碳，旁腺負顯影：納米碳懸浮液注射劑是顆粒直徑為150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[15]，鑒于納米碳材料的強淋巴趨向性，可以在不改變甲狀旁腺的解剖顏色的情況下對甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)進行黑染，這增加了常規(guī)手術(shù)中難以檢測到的淋巴結(jié)數(shù)目，提高臨床分期的準確性，有助于醫(yī)生識別和保護甲狀旁腺，并降低了甲狀旁腺切除的風險或影響旁腺血供事件發(fā)生的概率，進一步減少了甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，且提高了頸淋巴結(jié)清掃的徹底性及頸淋巴結(jié)的病理檢出率，降低了術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移和二次手術(shù)的發(fā)生率[16]。因此，將納米碳技術(shù)應用于腔鏡甲狀腺手術(shù)中，有利于徹底清掃淋巴結(jié)，且能有效避免甲狀旁腺損傷，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進一步改善病人的生活質(zhì)量。(2)妙用監(jiān)測儀，神經(jīng)正顯映：甲狀腺周圍血管異常豐富，喉返神經(jīng)變異復雜，在腔鏡手術(shù)過程中，若存在喉不返神經(jīng)，對于神經(jīng)的完全顯露無疑而言是巨大的挑戰(zhàn)。喉返神經(jīng)損傷同樣也是甲狀腺手術(shù)中的嚴重并發(fā)癥，可導致病人聲音嘶啞或失聲，甚至死亡。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neural monitoring，IONM)在歐美國家已廣泛運用于甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)中，其應用電生理技術(shù)監(jiān)測手術(shù)中喉返神經(jīng)的功能完整性，術(shù)中快速定位喉返神經(jīng)，鑒別解剖變異，特別是在復雜腔鏡甲狀腺手術(shù)中提示風險操作，降低神經(jīng)損傷率，是一種肉眼辨別喉返神經(jīng)的精密輔助技術(shù)。利用神經(jīng)監(jiān)測儀實時監(jiān)控喉返神經(jīng)的這一新興技術(shù)對預防雙側(cè)聲帶麻痹具有及其重要的意義。(3)針式輔助技術(shù)，易化手術(shù)難度：在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，缺少助手的直接參與，針式輔助技術(shù)最為靈活方便。目前常見的針式輔助技術(shù)包括[17-18]：(1)Ⅴ型針式拉鉤：為腔鏡甲狀腺手術(shù)標準器械，手術(shù)過程中用于牽拉肌肉組織，暴露手術(shù)的操作區(qū)域。(2)MiniLap：具有4種不同功能的鉗口，器械直徑為2.3 mm，無需Trocar，由右側(cè)鎖骨中線第二肋前置入，可輔助甲狀腺及淋巴脂肪組織的牽拉，但對于助手的要求較高。(3)Stroz 3 mm腔鏡器械:為普通腔鏡器械的縮小版，配套3.3 mm Trocar，其可以輕松的鉗夾甲狀腺及脂肪組織，為手術(shù)操作提供穩(wěn)定的張力，不容易導致腺體的出血。有助于縮短手術(shù)時間，減少助手的學習曲線。(4)高清影像系統(tǒng)，必不可少：腔鏡甲狀腺手術(shù)是完全不同于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的視角及視野，需要借助影像系統(tǒng)還原術(shù)野，高清影像系統(tǒng)可以，更好地還原手術(shù)視野，利于手術(shù)的順利進行。術(shù)前需調(diào)整腔鏡設(shè)備至最適合的狀態(tài)，包括伽馬值、色彩平衡、飽和度、銳化等。如將Stryker HD 1288 的機器調(diào)整為伽馬值S2、色彩平衡Red+35、Green+25、Blue-2、飽和度適當降低、銳化 5 的參數(shù)，用于腔鏡甲狀腺手術(shù)，最利于喉返神經(jīng)的辨識，避免視而不見。如果視野偏紅可降低 Red值及飽和度[13]。

2.手術(shù)操作風格精細化：相較于其他外科手術(shù)， 甲狀腺外科一貫秉承其手術(shù)技術(shù)精準、操作精細及細致解剖的特點。精細操作的理念應貫穿腔鏡甲狀腺手術(shù)的全過程，朱精強[19]提出的精細化被膜解剖技術(shù)便深切地印證了這一理念。

3.手術(shù)專科化：甲狀腺外科屬于外科學中普通外科的一個分支學科，需要專科化的更多人才融入其中。近幾年，普通外科系統(tǒng)大部分科室都開始施行?？苹贫?，十項全能的外科大師越來越少了，越來越多的專家們也越來越傾向于“一輩子干好一件事”的理念，這是外科學領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢。實際上，手術(shù)專科化更有利于病人進行系統(tǒng)、規(guī)范的治療，接受更為專業(yè)的治療建議及指導。

4.手術(shù)步驟程序化：手術(shù)步驟程序化是一個腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生逐漸走向成熟的標志，也是做好腔鏡甲狀腺手術(shù)必不可少的過程。王平等[20]提出腔鏡甲狀腺腺葉切除的基本步驟。手術(shù)步驟程序化是腔鏡甲狀腺手術(shù)走向規(guī)范化的關(guān)鍵，然而手術(shù)步驟程序化，并不意味著盲目照搬，還得因人而異，量體裁衣，做到手術(shù)步驟大致相同，具體細節(jié)不同。

四、注意團隊合作，加強醫(yī)患溝通，嚴格把控手術(shù)指證

1.注重團隊合作：團隊合作是腔鏡甲狀腺手術(shù)成功完成的核心理念之一，單憑一己之力是無法開展這項手術(shù)的。團隊做事，分工明確，態(tài)度最重要，合力最關(guān)鍵，與年輕助手一起，保持年輕的心態(tài)，能夠很好地共同學習、探索，保持可持續(xù)發(fā)展的狀態(tài)。

2.加強醫(yī)患溝通，嚴格把控手術(shù)指征：雖然，腔鏡甲狀腺手術(shù)能給病人帶來意想不到的美容效果，但是，并不是所有有美容需求的病人都適用腔鏡甲狀腺手術(shù)。若術(shù)前不充分與病人進行交流，對其制定 “量身定制、量體裁衣”式的手術(shù)方案，盲目地進行手術(shù)，則有可能在術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)、旁腺損傷等并發(fā)癥。

目前，國內(nèi)尚未公布統(tǒng)一的標準，僅有專家學者默認的手術(shù)指征。但就腔鏡甲狀腺手術(shù)中難度最大的腔鏡下側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)應嚴格遵照以下指證，切莫盲目開展。腔鏡下側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的適應證[21]：(1)分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm；(2)穿刺證實側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ區(qū)；(4)病人有強烈美容需求。

禁忌證：(1)肥胖；(2)鎖骨頭突出及胸廓畸形；(3)喉位置低下(立位平視狀態(tài)，環(huán)狀軟骨至胸骨切跡<3 cm)；(4)最大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>2 cm或頸部廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其上縱隔轉(zhuǎn)移；(5)局部晚期甲狀腺癌(T4a或T4b，累及氣管、食管、喉返神經(jīng))；(6)無明確美容需求；(7)既往甲狀腺手術(shù)史。

五、追求極致品質(zhì)，手術(shù)不只是手術(shù)，更是一種藝術(shù)

做好腔鏡甲狀腺手術(shù)只是甲狀腺外科醫(yī)生的一個短期目標，從技術(shù)層面上升到藝術(shù)境界，而把手術(shù)做成一門藝術(shù)則是外科醫(yī)生的長期目標。雖然高負荷的工作氛圍有很多不盡如人意之處，但是，除了做好醫(yī)生本職工作，給家庭提供基本生活保障之外，其實，我們還可以嘗試做到享受工作，享受手術(shù)的藝術(shù)，成為一名有理想、抱負、擔當和貴族精神的外科醫(yī)生。融入到工作中去，感受從職業(yè)到事業(yè)的升華，領(lǐng)略技到藝的演變，享受手術(shù)的藝術(shù)。在追求藝術(shù)的同時，再完成從藝術(shù)到科學的華麗轉(zhuǎn)身，收集可靠精準的樣本，最后，用臨床實踐數(shù)據(jù)來驗證技術(shù)與藝術(shù)結(jié)合的科學性。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.003

福建醫(yī)科大學教授學術(shù)發(fā)展基金(JS15017)； 福建省衛(wèi)生計生委青年科研課題(2015-1-43)；國家衛(wèi)生部臨床重點專科建設(shè)項目；福建省臨床重點?？平ㄔO(shè)項目。

350000 福州，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院血管與甲狀腺外科

2017-09-29)

楊澤平)