蔡文松 徐波

·專(zhuān)家筆談·

甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和治療選擇

蔡文松 徐波

甲狀腺結(jié)節(jié)； 評(píng)估； 治療

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見(jiàn)病和多發(fā)病，高分辨率超聲檢出率達(dá)20.0%～76.0%，這些結(jié)節(jié)中大約5.0%～15.0%是甲狀腺癌。近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺癌發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[1]。正確處理甲狀腺結(jié)節(jié)不僅是醫(yī)學(xué)界的要求，也是社會(huì)的呼聲。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估

對(duì)新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)必須進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估，判斷其良惡性是處理甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵一步。

1.臨床表現(xiàn)：大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是無(wú)癥狀的，合并甲狀腺功能異?；蚪Y(jié)節(jié)壓迫周邊組織時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但臨床表現(xiàn)難以作為評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)。有如下臨床表現(xiàn)時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)增高：有頭頸部放射性照射史，甲狀腺腫瘤家族史，年齡<14歲或>70歲，男性，結(jié)節(jié)增大迅速、質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大、持續(xù)的聲音嘶啞、吞咽困難或呼吸困難等[2]。

2.超聲檢查：高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，具有高空間和高軟組織分辨率以及經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，所有甲狀腺結(jié)節(jié)病人均應(yīng)接受超聲檢查，超聲不僅可以探查甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量及位置，還可以評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)以及頸部淋巴結(jié)是否受累[3]。提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能的常見(jiàn)超聲表現(xiàn)有：實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲、邊界欠清、縱橫比>1、細(xì)小鈣化、內(nèi)部豐富血流等。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI- RADS)是正在逐步被廣泛接受和采用的分類(lèi)系統(tǒng)[4]。超聲造影和彈性成像技術(shù)開(kāi)始有了廣泛的應(yīng)用，有一定的診斷價(jià)值，但尚未作為甲狀腺結(jié)節(jié)定性的獨(dú)立診斷方法。外科臨床對(duì)超聲的要求有“五定”：定性、定位、定量、定關(guān)系和定范圍。超聲在濾泡性病變、胸骨后甲狀腺腫方面存在診斷困難。有些病灶在病理上已經(jīng)有了改變，但是超聲圖像上還缺乏特征性改變，多種甲狀腺疾病并存，醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，這些因素都會(huì)影響超聲評(píng)估的準(zhǔn)確性。超聲也是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的檢查方法之一，但受到喉部、氣管、腺體、鎖骨、胸骨等結(jié)構(gòu)干擾，很多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也非常小，對(duì)頸部Ⅱ和Ⅴ區(qū)檢查的多變性以及中央?yún)^(qū)檢測(cè)不敏感、無(wú)法探測(cè)可能發(fā)生的咽后部以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有一定的局限性。

3.核醫(yī)學(xué)檢查：甲狀腺核素顯像，從代謝功能上分析組織病變。甲狀腺結(jié)節(jié)合并有甲狀腺功能異常時(shí)，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能，對(duì)于異位甲狀腺、高功能腺瘤、甲狀腺炎等病變有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性[5]。

4.其他影像學(xué)方法：CT和MRI檢查與超聲比較，在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。但是，頸部CT或MRI可以顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，提示可疑淋巴結(jié)以及胸骨后病變，在甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大或頸部存在其他可疑病灶的情況下，CT或MRI對(duì)于協(xié)助制定手術(shù)方案有重要意義。近年來(lái)CT在甲狀腺診斷方面有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，CT四主征(形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、增強(qiáng)后邊界模糊或縮小和微鈣化)是診斷惡性腫瘤的重要征象，多種征象聯(lián)合有助于提高診斷準(zhǔn)確度[6]。為避免對(duì)后續(xù)可能進(jìn)行的131I治療的影響，是否選擇增強(qiáng)CT應(yīng)慎重考慮。聯(lián)合應(yīng)用超聲和增強(qiáng)CT能否保證病人術(shù)前所有部位都能徹底檢查，而且兩者能否互補(bǔ)。超聲提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征性的表現(xiàn)，如淋巴結(jié)門(mén)情況、縱橫比、鈣化、囊性變，而CT能夠顯示超聲無(wú)法探測(cè)位置淋巴結(jié)的情況，兩者聯(lián)合，精確定性和定位，更好地指導(dǎo)外科手術(shù)。

18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。但是并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在18F-FDG PET中表現(xiàn)為陽(yáng)性，而某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG PET，故該方法并不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：初步評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)病人應(yīng)該檢測(cè)血清TSH水平。血清甲狀腺球蛋白(Tg)可作為分化型甲狀腺癌接受腺體全切術(shù)后腫瘤活動(dòng)的觀察指標(biāo)，但不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。雖然現(xiàn)階段的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目尚無(wú)法提供分化型甲狀腺癌特異性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但對(duì)甲狀腺髓樣癌例外。血降鈣素升高尤其是超過(guò)100 pg/ml時(shí)常常提示甲狀腺髓樣癌[7]。

6.細(xì)針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)：超聲引導(dǎo)下FNAB是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)特異度和敏感度最高的方法。FNAB診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度為65.0%～98.0%(平均83.0%)，特異度為72.0%～100.0%(平均92.0%)，假陽(yáng)性率為0～7.0%(平均5.0%)，假陰性率1.0%～11.0%(平均5.0%)[8]。因其能以較小的創(chuàng)傷提供較高的診斷價(jià)值，F(xiàn)NAB被廣泛的應(yīng)用于可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估。應(yīng)用最廣泛的甲狀腺 FNAB 細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告系統(tǒng)是甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[9]。直徑>1 cm的結(jié)節(jié)是FNAB的適應(yīng)證，對(duì)于直徑<1 cm的結(jié)節(jié)，如果臨床表現(xiàn)或超聲提示惡性風(fēng)險(xiǎn)，也可行FNAB。對(duì)于經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”或超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)。對(duì)于FNAB標(biāo)本不能診斷的情況，可能的原因包括標(biāo)本中的濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量過(guò)少、包括標(biāo)本的保存、制片及染色的不恰當(dāng)，可考慮重復(fù)進(jìn)行FNAB檢查，這時(shí)超過(guò)50%的結(jié)節(jié)可以獲得滿意的診斷[10]。FNAB無(wú)法診斷的結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)低于普通結(jié)節(jié)，但不能忽視。針對(duì)有鈣化并高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)者應(yīng)該密切隨訪。重復(fù)FNAB仍為無(wú)法診斷的結(jié)節(jié)尤其是沒(méi)有鈣化者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)低，可繼續(xù)隨訪觀察[11]。反復(fù)細(xì)針穿刺并不適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，因此對(duì)于體積較大者可考慮行粗針活檢(core-needle biopsy，CNB)以提高穿刺的準(zhǔn)確性，或考慮診斷性手術(shù)。

有一點(diǎn)必須注意的是，對(duì)于濾泡性癌，F(xiàn)NAB有局限性。事實(shí)上，對(duì)于濾泡性腺瘤和濾泡性癌在臨床、超聲、FNAB甚至是術(shù)中冰凍病理檢查都是難以鑒別的，只有大體標(biāo)本的石蠟病理通過(guò)有無(wú)包膜、血管浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移時(shí)方能確診。所以，當(dāng)FNAB提示濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤時(shí)，進(jìn)一步處理尤其要慎重。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

1.手術(shù)治療：惡性甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為分化型甲狀腺癌，應(yīng)選擇以手術(shù)為中心的綜合治療。對(duì)于分化型甲狀腺癌，公認(rèn)的手術(shù)方式是甲狀腺全切/近全切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除，在有效確保甲狀旁腺和喉返神經(jīng)安全的情況下，應(yīng)行病灶同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。應(yīng)該注意的是，對(duì)于甲狀腺癌，最基本的手術(shù)范圍即是患側(cè)腺葉+峽部切除，不應(yīng)再縮小手術(shù)范圍。對(duì)于分化型甲狀腺癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的清掃時(shí)機(jī)與范圍，過(guò)去不同學(xué)者觀點(diǎn)較多。隨著《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專(zhuān)家共識(shí)(2017版)》的發(fā)布[12]，目前爭(zhēng)議已大為減少。

對(duì)于診斷明確的良性甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。如果良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)下列情況，可作為手術(shù)治療的適應(yīng)證：(1)出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；(2)合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效；(3)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；(4)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；(5)因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證[13]。手術(shù)相對(duì)其他治療方式能獲得完整的大體病變組織，從而得到最終的病理診斷即最后診斷，從而意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤甚至非甲狀腺腫瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前評(píng)估之外的問(wèn)題可以及時(shí)應(yīng)對(duì)，調(diào)整方法正確處理。

對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療，除了手術(shù)適應(yīng)證的把握外，現(xiàn)階段仍困擾外科醫(yī)生的另一個(gè)問(wèn)題甲狀腺切除范圍的選擇。如何選擇切除范圍才能使病人獲得最大收益而又可以最大程度的減少并發(fā)癥？在美國(guó)，甲狀腺全切除術(shù)目前是外科治療正常的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)界、法律界、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)和病人都已經(jīng)習(xí)慣和接受；而在中國(guó)，有以下問(wèn)題無(wú)法回避；我國(guó)現(xiàn)行的教材(法律上最重要)、國(guó)標(biāo)、指南、臨床路徑均未明確這一原則；我國(guó)社會(huì)、法律、病人，甚至部分醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士，都把甲狀腺功能減退看成手術(shù)失敗之一，實(shí)施全切就會(huì)面臨可能的醫(yī)患糾紛和法律、賠償風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后復(fù)發(fā)相對(duì)甲狀腺功能減退醫(yī)生面臨的并發(fā)癥和法律風(fēng)險(xiǎn)都較小。

目前對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，存在多種手術(shù)方式。有幾點(diǎn)必須注意：(1)術(shù)前除對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)的評(píng)估外，還應(yīng)該準(zhǔn)確客觀的評(píng)估本單位及醫(yī)生的實(shí)際技術(shù)水平，更要對(duì)病人充分的落實(shí)知情同意，病人的意愿、認(rèn)知度等必須了解清楚。手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合上述多個(gè)因素來(lái)選擇。(2)因?yàn)樾g(shù)前評(píng)估為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后石蠟病理仍有可能為惡性或結(jié)節(jié)中有惡性成分，有條件的單位，術(shù)中應(yīng)該進(jìn)行冰凍病理檢查，如果發(fā)現(xiàn)有惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)按照相應(yīng)原則進(jìn)行手術(shù)。(3)對(duì)于術(shù)前評(píng)估有惡性傾向的結(jié)節(jié)，選擇結(jié)節(jié)剔除術(shù)及次全切除術(shù)要慎重，因這些術(shù)式會(huì)極大增加后續(xù)可能需要進(jìn)行的二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。(4)嚴(yán)格把握全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證。該手術(shù)方式雖保證治療的徹底性，但會(huì)帶來(lái)術(shù)后甲狀腺功能的減退/缺失，選擇該術(shù)式時(shí)必須對(duì)保存功能和減少?gòu)?fù)發(fā)進(jìn)行慎重的權(quán)衡，并且這一權(quán)衡應(yīng)當(dāng)在病人充分知情的情況下由醫(yī)方與患方共同決定。現(xiàn)階段主張僅當(dāng)結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織的情況下才選用該術(shù)式，不建議單純?yōu)榱艘?guī)避二次手術(shù)而擴(kuò)大全/近全切的適應(yīng)證?？傊?，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)盡量保留正常甲狀腺組織[1，14]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)避免了頸部瘢痕，有很好的美容效果。但現(xiàn)階段完全腔鏡下行淋巴結(jié)清掃部分位置存在盲區(qū)，尚不能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的效果。所以腔鏡甲狀腺手術(shù)主要是應(yīng)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)和早期甲狀腺癌的治療[15]。

2.非手術(shù)治療：TSH抑制治療及131I常用于分化型甲狀腺癌術(shù)后的序貫治療。對(duì)于治療良性結(jié)節(jié)，TSH抑制治療效果并不確定，不推薦作為常規(guī)方法[1]。131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。但應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于上述結(jié)節(jié)，如果有壓迫癥狀或者位于胸骨后，則應(yīng)該選擇手術(shù)而不是131I。妊娠期及哺乳期女性是131I的禁忌證。

3.超聲引導(dǎo)下熱消融治療：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年來(lái)發(fā)展非常迅速的技術(shù)，病人接受程度高[16]。目前我國(guó)消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)推廣非常迅速，但因缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指引，不同單位，不同地區(qū)之間的操作規(guī)范差別很大，一些方面尚存在爭(zhēng)議。

正確規(guī)范的把握適應(yīng)證是消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)最為關(guān)鍵的一點(diǎn)。甲狀腺結(jié)節(jié)是否行消融治療需要綜合甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確完善的評(píng)估與病人意愿等多方面因素綜合考慮。

對(duì)于明確惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，國(guó)外指南不推薦消融治療作為首選方式[17]。因?yàn)椋横槍?duì)局部結(jié)節(jié)消融的治療方式難以確保原發(fā)腫瘤病灶清除的徹底性，本身已經(jīng)屬于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層高危組；同時(shí)，消融治療難以完整清除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶也不利于后續(xù)可能需要進(jìn)行的131I治療及規(guī)范的隨訪[18]。所以，對(duì)于甲狀腺癌，消融治療不應(yīng)作為首選，而應(yīng)作為手術(shù)之外的另外一種選擇和補(bǔ)充。在如下情況下可以考慮選擇消融治療：(1)基礎(chǔ)狀況差不宜行手術(shù)治療；(2)經(jīng)規(guī)范淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)晚期甲狀腺癌[19]。

對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，消融治療的適應(yīng)證不應(yīng)超過(guò)手術(shù)治療適應(yīng)證。對(duì)于那些符合手術(shù)適應(yīng)證，但是病人不愿意手術(shù)或者不能耐受手術(shù)的情況下，消融治療可以作為選擇。應(yīng)該注意的是，消融治療前必須進(jìn)行FNAB以排除甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，對(duì)于那些超聲提示有惡性風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，即使FNAB排除惡性，選擇消融治療也要慎重[19-20]。

甲狀腺結(jié)節(jié)作為多發(fā)病，其處理日益受到社會(huì)關(guān)注。隨著技術(shù)的進(jìn)步，我們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理應(yīng)該向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化和個(gè)體化的目標(biāo)不斷前進(jìn)。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.006

510180 廣州市第一人民醫(yī)院甲狀腺外科

徐波，Email：aabb97@163.com

2017-10-19)

楊澤平)