謝 鵬，丁 超，聶蔚卓

·誤診誤治與原因分析·

酒精性心肌病誤診為擴張型心肌病15例分析

謝 鵬，丁 超，聶蔚卓

目的 探討酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy， ACM)臨床特點、誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析曾誤診為擴張型心肌病(dilated cardiomyopythy， DCM)的ACM 15例的臨床資料。結(jié)果 15例病程2～5(3.24±1.32)年，主要表現(xiàn)為慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅳ級，心臟超聲檢查均提示左室增大。15例既往均反復(fù)多次在外院就診誤診為DCM，誤診時間(3.86±3.20)年。本次入院后經(jīng)仔細病史詢問，發(fā)現(xiàn)均有酗酒史。根據(jù)病史及醫(yī)技檢查結(jié)果確診ACM，在原基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予強制戒酒治療，均病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個月，12例恢復(fù)良好；3例未遵循醫(yī)囑，仍飲酒，病變進展。結(jié)論 ACM屬可逆性心肌病，臨床表現(xiàn)酷似DCM,易誤診。臨床上對懷疑DCM患者應(yīng)注意與ACM鑒別，對確診ACM患者及時強制性戒酒有助于改善預(yù)后。

心肌病,酒精性；誤診；心肌病,擴張型

酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy， ACM)是繼發(fā)性心肌病中常見類型，發(fā)病原因主要與患者長年攝入大量酒精有關(guān)，以心功能不全和心律失常為主要特征[1]。臨床上ACM主要采取排除性診斷，且ACM與擴張型心肌病(dilated cardiomyopythy， DCM)臨床表現(xiàn)相似，故二者易混淆。但ACM屬可逆性心肌病，及時確診并盡早干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后[2]。2014年1月—2016年5月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科收治48例ACM，其中15例老年患者既往長期誤診為DCM，誤診率31.25%，現(xiàn)回顧分析誤診病例臨床資料，總結(jié)誤診原因及防范措施如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男13例，女2例；年齡60～85(71.26±5.48)歲。病程2～5(3.24±1.32)年。有糖尿病病史3例，高血壓病病史5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例主要表現(xiàn)為慢性心功能不全，反復(fù)出現(xiàn)勞累、受涼后及不明原因間斷胸悶、氣促、心悸、氣短、少尿及雙下肢水腫，3例夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。本次入院查體15例均有心功能不全體征，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、心濁音界向左擴大、心音強弱不等及雙下肢凹陷性水腫等；5例聽診心律不齊。15例入院時均有心力衰竭，心功能分級(NYHA分級)：Ⅱ級5例(33.3%),Ⅲ級 8 例(53.3%)，Ⅳ級2例(13.3%)。左心衰竭為主5例(33.3%)，全心衰竭10例(66.7%)。

1.3 醫(yī)技檢查 15例中6例心肌酶譜增高，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶63～68 U/L，乳酸脫氫酶264～286 U/L，肌酸激酶363～384 U/L。胸部X線檢查：心臟普遍擴大15例，雙肺淤血9例，心胸比>0.70 2例，心胸比0.60～0.70 10例，心胸比0.55～0.60 3例。心臟超聲檢查：15例均左室增大，室壁階段性運動減弱，左室舒張期內(nèi)徑(62.32±4.26)mm，室間隔厚度(12.15±1.43)mm，左室射血分數(shù)(34.23±5.42)%；排除心臟瓣膜病變。心電圖檢查示15例廣泛ST-T改變,伴房性早搏、室性早博5例，心房顫動2例,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。冠狀動脈造影檢查15例均排除冠心病，無罪犯血管所致心肌缺血。6例行右心內(nèi)膜心肌活組織病理檢查無特異性，其中2例心肌細胞肥大，細胞核增大、深染、脂褐質(zhì)沉著，心肌間質(zhì)水腫，纖維組織增生及少數(shù)淋巴細胞浸潤；2例心肌纖維病變明顯，部分橫紋消失，胞漿疏松，胞核形態(tài)不規(guī)則且深染，心肌間質(zhì)水腫,心內(nèi)膜輕至中度纖維組織增生；2例心肌細胞變性，核深染、脂褐素增多，心肌間質(zhì)水腫,心內(nèi)膜輕度纖維組織增生。

1.4 誤診及確診情況 15例既往均反復(fù)多次在外院就診，皆誤診為DCM，予強心、擴張冠狀動脈、利尿及營養(yǎng)心肌等對癥治療，病情反復(fù)發(fā)作。誤診時間(3.86±3.20)年。入我院后，經(jīng)仔細病史詢問，發(fā)現(xiàn)均有酗酒史，飲酒5～15(7.20±3.20)年，每日飲(164.36±26.58)g白酒，據(jù)病史及醫(yī)技檢查結(jié)果確診ACM。

1.5 治療及預(yù)后 15例確診后在予改善心肌代謝、擴張冠狀動脈、保護心臟、利尿及營養(yǎng)心肌治療基礎(chǔ)上，強制戒酒治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。隨訪3個月，12例恢復(fù)良好；3例未遵循醫(yī)囑，仍飲酒，病變進展。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 臨床發(fā)現(xiàn)只要每天飲酒(白酒)超過150 g 6年以上就可發(fā)展成ACM。ACM占所有心臟疾病3.8%，且因無確切診斷標準，有相當一部分潛在ACM患者，終末期會出現(xiàn)心功能下降各種臨床癥狀，最終導(dǎo)致心力衰竭，若繼續(xù)飲酒，ACM患者4年內(nèi)病死率接近50%[2]。在長期飲酒人群中，ACM發(fā)病率23%～40%，發(fā)病年齡多在50歲左右，男性居多[3]。

2.2 臨床特點 ACM患者以慢性心功能不全和心律失常為主要表現(xiàn)，重者可發(fā)生重度心力衰竭[4]。本組入我院時均已出現(xiàn)心力衰竭，部分患者心功能達Ⅳ級。ACM患者心臟擴大多在胸部X線或超聲心動圖檢查時發(fā)現(xiàn)，呈普大型，伴心力衰竭者室壁活動可減弱，心腔明顯擴大時可伴相對性瓣膜關(guān)閉不全。部分ACM患者表現(xiàn)為不典型心絞痛[4]，應(yīng)注意與缺血性心臟病所致心絞痛鑒別。ACM診斷主要是依靠病史進行排除性診斷，即患者有長期或反復(fù)大量飲酒(純乙醇量每日125 ml或白酒每日150 g)史，持續(xù)5～10年，出現(xiàn)心臟擴大和心力衰竭臨床表現(xiàn)，且排除其他心臟疾病[5]。本組符合上述診斷條件，排除心臟瓣膜病和缺血性心臟病，且強制戒酒后病情改善，可確診。

2.3 誤診原因分析 ①對ACM認識不足：ACM作為繼發(fā)性心肌病的一種，病情進展緩慢，且教科書、專著及以往文獻中提及較少，臨床醫(yī)師常對其缺乏認識，對該病相關(guān)知識掌握不夠，對其與相關(guān)疾病鑒別診斷缺乏了解。②診斷思維定式：臨床上部分醫(yī)生對表現(xiàn)為心力衰竭、心臟增大，且合并高血壓病、糖尿病等疾病老年患者，常先入為主考慮DCM，忽略與臨床少見疾病鑒別診斷，從而易致誤診。③臨床表現(xiàn)缺乏特異性：ACM病情進展緩慢，臨床主要依靠病史排除性診斷，臨床表現(xiàn)甚至心內(nèi)膜活組織病理檢查等缺乏特異性，常表現(xiàn)為心臟增大、心室擴張、心功能不全、心律失常等，故易與DCM混淆，致鑒別診斷有一定困難[6]。④未認真詢問病史或?qū)ο嚓P(guān)病史重視不足：本組均有明確長期、大量飲酒史，盡管煙酒史是入院病程記錄常規(guī)記錄項目，但本組既往診治過程中接診醫(yī)生未將病史與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，病史詢問流于形式，忽視重要病史對疾病確診意義,從而易導(dǎo)致誤診。

2.4 防范誤診措施 ①提高臨床醫(yī)生對ACM的警惕性，加強臨床醫(yī)生對該病相關(guān)知識的了解。②臨床上對于符合DCM診斷標準且具有飲酒史患者，在說服或強制患者戒酒后，應(yīng)追蹤記錄患者臨床癥狀變化情況，以區(qū)分ACM和DCM。③臨床醫(yī)生接診患者時應(yīng)全面仔細進行體格檢查，及時完善相關(guān)醫(yī)技檢查，并綜合、全面分析患者臨床體征和相關(guān)檢查結(jié)果。④詳細詢問患者病史及個人史，以早期明確診斷。

總之，早期診斷和治療是決定ACM預(yù)后關(guān)鍵。超聲心動圖對ACM診斷、治療效果觀察及預(yù)后評價均有重要意義，可作為ACM確診和復(fù)查首選方法。戒酒與否明顯影響ACM預(yù)后，早期ACM患者戒酒后可使病情逆轉(zhuǎn)，擴大心臟可恢復(fù)正常，故對該病患者在治療過程中應(yīng)反復(fù)強調(diào)戒酒重要性。

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Analysis of 15 Patients with Alcoholic cardiomyopathy Misdiagnosed as Having Dilated Cardiomyopathy

XIE Penga， DING Chaob, NIE Wei-zhuob

(a. Administration Office, b. Department of Vasculocardiology, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To discuss clinical characteristics, misdiagnosed causes and preventative measures of alcoholic cardiomyopathy (ACM). Methods Clinical data of 15 patients with ACM, who were misdiagnosed as having dilated cardiomyopathy (DCM) , was retrospectively analyzed. Results In the 15 patients, course of disease was 2-5(3.24±1.32)years, and main manifestations were chronic cardiac insufficiency, grade Ⅱ-Ⅳ heart function and left ventricular augmentation by ultrasonography. The 15 patients were misdiagnosed as having DCM repeatedly for many times in other hospitals, and the misdiagnosed time was (3.86±3.20) years. After admission in our hospital, heavy drinking history was found by asking history carefully, and then the ACM was confirmed on the basis of case history and results of medical examinations. With follow-up for 3 months, 12 patients recovered well; 3 patients' conditions developed because of still heavy drinking. Conclusion ACM is a reversible cardiomyopathy, and its manifestations are similar to those of DCM, and therefore it is easily misdiagnosed. Clinicians should differentiate ACM for patients suspected as having DCM, and give alcohol withdrawal forcibly in order to improve prognosis.

Cardiomyopathy, alcoholic; Diagnostic errors; Cardiomyopathy, dilated

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院院辦室(謝鵬)，心血管內(nèi)科(丁超、聶蔚卓)

R542.2

A

1002-3429(2017)08-0034-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.011

2017-05-06 修回時間：2017-06-04)