□張云，陳旭清

（中央民族大學管理學院，北京 100081）

近十年來我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務研究述評

□張云，陳旭清

（中央民族大學管理學院，北京 100081）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式是近年社會各界關注的一個重要內(nèi)容，學者們主要從醫(yī)學、老年學和管理學等學科的角度給予了探討，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的內(nèi)涵、類型、面臨的困境及解決策略等方面進行分析，提出了一些富有啟發(fā)性的見解，對推動本領域的研究有積極意義。但是受實踐發(fā)展和理論準備不足的制約，使已有的研究還很難滿足社會發(fā)展的需要，存在關注問題的學科視角單一、研究方法簡單、理論探討不夠深入的問題，需要在夯實基礎理論、拓展研究方法、加強不同學科之間合作等方面給予深化。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式；破解養(yǎng)老服務難題

我國已進入老齡化快速發(fā)展階段，老年群體的養(yǎng)老和醫(yī)療問題日漸凸顯。當前大部分養(yǎng)老機構(gòu)實行的是醫(yī)養(yǎng)分離模式，這兩種資源難以有效整合，服務供給效率不高，導致老年人在這兩方面的支出較為沉重。他們的健康養(yǎng)老問題亟待解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式勢在必行。這一問題也引起了政府和學界的關注，伴隨著相關政策的實施，國內(nèi)學者也積極開展探索，并取得了一些研究成果。本文將對其進行回顧，力求萃其精華，梳理可能存在疏忽不周之處，嘗試為本領域的發(fā)展提出自己的認識。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的內(nèi)涵及其模式類型

對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老內(nèi)涵的界定是開展研究的基礎，但目前尚未形成統(tǒng)一的認識，主要有三種代表性的觀點。其一，將醫(yī)療和養(yǎng)老兩者放在同等重要的位置，認為它是指醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)開展多種形式的合作，實現(xiàn)這兩種資源互補共享，最好的方式是在醫(yī)院中承辦養(yǎng)老業(yè)務（郭東，李惠優(yōu)等）［1］。也有學者認為它是指將醫(yī)療和養(yǎng)老資源有機結(jié)合，以期滿足老年人對這兩方面的雙重需求。“醫(yī)療服務”既包括對疾病的診治，也包括對慢性病的護理、臨終關懷等內(nèi)容。“養(yǎng)老服務”主要涉及生活照料、文體娛樂等內(nèi)容（王雯）［2］。其二，相較于傳統(tǒng)生活照料，更側(cè)重于醫(yī)療和照護服務。有學者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老看作是“整合照料”的一個子概念，其內(nèi)容不僅包括為老年人提供日常起居、文化娛樂等方面的服務，也包括提供醫(yī)療保健、康復護理等專業(yè)醫(yī)療服務，它更加突出醫(yī)療的重要性，要求養(yǎng)老護理員必須具有較高的醫(yī)療專業(yè)水平（袁曉航）［3］。還有學者分析指出它與傳統(tǒng)單純?yōu)槔夏耆后w提供生活照料不同，尤其注重健康與醫(yī)療服務，主要包括服務主體、服務客體、服務內(nèi)容、服務方式和管理機制五個方面的內(nèi)容（黃佳豪，孟昉）［4］。其三，根據(jù)老年人身體狀況實施不同的醫(yī)養(yǎng)護理服務。有學者認為它是偏重于為老齡群體長期、持續(xù)性地提供醫(yī)療性和生活性護理服務的新型養(yǎng)老模式。老年人不同時期身體健康狀況不同，對其實施“醫(yī)”和“養(yǎng)”的側(cè)重點也不應相同，共可分為三個有機結(jié)合的順序性階段。當他們身體狀況良好時，應主要為其提供生活性照料，以“養(yǎng)”為主，適當預防疾病即可；當身體狀況不佳時，及時就醫(yī)；當生病轉(zhuǎn)好后，側(cè)重于為其提供康復護理照料（張功震）［5］。這些主要圍繞醫(yī)療和養(yǎng)老的不同關系對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵進行闡釋，為今后進一步理解和研究這一新型養(yǎng)老模式奠定了初步基礎。但對內(nèi)涵界定上還需要進一步完善，如對“醫(yī)”含義的進一步細化，應指明“醫(yī)”是主要側(cè)重于“康”還是“護”，或者是兼顧老年人的護理和康復；對“養(yǎng)”內(nèi)涵的進一步拓展，除日常生活照料之外，是否也應該將精神和心理方面的關愛和呵護提升到相應地位，隨環(huán)境變化給予必要支持。

對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的分類也是近年來人們關注的內(nèi)容，已有研究大多根據(jù)我國的實踐展開。有學者從機構(gòu)分析出發(fā)，按照養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)各自在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中的地位關系，把這種模式的發(fā)展路徑劃分為以下三類：一是在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)配備必要的醫(yī)療功能和設施為老年群體就醫(yī)提供方便；二是以醫(yī)療機構(gòu)為主，擴張養(yǎng)老功能，及時提供專業(yè)的醫(yī)療、康復護理服務；三是兩種機構(gòu)自發(fā)結(jié)合或者通過政府支持方式促進二者結(jié)合。它們的共同特征是：這兩種機構(gòu)的合作涉及多個方面；合作主體多元化；需要政府政策的引導和支持等（顧國愛）［6］。也有學者以區(qū)域個案為基礎進行類型劃分，按照養(yǎng)老和醫(yī)療資源配置的不同比例將城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老分為五大類型：醫(yī)養(yǎng)一體型、養(yǎng)醫(yī)一體型、護養(yǎng)一體型、聯(lián)合運行型、支撐輻射型。醫(yī)養(yǎng)一體型的特色是醫(yī)療設施比較齊全、擁有專業(yè)的醫(yī)療隊伍、該類型機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)比例為“七分醫(yī)三分養(yǎng)”；養(yǎng)醫(yī)一體型的特征是醫(yī)養(yǎng)資源配置平衡、醫(yī)養(yǎng)占比大致為“五分養(yǎng)五分醫(yī)”；護養(yǎng)一體型的特色是護養(yǎng)資源較均衡，尤其適用于非危急但需要大量護理服務的老年人，護養(yǎng)比例為“七分護三分養(yǎng)”；聯(lián)合運行型的特色是兩種機構(gòu)之間發(fā)揮各自優(yōu)勢、成本低，形成合作互助的關系，兩者分布大概為“四分醫(yī)六分養(yǎng)”；支撐輻射型則能更好滿足老年人居家養(yǎng)老的需求，為他們提供高品質(zhì)的醫(yī)護服務，兩者比例大致為“三分醫(yī)七分養(yǎng)”（陳俊峰，王碩）［7］。

也有人從嵌入性理論的視角，把它分為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡模式這三種形式，并分析了它們各自的優(yōu)缺點和推行條件。第一種模式是指一些具有區(qū)域影響力的醫(yī)療或養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)自身資源狀況通過在機構(gòu)內(nèi)部設置養(yǎng)老或醫(yī)療科室，實現(xiàn)這兩種服務的內(nèi)部化，為老年人提供醫(yī)療、康復、護理等服務；該模式適用于具有較為完備的醫(yī)療和養(yǎng)老資源的養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)，以安徽省合肥市濱湖醫(yī)院為代表。第二種模式指的是醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)通過市場契約或者簽訂合作共建協(xié)議的方式，優(yōu)化和整合相互的資源與服務；它對那些規(guī)模經(jīng)濟不明顯的中小型養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)較為適用，以廈門思明醫(yī)院和愛欣老年公寓等的合作為典型代表。第三種模式是前兩種模式的聯(lián)合體，指某一區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身在社會網(wǎng)絡中所處的位置和擁有的差異性資源，通過簽訂契約或者增設科室的形式結(jié)成分工合作的網(wǎng)絡聯(lián)盟，以實現(xiàn)資源的合理配置（劉清發(fā)，孫瑞玲）［8］。學者們大都按照在養(yǎng)老機構(gòu)中設置醫(yī)療機構(gòu)，或者在醫(yī)療機構(gòu)中設置養(yǎng)老機構(gòu)，或者兩種機構(gòu)相聯(lián)合等不同的標準將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式劃分為不同的類型，為我們后續(xù)的相關研究提供了可借鑒之處。但是上述類型主要針對的是機構(gòu)之間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，很少有學者把居家養(yǎng)老服務囊括在內(nèi)。目前我國大部分老年群體仍然以居家養(yǎng)老為主，如何把“醫(yī)”和“養(yǎng)”融合到居家養(yǎng)老服務之中，形成相應的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式類型需要進一步探索。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務面臨的困境

學界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務面臨的困境從不同的方面和角度進行了分析和研究，主要分析了以下幾個方面：

一是資金不足。有學者分析指出實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要穩(wěn)定的養(yǎng)老服務資金來源，但其籌集并不容易：目前我國政府補貼主要針對“三無”以及享受低保的老年人群，沒有把服務覆蓋到全體老年人群體，現(xiàn)行的養(yǎng)老金數(shù)額少，不足以支付養(yǎng)老服務機構(gòu)費用（王雯）［9］。也有人認為目前此模式建設資金缺口很大、分配不合理，主要用在公辦養(yǎng)老院，使得許多民辦養(yǎng)老機構(gòu)因資金不足，服務水平難以跟進，進而造成床位空置率高、回報較慢甚至虧損運營，挫傷了民營機構(gòu)的積極性（王玉芬）［10］。也有學者根據(jù)他人研究把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式劃分為“養(yǎng)中設醫(yī)”型、“醫(yī)中設養(yǎng)”型以及“醫(yī)養(yǎng)合作”型，指出構(gòu)建“養(yǎng)中設醫(yī)”型模式需要花費的成本要高于普通機構(gòu)所需要的費用，但是目前該模式主要依靠政府資金資助，經(jīng)濟來源渠道單一，維持機構(gòu)運轉(zhuǎn)收費也較高，那些需要入住此種養(yǎng)老機構(gòu)的老年人因付不起相關費用而被拒之門外，最終會導致養(yǎng)老機構(gòu)因入不敷出，收支不平衡而效益不佳（吳侃，錢佳慧等）［11］。已有研究認識到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務面臨著養(yǎng)老金數(shù)量不足、覆蓋面窄、民營機構(gòu)成本高、經(jīng)費來源單一等系列資金不足的問題，但是他們對資金短缺的結(jié)構(gòu)、比例沒有作過系統(tǒng)的統(tǒng)計，缺乏說服力，且對如何籌集或者獲得這些養(yǎng)老資金等操作性問題分析較少。

二是從事養(yǎng)老服務的人才短缺。研究者普遍認為目前職業(yè)技能高、負責任的老年護理員和相關管理人員短缺，持證上崗的護理人員較少，并且流動率較高。護工職業(yè)聲望和待遇都相對較低，工作勞累。一線護理人員數(shù)量不足，結(jié)構(gòu)也不合理，而且還缺少護理經(jīng)驗（穆光宗）［12］。有學者用SWOT模型分析了三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式案例，指出專業(yè)醫(yī)護人員不足嚴重制約這種養(yǎng)老服務在實踐中的發(fā)展，從待遇低、社會認可度不高、工作壓力大等方面分析了從業(yè)人員短缺的原因（趙曉芳）［13］。也有人基于區(qū)域個案實踐為基礎進行分析，指出失能、半失能老年人需要大量專業(yè)護理人員為他們提供長期的護理服務，但是由于工資和社會地位低、勞動和收入不成正比等因素，致使養(yǎng)老護理員存在較大缺口。此外，還存在著相關服務人員專業(yè)知識薄弱，年齡偏大等問題。隨著養(yǎng)老床位的增加，需要更多的專業(yè)護理人員，總?cè)笨谠谶M一步加大，如果相關人員的數(shù)量和質(zhì)量得不到很好解決，將會嚴重影響長期護理業(yè)的發(fā)展（李杰）［14］。但是對于養(yǎng)老服務責任大、壓力大、相關專業(yè)較少、缺少系統(tǒng)的養(yǎng)老人才培養(yǎng)和激勵機制（如合理的薪資激勵）等涉及人才方面的重要因素，學者們研究較少，對養(yǎng)老服務行業(yè)高層管理人才的缺乏也關注不足。

三是政策支持力不足，難以落到實處。研究者采用SWOT模型對我國三種主要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老案例實踐進行分析，指出制約這些模式的主要問題之一是政府多重管理，加大了政策監(jiān)管落實的難度。政府鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老服務，應該在建設用地提供、稅費等方面給予優(yōu)惠，但是由于這些政策的落實和提供由多重部門負責，部門之間相互推諉致使許多政策在實際運行中并沒有得到很好落實，使得政策監(jiān)管工作很難開展（劉穩(wěn)，徐昕等）［15］。也有學者指出涉及減免收稅、人才建設以及優(yōu)先使用土地建設等方面的政策，由于它們分別由不同部門執(zhí)行，因這些部門之間的協(xié)調(diào)問題，致使政策碎片化嚴重，難以將相關規(guī)定落到實處（程亮）［16］。目前學界對政策的執(zhí)行程序是否公正和公開、監(jiān)督是否透明、處罰措施是否有力、反映問題渠道是否暢通等問題的研究較少。

四是管理部門交叉重疊，責任邊界模糊。有學者綜合各地實踐情況指出養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障業(yè)務的主管部門和管理機構(gòu)涉及民政、人力資源與社會保障、衛(wèi)生和計劃生育委員會等多個部門，彼此之間職能交叉重疊，責任界定模糊，嚴重阻礙著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老實踐的發(fā)展（孟穎穎）［17］。此外，這些部門之間還存在利益固化、各自為政的問題，造成了管理碎片化嚴重，部門之間權(quán)責不清、部門利益化等問題突出，使得這種模式很難有效運行（楊哲）［18］。也有些人認為我國養(yǎng)老服務目前呈現(xiàn)多頭管理狀態(tài)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務機構(gòu)主要由民政和衛(wèi)生部門管理，尚未明確界定兩者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的審批和監(jiān)督等管理權(quán)限，也沒有規(guī)定各自應承擔的責任，致使雙方權(quán)責歸屬不清。當有利益可取時，它們相互爭奪歸屬權(quán)，但需要承擔責時，兩者又相互推諉責任，導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務在發(fā)展中負重前行、效率低下（馬姍伊，李陽）［19］。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的改進策略

關于如何更好地解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式遇到的難題，學者們持有不同的觀點。他們主要從制度、體制機制、資金、人才等方面提出相應的解決策略。

一是加強制度建設。學界主要圍繞加強長期護理保險和醫(yī)療保險制度等方面來展開。如以青島市為研究個案，對我國長期護理保險制度構(gòu)建提出見解，強調(diào)應該圍繞保險定位、參保對象、資金籌集、財務機制、受益對象、待遇給付、配套措施等方面構(gòu)建制度（鄧大松，郭婷）［20］。也有學者對發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老模式進行了探索，指出完善的政策與制度體系是實現(xiàn)該模式的重要條件之一。目前政府已經(jīng)出臺了一系列文件，為其奠定了一定的制度基礎，但是相關制度體系仍需健全，還需要建立激勵、規(guī)范、監(jiān)督等制度（耿愛生）［21］。有的學者認為我國尚未對護理服務進行戰(zhàn)略規(guī)劃，失能老人的長期照護問題缺乏保障，通過創(chuàng)新醫(yī)療保險制度，對失能老齡群體進行醫(yī)療救助，可以促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。創(chuàng)新醫(yī)療保險的具體措施包括：力爭讓60周歲以上的身體健康的老齡群體都能享受到基本醫(yī)療保障；政府全額補助60周歲以上經(jīng)濟狀況低下的部分老年群體，使其能享受到基本醫(yī)療保險；把高齡中重度失能老人的護理費用納入醫(yī)保和醫(yī)療救助范疇（吳宏洛）［22］。也有些人基于我國各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務試點的現(xiàn)狀進行總結(jié)，對社會醫(yī)療保險介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行制度設計：其一，建立長期社會保險，重視長期護理保險相關法律法規(guī)的制定和完善，明確賠償范圍和標準等，同時注重長期護理保險配套制度建設；其二，資助“簽約醫(yī)生”制度，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度的支撐下，改變以往通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)間接簽約的方式，實現(xiàn)居民與醫(yī)生直接簽約；其三，轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)，在健康導向下將償付范圍逐漸擴大到預防保健、健康教育、失能護理等方面（鮑捷，毛宗福）［23］。學者們基于健康養(yǎng)老的理念，主要是從長期護理保險和醫(yī)療保險這兩大層面來加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度建設的，少數(shù)研究關注到需要完善激勵制度、規(guī)范制度、監(jiān)督制度等相關制度建設上，今后應該加強相關配套制度的研究。

二是理順體制機制。有學者認為創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要打破當前的碎片化和部門化現(xiàn)象，進行跨部門協(xié)作。要建立以下幾種機制促進協(xié)作的實現(xiàn)，即統(tǒng)一的需求評估機制、精準的資源分配機制、服務質(zhì)量監(jiān)控機制和銜接與轉(zhuǎn)介機制（張曉杰）［24］。也有些人指出要解決此模式面臨的困境，需要建立與此相關的各級政策支持體系和激勵機制。同時，加強各職能部門之間的溝通，建立行政協(xié)調(diào)機制（睢黨臣，彭慶超）［25］。也有學者基于我國目前各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的運營情況，認為“多龍治水”、職責不清晰嚴重阻礙了該模式的發(fā)展，因此，要打破部門之間條塊分割的局面，理順相關各部門之間的管理機制。首先，要打破體制、機制障礙，明確各主管部門在業(yè)務上的職責，避免權(quán)責交叉重復。其次，打破民政、衛(wèi)計委等部門之間的壁壘，加強相互之間的協(xié)同配合，簡化相關資質(zhì)的審批程序，提高審批效率。再者，各地方管理部門在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展時，應結(jié)合區(qū)域特色，規(guī)劃整合資源，將其與區(qū)域發(fā)展有機融合（孟穎穎）［26］。也有些學者指明要堅持政府在其中的主導作用，同時發(fā)揮市場的資源調(diào)配、補充作用，建立多個部門之間的協(xié)同合作機制，減少相互之間的推諉現(xiàn)象，明確各方的責任（趙大仁，張瑞華等）［27］。學界對于建立和規(guī)范相關服務的準入和退出機制以及監(jiān)督機制關注不足，有待加強這些方面的研究。

三是加大資金支持力度。有些學者介紹了美國PACE的發(fā)展狀況，指出它對我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有一定的啟示意義，如在資金方面要拓寬籌資渠道，首先要堅持政府的主導地位，加大其財政投入，將其資金更多地用于機構(gòu)建立、基礎設施的維護以及相關人員的工資待遇等方面，并為其創(chuàng)造良好的投資環(huán)境。其次，充分發(fā)揮市場的作用，鼓勵社會資本投資社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領域，給予他們一定的優(yōu)惠政策。再者，鼓勵其他社會力量加大對其投入，主要包括社會公益慈善組織的投入、社區(qū)企業(yè)稅后利潤、社會眾籌資金（成秋嫻，馮澤永等）［28］。也有人基于城鎮(zhèn)化對城市中空巢老人帶來的影響，認為發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可以較好地滿足他們的養(yǎng)老和醫(yī)療服務的需求，政府應該加大對其投入，促進多方主體的參與。在機構(gòu)發(fā)展初期要加大對它的投入，引導、幫助其成長。同時，注重發(fā)揮民營資本的優(yōu)勢，鼓勵和引導它們進入該領域，完善配套政策（嚴妮）［29］。有些學者根據(jù)對城鎮(zhèn)老人入住民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的意愿調(diào)查，指出政府要加強對民營機構(gòu)和有需求意愿的老年人的資金支持，政府應該向具有資質(zhì)的此類型機構(gòu)購買服務，讓更多有需求的老年人入住進來，推動機構(gòu)發(fā)展?；蛘呦蛐枰玫竭@種護理的經(jīng)濟困難老年人給予資金補貼，增加他們?nèi)胱〉臋C會（徐懷伏，張玉婷）［30］。已有研究對如何具體細化這些資金籌集以及投入資金的運行監(jiān)督方面卻較少研究。

四是加大人才培養(yǎng)力度。研究者基于部分二級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的照護人才數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問題，認為健全完善它們的人才招聘—培養(yǎng)—晉升體系，增加人才儲能?？梢詮膬蓚€方面探索不同人才的吸引模式，其一，與高校開展訂單式培養(yǎng)，為養(yǎng)老機構(gòu)輸送老年照護專業(yè)人才。其二，開展有關老年照護人才的培訓，定期對它們進行技能考核，進而提高他們的服務水平（李秀明，馮澤永等）［31］。也有些學者提出通過短期培訓來解決護理專業(yè)人才缺乏、服務質(zhì)量不高的難題，在高職、高專、中專等職業(yè)教育體系中增設老年護理專業(yè)，借助護理人員、養(yǎng)老機構(gòu)的資格準入制度來提高組織的服務質(zhì)量（佘瑞芳，謝宇等）［32］。有學者以區(qū)域個案為基礎進行分析，指出建立職業(yè)化的專職醫(yī)護人才隊伍，提高社區(qū)專業(yè)醫(yī)護人員的基本醫(yī)療和康復護理服務能力，具體措施有三個方面：一是加大人才引進力度，建立專職的駐村家庭醫(yī)生隊伍，為社區(qū)居家老人提供方便、快捷的上門服務；二是改敬老院醫(yī)療保健服務巡診制為坐診制，切實保障老年人的醫(yī)療護理需求；三是加強對醫(yī)護人員的技能培訓，提高其醫(yī)療和護理水平（邵德興）［33］。已有研究對相關領域管理人才的培養(yǎng)重視不夠，對人才培訓的經(jīng)費來源問題較少涉及。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務研究情況述評及未來研究方向

4.1 相關研究情況述評

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式起步較晚，正處于探索階段，學者們結(jié)合各個地方的實踐情況進行探討和分析，從不同的學科視角給予分析，提煉了一些理論及運行模式。特別是在近幾年，對這方面的關注逐漸呈遞增趨勢，這為以后進一步深入研究該領域奠定了基礎。目前值得重視的問題主要有以下幾個方面：

第一，研究問題有待細化。從已有研究來看，所表述的問題大多比較籠統(tǒng)、抽象，停留在價值定性層面，遠離具體豐富的實踐，甚至與實際毫無聯(lián)系，不具有可操作性，難以滿足現(xiàn)實發(fā)展的需要。而且，大部分研究內(nèi)容集中在對內(nèi)涵、模式類型、發(fā)展困境以及對策等方面的研究，內(nèi)容具有較高的重復性和相似性，缺乏多面相性分析，對問題的探討多局限在簡單的現(xiàn)象描述，缺乏必要的理論提煉和理念概括。事實上，中國龐大的老年人口及其需求，激發(fā)了豐富的養(yǎng)老實踐模式，它們根植于中國特有的社會文化和養(yǎng)老需求，具有較強的推廣價值，應該給與細化研究。

第二，理論研究不能緊密結(jié)合實踐探索。在2005年之前，學界沒有明確的關于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究主題。2005年，學者郭東等人引入“醫(yī)養(yǎng)融合，持續(xù)照顧”的理念，他們的研究被視為此種養(yǎng)老模式的開端。此后幾年我國一些城市對其進行了嘗試性探索，北京、青島、天津、上海等城市走在實踐的前列。但是從相關文獻上看，2005至2013年之間相關文獻總量才820篇，其中375篇是一些報紙對這些試點實踐的報道介紹，此期間的成果并沒有引起學界的重視，也未形成專門的研究主題，而且研究內(nèi)容比較分散。隨著實踐的發(fā)展和老齡化程度的加深和政府的日益重視，2013年以后學界才開始比較關注此問題的研究。2005年至2013年之間，學者們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務實踐缺乏相應的理論總結(jié)和提煉。

第三，研究方法和視角有待拓展。目前對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的研究大多采用定性研究方法，較少運用定量研究方法進行分析，比較研究方法也較少涉及。從已有研究文獻來看，學界大多以案例研究法為主，基于我國部分城市的實踐探索進行分析，具有地域局限性，并且結(jié)合案例進行實證分析的較少。由于養(yǎng)老服務存在城市、城鄉(xiāng)之間的差別，不應將區(qū)域性經(jīng)驗和結(jié)論簡單推而廣之，甚至無限拔高。同時，從研究視域上看，大多從管理學和老年醫(yī)學的視角進行研究，對其它相關學科（如社會學、老年學、心理學、人口學）的基礎理論關注較少，交叉研究有待加強。

4.2 未來研究的走向

綜合分析學界的研究情況，未來有關醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究仍需拓展，主要應從以下幾個方面著手。

第一，加強相關理論的系統(tǒng)化研究，提高理論研究層次。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的典型個案開展深入分析，認真總結(jié)其經(jīng)驗，梳理其運行機制，剖析其中潛藏的內(nèi)在理論，對具體模式在發(fā)展過程中產(chǎn)生的問題進行歸類探究，提升這方面的理論研究水平。從宏觀上對養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老服務的性質(zhì)給予界定，養(yǎng)老機構(gòu)在社會福利社會化政策的背景下兼具福利性和“準市場”性，社會養(yǎng)老服務可以分為福利性養(yǎng)老服務和非營利性養(yǎng)老服務以及市場養(yǎng)老服務。養(yǎng)老機構(gòu)及其服務的性質(zhì)不同，決定了在未來的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務研究中應分別采取不同的方式，應細化它們的責任認定和歸屬。例如，福利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)應承擔“兜底”職能和最基本的保障責任，主要服務對象為“三無”和“五保戶”老人，尤其應優(yōu)先接收其中的失能、半失能老人；非營利性和營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在政府的主導下，引入市場機制進行運營，主要為社會上有相關養(yǎng)老服務需求的能自理或者非自理的老年群體提供服務。對這兩種民營機構(gòu)應采取不同的對待方式，前者公益性較強，政府應向它們提供各種補貼和優(yōu)惠政策并將其落實到位；后者市場性較強，政府可以適當減少對它們的優(yōu)惠支持，但行業(yè)管理和監(jiān)督不能減弱。

第二，豐富相關研究方法，采用多元研究視角。在未來的研究中可適當增加定量研究和比較研究方法在該領域中的應用，采用定性研究和定量研究以及比較研究等多種方法。例如，對入住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行調(diào)查，了解他們的醫(yī)療養(yǎng)老服務成本及構(gòu)成；對城鄉(xiāng)老齡群體有關醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務需求情況進行定量分析，認識其中的差異；注重對不同區(qū)域、不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進行比較，分析其養(yǎng)老服務狀況差別成因，進而使研究結(jié)果更具有適用性。研究過程中需要有人口學、老年學、心理學以及經(jīng)濟學等多個學科的綜合視角。

第三，拓展、深化現(xiàn)有的研究內(nèi)容。首先，要進一步厘清社會化養(yǎng)老服務機制中各責任主體的職能，細化不同主體發(fā)揮作用的途徑和方式。例如，明確政府、市場、社會、家庭在該養(yǎng)老模式中分別扮演何種角色，發(fā)揮什么樣的職能，特別是政府如何扮演好政策的制定者、服務的購買者以及仲裁者的角色，應如何處理好與市場、家庭的關系，更好地支持和借助社會力量解決相關養(yǎng)老服務難題，需要理論界進一步探索和研究。其次，樹立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的質(zhì)量意識，為老年人提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務。探討科學的養(yǎng)老服務質(zhì)量評估標準，加強對其進行質(zhì)量評估。最后，拓展養(yǎng)老服務范圍，在注重養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合的同時，不可忽視社區(qū)、家庭等非正式照顧，家庭的親情是任何機構(gòu)都不能替代的。因此，如何把這種養(yǎng)老服務貫穿到社區(qū)和家庭養(yǎng)老，使之較好地結(jié)合，需要學界繼續(xù)深入地探討。

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責任編輯梅瑞祥

10.14180/j.cnki.1004-0544.2017.05.025

C913.6

A

1004-0544（2017）05-0138-06

張云（1980-），女，山東曹縣人，中央民族大學管理學院博士生；陳旭清（1969—），男，山西保德人，中央民族大學管理學院副院長、教授、博士生導師。