陳剛

·專家筆談·

微創(chuàng)全肺切除手術(shù)臨床體會

陳剛

全肺切除術(shù)； 胸腔鏡

全肺切除術(shù)是治療中心型肺癌、嚴(yán)重肺損毀性疾病的主要治療手段。隨著時代的發(fā)展以及人類疾病譜的不斷變化，良性肺疾病采用全肺切除術(shù)治療的患者逐步減少，目前全肺切除術(shù)主要應(yīng)用于中心型肺癌侵犯肺門重要結(jié)構(gòu)或肺癌顯著侵犯多肺葉的患者地治療。盡管全肺切除術(shù)在腫瘤完整切除以及控制疾病局部復(fù)發(fā)方面存在優(yōu)勢，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，由于解剖結(jié)構(gòu)以及生理調(diào)節(jié)等因素，全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺、肺水腫以及術(shù)后肺動脈殘端栓塞的風(fēng)險遠(yuǎn)高于肺葉切除。隨著人們對腫瘤認(rèn)識的深入，綜合治療的理念逐步為業(yè)界所推崇[1]，術(shù)前新輔助治療聯(lián)合手術(shù)可改善患者生存，但同時手術(shù)風(fēng)險也隨之增加。因此，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為擺在所有胸外科醫(yī)生面前一道不可回避的難題。

一、微創(chuàng)全肺切除術(shù)的發(fā)展歷程及特點(diǎn)

腔鏡手術(shù)的發(fā)展為這一難題帶來了契機(jī)，從上世紀(jì)90年代初Lewis報道了第一例胸腔鏡肺葉切除術(shù)開始，微創(chuàng)胸外科取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，特別是自從2006年Jr等[2]報道1100例腔鏡肺葉切除及2007年Swanson等[3]正式定義腔鏡下肺切除標(biāo)準(zhǔn)后，無論是手術(shù)入路、手術(shù)方法，還是配套的手術(shù)器械均已逐步完善成熟，目前胸腔鏡肺葉/肺段切除術(shù)已成為國內(nèi)外指南推薦肺癌治療的首選標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4-5]，胸腔鏡肺切除術(shù)在控制術(shù)后疼痛、縮短住院時間、減少術(shù)中出血等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[6]，并且可以有效降低術(shù)后肺栓塞、肺部感染、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，使既高?；颊呓邮苁中g(shù)治療成為可能，同時二者在控制腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)方面無顯著差異[5-7]。

在全肺切除方面，Craig等[8]率先報道了胸腔鏡輔助下全肺切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出胸腔鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)在減少患者術(shù)后疼痛、加速患者術(shù)后康復(fù)方面存在優(yōu)勢。Nwogu等[9]報道67例接受全肺切除的患者，其中腔鏡組24例、開放組35例、中轉(zhuǎn)開放組8例，腔鏡組患者術(shù)中出血及術(shù)后住院時間顯著低于開放組患者，二者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腔鏡組生存較開放組稍有提高，但因?yàn)槟[瘤較小，分層生存分析結(jié)果顯示二者生存率方面無明顯差異。Battoo等[10]報道了單中心11年腔鏡全肺切除經(jīng)驗(yàn)，共有67例患者接受腔鏡全肺切除術(shù)，其中17例患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，腔鏡組患者術(shù)后ICU住院時間及總住院時間優(yōu)于中轉(zhuǎn)開胸及開胸組患者。在并發(fā)癥控制方面，胸腔鏡及開胸全肺切除術(shù)患者無顯著差異，但腔鏡組患者術(shù)后1年疼痛緩解率顯著優(yōu)于開放組?？v向比較，隨著手術(shù)技術(shù)及微創(chuàng)器械的逐步進(jìn)展，腔鏡全肺切除組患者手術(shù)時間和失血量也逐步降低，手術(shù)安全性及風(fēng)險也處于可控狀態(tài)。此外，生存分析顯示，腔鏡組患者遠(yuǎn)期預(yù)后也略優(yōu)于開放組患者。

二、微創(chuàng)全肺切除術(shù)之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

自2009年起，我科作為在國內(nèi)最早開展全胸腔鏡全肺切除術(shù)的中心之一，于2013年率先總結(jié)資料并進(jìn)行報道[11]，截止2016年12月，共完成全腔鏡全肺切除術(shù)35例，其中三孔法34例，單孔法1例，左全肺切除33例，右全肺切除2例，術(shù)后合并肺部感染3例，無支氣管胸膜瘺發(fā)生，1例患者因術(shù)后肺部感染死亡。與開放手術(shù)組比較，胸腔鏡全肺切除術(shù)患者術(shù)中出血(121.6±87.5)ml，開放組(311.2±92.7)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)分別為(19.0±3.2)枚和(21.2±4.1)枚，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、術(shù)后引流時間及住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較無明顯差異。 針對現(xiàn)有設(shè)備及器械，我科對微創(chuàng)全肺切除手術(shù)有以下幾點(diǎn)臨床體會。

1.嚴(yán)格篩選入組患者：盡管胸腔鏡全肺切除術(shù)已經(jīng)逐步成為常規(guī)術(shù)式之一，但不可否認(rèn)的是，其圍手術(shù)期死亡率仍然居高不下(5.0%～10.0%)[10]，嚴(yán)格的術(shù)前評估，包括腫瘤臨床分期、病理類型、患者年齡、一般狀況、心肺功能、是否合并其他全身系統(tǒng)疾病等均是需要考慮的因素，對于腫瘤體積較大、局部侵犯嚴(yán)重的病例不推薦胸腔鏡手術(shù)治療，因?yàn)檫@會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的風(fēng)險加大。隨著腫瘤綜合治療的不斷進(jìn)步，越來越多的患者接受術(shù)前新輔助治療，這部分患者全肺切除后手術(shù)風(fēng)險顯著提高，因此需要謹(jǐn)慎評估手術(shù)獲益-風(fēng)險比。此外，盡管目前臨床采用術(shù)前肺功能評估患者手術(shù)耐受性，但由于術(shù)后肺循環(huán)生理條件以及胸腔/縱隔解剖結(jié)構(gòu)的變化，仍有相當(dāng)一部分患者遭受嚴(yán)重呼吸功能受限的影響，因此對于高齡、肺功能不佳、合并其他心肺系統(tǒng)疾病的患者需謹(jǐn)慎實(shí)行微創(chuàng)全肺切除術(shù)。

2.優(yōu)化手術(shù)流程，減少術(shù)后并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺是全肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其死亡風(fēng)險達(dá)80.0%。由于局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，右全肺術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率是左全肺切除術(shù)后的2～3倍，支氣管殘端過長暴露于胸腔內(nèi)、痰液積留、局部感染等均可導(dǎo)致其發(fā)生。在腔鏡下左全肺切除手術(shù)中，因左主支氣管解剖的特點(diǎn)：較右主支氣管更為細(xì)長、垂直，且有主動脈弓等組織結(jié)構(gòu)遮擋肺門，使胸腔鏡下左全肺切除的支氣管處理尤為困難。目前我們多采用兩步法切除左主支氣管，即在胸腔鏡充分暴露的前提下，以可轉(zhuǎn)彎內(nèi)鏡下切割縫合器一次切斷支氣管移除肺組織后，再次提拉支氣管殘端，采用直線切割縫合器進(jìn)一步切除，既保證了殘端R0切除率的提高，同時降低因殘端過長導(dǎo)致痰液積留、局部感染誘發(fā)支氣管胸膜瘺的風(fēng)險，而且還可以方便、徹底的清除隆突下淋巴結(jié)；隨著腔鏡下器械的發(fā)展，第三代腔鏡下直線切割縫合器因其更大的轉(zhuǎn)彎半徑及更好的縫合效果，在充分的游離肺門結(jié)構(gòu)情況下，使一次性離斷左主支氣管亦成為現(xiàn)實(shí)。對于部分高危患者，可采用術(shù)中帶蒂肌瓣局部包埋的方式加固殘端。隨著器械外科的發(fā)展，采用新型直線切割縫合器可提高殘端閉合強(qiáng)度，減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

目前，腔鏡技術(shù)多數(shù)為二維平面操作，由前往后單向式游離血管、支氣管是常見的手術(shù)方法。然而，肺靜脈尤其是上肺靜脈切斷后導(dǎo)致的肺淤血會為其后手術(shù)操作帶來困難。我們的體會是：(1)在左全肺切除術(shù)中，對難度較大的備全肺切除病例，如腫瘤巨大、肺動脈主干嚴(yán)重受累、5、6組淋巴結(jié)明顯腫大等，可先將上肺靜脈的尖前支處理、切斷，暴露、游離肺動脈后離斷，之后處理上肺靜脈主干，這樣既可不影響動脈及支氣管游離，又可盡量減少上肺淤血，是手術(shù)操作中一項行之有效的方法。(2)在右全肺切除術(shù)中，先切斷右側(cè)尖前段肺動脈，之后再切斷右上肺靜脈，更便于游離右肺動脈主干，因右肺動脈主干較短，按此操作可明顯降低游離右肺動脈主干難度及出血風(fēng)險。全肺切除手術(shù)后肺水腫是術(shù)后另一種相對少見但致命的并發(fā)癥，其死亡率超過50.0%，右全肺發(fā)生術(shù)后發(fā)生率高于左全肺，目前認(rèn)為與肺循環(huán)狀態(tài)改變、健側(cè)肺臟淋巴回流代償以及術(shù)中高流量單肺通氣有關(guān)，嚴(yán)格控制液體入量、低潮氣量通氣可有效降低其發(fā)生率。

3.快速康復(fù)外科在全肺切除術(shù)中的應(yīng)用：快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后運(yùn)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)[12-13]。Dong等[14]報道采用快速康復(fù)理念對開放全肺切除患者進(jìn)行全程管理，其結(jié)果顯示快速康復(fù)外科在無增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，可有效加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間，減少住院費(fèi)用。我科目前嘗試使用快速康復(fù)理念：胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)合有效術(shù)后鎮(zhèn)痛(靜脈或硬膜外止痛泵)，可促進(jìn)患者早期下地活動，減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理的液體管理及術(shù)后適時的強(qiáng)心、利尿等處理，減少因補(bǔ)液造成的細(xì)胞損傷；此外，術(shù)中留置細(xì)胸管或胃管、術(shù)后24小時拔除胸管，亦可在不增加術(shù)后風(fēng)險的同時減少患者痛苦，加快患者的恢復(fù)。

三、展望

經(jīng)過近一個世紀(jì)的發(fā)展，全肺切除術(shù)已成為肺癌外科治療的重要一環(huán)，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步使全肺切除術(shù)更趨安全、完善。隨著對解剖學(xué)認(rèn)識的不斷進(jìn)步以及外科學(xué)理念的逐步更新，陸續(xù)有學(xué)者報道成功完成單孔胸腔鏡全肺切除術(shù)、甚至是非插管麻醉下胸腔鏡全肺切除術(shù)[15-16]，預(yù)示著胸外科微創(chuàng)治療的水平邁入一個新的時代。但同時我們也需要注意的是，盡管微創(chuàng)全肺切除術(shù)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但目前相關(guān)報道多為回顧性研究，證據(jù)力度相對薄弱，未來仍需大規(guī)模前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果支持。相信在不久的將來，胸腔鏡全肺切除術(shù)結(jié)合更加完善的圍術(shù)期管理以及經(jīng)選擇合適的患者，可提高患者的生活質(zhì)量，使更多的患者獲益。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.004

510080 廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心胸外科

2017-06-28)