葉挺 陳海泉

·專家筆談·

跨葉裂肺癌淋巴結清掃淺析

葉挺 陳海泉

跨葉裂肺癌； T分期； 手術； 淋巴結清掃

肺癌是全世界范圍內(nèi)病死率最高的惡性腫瘤。在西方發(fā)達國家，隨著禁煙政策的實施及大氣環(huán)境的改善，其發(fā)病率正逐年下降。根據(jù)美國2017年發(fā)布的流行病學數(shù)據(jù)，其在男性及女性的惡性腫瘤的發(fā)病中均位居次席[1]。我國肺癌的發(fā)病率還在逐年升高，目前發(fā)病率仍位居各大惡性腫瘤之首位。目前，對于肺癌的治療早期患者主要以手術切除為主，中晚期患者以手術放化療及靶向治療結合的多學科綜合治療為主。隨著治療方式的不斷革新，肺癌治療的有效性及病患的生存率較前有明顯的提高?？缛~裂的肺癌在平時的手術過程中很常見，其發(fā)生率1.0%～17.0%[2-3]?？紤]到肺葉切除仍是肺癌手術治療的標準方式，跨葉裂的肺癌在手術方式的選擇、淋巴結清掃范圍以及腫瘤T分期的判定方面均有很多爭議。

一、跨葉裂肺癌T分期的爭議

肺癌的TNM分期系統(tǒng)對評估患者的預后和制定治療方案意義重大。遺憾的是，在臨床廣泛應用的肺癌第7版TNM分期和最新的第8版分期僅對于臟層胸膜侵犯的腫瘤定為T2， 并沒有單獨涉及跨葉裂的肺癌T分期方面的界定。因此，跨葉裂肺癌到底應歸為T2還是T3，抑或T2與T3之間尚不清楚。

根據(jù)Miura等[4]的研究結果，日本肺癌研究協(xié)會對于胸膜侵犯進行了詳細的分期，他們將侵犯壁層胸膜的腫瘤定為T3，侵犯臟層胸膜的腫瘤定為T2，而侵犯相鄰肺葉的腫瘤也定為T2[5]。同年，Okada等[6]研究發(fā)現(xiàn)，跨葉裂肺癌的預后明顯差于T1和T2的腫瘤，但和T3腫瘤的預后相似，因此，他們提出跨葉裂肺癌的T分期應該為T3。Nonaka等[7]分析了322例手術切除的原發(fā)性肺癌患者的臨床病理及預后資料，以期討論侵犯鄰近肺葉的肺癌是否應該列為T3。他們的研究結果顯示，跨葉裂肺癌多見于大腫瘤及鱗癌中，跨葉腫瘤的5年生存率為63.0%，明顯高于非跨葉T1(56.0%)、T2(57.0%)及T3(31.0%)的腫瘤；而且，跨葉的肺腺癌的5年生存率(39.0%)差于跨葉的鱗癌的5年生存率。因此，跨葉的肺鱗癌的T分期應該定為T2，而跨葉肺腺癌的T分期則定為T3。2007年國際肺癌研究協(xié)會建議進一步將跨葉的肺癌定位為T2a[8]。Demir等分析了1994年～2004年間351例手術切除的非小細胞肺癌，其中60例侵犯了鄰近肺葉。他們的研究發(fā)現(xiàn),跨葉肺癌的預后并沒有比T3的肺癌好，且明顯差于單純T2的肺癌。因此，跨葉肺癌的預后和T3的腫瘤相似[2]。Riquet等[9]回顧性分析了1984～2007年間T1和T2 的肺癌，他們根據(jù)腫瘤侵犯葉間胸膜的程度,將研究對象分成三組(腫瘤侵犯鄰近肺葉組、局限于原發(fā)肺葉內(nèi)組和侵犯葉間胸膜組)，結果提示,跨葉組5年生存率為38.9%、局限于原發(fā)肺葉組5年生存率為52.5%、侵犯葉間胸膜組5年生存率為43.4%。多因素分析表明，葉間侵犯是影響預后的獨立預測因子。他們認同國際肺癌研究協(xié)會的建議，將其T分期定為T2a。Kanazaki等[10]根據(jù)第7版的TNM分期比較跨葉非小細胞肺癌和T2、T3肺癌的生存情況。他們分析了1980年～2004年1001例病理確定為T2和T3的病例資料，結果發(fā)現(xiàn)T2腫瘤的5年生存率為52.0%，跨葉腫瘤的5年生存率為31.1%，而T3腫瘤的5年生存率為36.3%。考慮到縱隔及肺門的淋巴結轉移情況可能會影響針對T分期的生存分析，故進一步分析了淋巴結陰性腫瘤的預后差異。他們發(fā)現(xiàn)T2N0肺癌的5年生存率為60.9%，跨葉肺癌的5年生存率為40.0%，T3N0的5年生存率為45.9%。因此，他們認為對于淋巴結轉移陰性的非小細胞肺癌，跨葉肺癌的預后和T3的腫瘤相似。Haam等[11]分析了837例手術完整切除的非小細胞肺癌患者的臨床病理資料，其中46例腫瘤侵犯鄰近肺葉。他們的結果發(fā)現(xiàn)跨葉肺癌的總體生存期及無瘤生存期均明顯差于T2腫瘤，并和T3腫瘤相似。因此，他們認為跨葉腫瘤應該歸為T3組而非T2組。Ohtaki等[12]回顧分析了1993年7月～2006年4月手術治療的2 097例肺癌病例，其中90例為跨葉肺癌。他們將90例跨葉肺癌分成兩組(不全葉裂組和完全葉裂組)進行分析，比較了兩組的臨床病理學特點及生存情況。研究發(fā)現(xiàn)，跨葉肺癌的5年生存率為59.6%，在T2a腫瘤(61.0%)及T2b腫瘤(49.2%)的5年生存率之間。而且，不全葉裂組和完全葉裂組的5年生存率有明顯差異，分別為85.7%和52%(P=0.010)。完全葉裂組的5年生存率和T2b的腫瘤相似。他們認為完全葉裂的跨葉肺癌才是真正的跨葉肺癌，<5 cm的跨葉肺癌的T分期應該歸為T2b。Dziedzic等[3]分析了13 065例接受手術治療的肺癌患者，其中有324例為跨葉肺癌患者。將這部分患者分為兩組，侵犯葉間胸膜組和非侵犯葉間胸膜組。生存分析結果發(fā)現(xiàn),對于N0的患者，T2腫瘤的3年及5年生存率明顯高于跨葉的肺癌(76.1和68.4%，P=0.002；58.3和51.0%，P=0.008)；對于N1的患者，T2腫瘤的5年生存率優(yōu)于跨葉肺癌，而對于N2的患者，T2腫瘤的5年生存率和跨葉腫瘤相似。同理，對于N0 的患者，跨葉腫瘤的5年生存率優(yōu)于T3腫瘤，而對于N1和N2的患者，跨葉腫瘤的5年生存率和T3腫瘤相似。基于此，他們認為跨葉腫瘤應該具有在T2和T3之間的獨立T分期。直徑<5 cm的跨葉腫瘤建議定為T3a。

二、跨葉裂肺癌手術方式選擇及淋巴結清掃原則

Riquet等[7]對跨葉裂肺癌的預后分析發(fā)現(xiàn)，全肺切除術是跨葉裂肺癌的負性預后預測因素，接受全肺切除術和聯(lián)合肺葉切除術患者的生存率無明顯差異。Leuzzi等[13]分析了2000年～2010年40例手術切除的跨葉肺癌的臨床病理學資料，對比不同手術方式對于患者預后的影響。他們將40例研究對象分成兩組：全肺及聯(lián)合肺葉切除和單肺葉及楔形切除組。研究結果提示，接受全肺及聯(lián)合肺葉切除的患者的5年無疾病進展生存期為56.0%，接受單肺葉及楔形切除的患者的5年無疾病進展生存期為47.0%，差異無統(tǒng)計學意義。但接受全肺或聯(lián)合肺葉切除患者的肺功能損失更嚴重。因此，單肺葉及楔形切除對于跨葉肺癌是一種合適的手術方式。Dziedzic等[3]比較了不同手術方式對于跨葉肺癌預后的影響，結果顯示，接受全肺切除的N0的跨葉肺癌患者的3年生存率明顯差于接受肺葉切除的患者(56.4% 和 61.3%，P=0.03)，而接受聯(lián)合肺葉切除的患者生存率最好(75.6%)。因此，對于跨葉肺癌最佳手術方式是肺葉切除，而非全肺切除。

在縱隔淋巴結清掃范圍的選擇方面，遺憾的是并沒有很多相關的文獻報道。Watanabe等[14]在 2005年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，右上葉肺癌的隆突下淋巴結轉移率為18.0%，若上縱隔氣管旁淋巴結陰性，則隆突下的轉移率僅為3.8%；右中葉肺癌的上縱隔淋巴結及隆突下淋巴結的轉移率分別為52.0%和72.0%；下葉基底段和背段肺癌的淋巴結轉移途徑不同，左右背段的上縱隔淋巴結轉移率均為65.0%，高于基底段的39.0%和33.0%，但當隆突下淋巴結陰性時，左右基底段的上縱隔淋巴結轉移率僅為8.0%和9.0%；左上葉固有段和舌段肺癌的淋巴結轉移途徑不同，固有段的隆突下淋巴結轉移率明顯低于舌段(14.0%和33.0%)，當主動脈旁淋巴結(即第5、6組淋巴結)陰性時，隆突下淋巴結的轉移率僅為6.0%?；诖?，東京國立癌癥中心胸外科對臨床Ⅰ期的非小細胞肺癌進行手術時采用選擇性的縱隔淋巴結清掃術。即對于右上葉和左上葉(舌葉除外)，術中進行上縱隔及葉間淋巴結的冰凍病理檢查，若淋巴結為陰性，則不清掃隆突下淋巴結；對于右下葉和左下葉(背段除外)，術中進行隆突下及葉間淋巴結的冰凍病理檢查，若為陰性，則不清掃上縱隔淋巴結；而對于右中葉及左上葉舌段及下葉背段，則均清掃隆突下及上縱隔淋巴結[14]。對于跨葉裂的肺癌，其往往侵犯至少上下兩個肺葉，故無法參考日本學者的選擇性縱隔淋巴結清掃。而且，跨葉裂肺癌往往腫瘤較大，進行全縱隔及肺門的淋巴結清掃可能更為合適及合理。

三、總結

跨葉裂肺癌的T分期目前更傾向于靠近T3。但需要指出的是，跨葉裂肺癌需要明確區(qū)分葉裂不全型和葉裂完全型，因為兩者的預后大相徑庭。手術方式的選擇方面更建議單肺葉切除聯(lián)合鄰近受累肺葉的楔形切除或者根據(jù)患者心肺功能情況采取聯(lián)合肺葉切除，而不推薦全肺切除。在淋巴結清掃方面，考慮到跨葉裂肺癌往往腫瘤直徑較大，且易發(fā)生肺門及縱隔淋巴結的轉移，故推薦全縱隔淋巴結的清掃，而非選擇性淋巴結清掃。準確地縱隔淋巴結的分期能夠更好的預測跨葉裂肺癌患者的遠期預后。

[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67(1)：7-30.

[2] Demir A，Gunluoglu MZ，Sansar D，et al.Staging and resection of lung cancer with minimal invasion of the adjacent lobe[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(6)：855-858.

[3] Dziedzic D，Rudzinski P，Langfort R，et al.Results of surgical treatment and impact on T staging of non-small-cell lung cancer adjacent：lobe invasion[J].Eur J Cardiothorac Surg，2016，50(3)：423-427.

[4] Miura H，Taira O，Uchida O，et al.Invasion beyond interlobar pleura in non-small cell lung cancer[J].Chest，1998，114(5)：1301-1304.

[5] Japan Lung Cancer Society.General rules for clinical and pathologic record of lung cancer[M].5th ed.Tokyo：Kanahara，1999.

[6] Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.How should interlobar pleural invasion be classified Prognosis of resected T3 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，1999，68(6)：2049-2052.

[7] Nonaka M，Kataoka D，Yamamoto S，et al.Outcome following surgery for primary lung cancer with interlobar pleural invasion[J].Surg Today，2005，35(1)：22-27.

[8] Goldstraw P，Crowley J，Chansky K，et al.The IASLC Lung Cancer Staging Project：proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumors[J].J Thorac Oncol，2007，2(7)：583-584.

[9] Riquet M，Berna P，Arame A，et al.Lung cancer invading the fissure to the adjacent lobe：more a question of spreading mode than a staging problem[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(5)：1047-1051.

[10]Kanazaki R，Ikeda N，Okura E，et al.Surgical results and staging of non-small cell lung cancer with interlobar pleural invasion[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14(6)：739-742.

[11]Haam SJ，Park IK，Paik HC，et al.T-stage of non-small cell lung cancer directly invading an adjacent lobe[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42(5)：807-810;discussion 810-811.

[12]Ohtaki Y，Hishida T，Yoshida J，et al.The clinical outcome of non-small cell lung cancer patients with adjacent lobe invasion：the optimal classification according to the status of the interlobar pleura at the invasion point[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，43：302-309.

[13]Leuzzi G，Cesario A，Cafarotti S，et al.Surgical treatment in patients with non-small-cell lung cancer with fissure involvement：anatomical versus nonanatomical resection[J].J Thorac Oncol，2014，9(1)：97-108.

[14]Watanabe S，Asamura H，Suzuki K，et al.The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segment-specific patterns of nodal spread[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(2)：106-109.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.002

200032 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科/復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系

2017-06-28)