高婷婷 邴啟斌 龍琴

·綜述與講座·

后鞏膜加固術(shù)研究新進(jìn)展

高婷婷 邴啟斌 龍琴

后鞏膜加固術(shù)是用異體鞏膜等材料加固變薄的眼球后極部的一種手術(shù)方法。自開展以來，在手術(shù)方式和臨床應(yīng)用等方面均出現(xiàn)了不同程度的改良和發(fā)展，尤其在治療病理性近視方面已有深入研究。本文對后鞏膜加固術(shù)在作用機(jī)制、材料和術(shù)式、臨床應(yīng)用和療效等方面進(jìn)行綜述，旨在探討后鞏膜加固術(shù)的臨床意義及前景。

后鞏膜加固術(shù)；近視; 加固材料；臨床療效

[臨床眼科雜志，2017，25：381]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:381]

后鞏膜加固術(shù)又稱鞏膜兜帶術(shù)或Snyder-Thompson手術(shù)，1930年原蘇聯(lián)學(xué)者Shevelev最先提出這一手術(shù)方式[1]，1972和1978年Snyder和Thompson分別對該手術(shù)的療效進(jìn)行了報道[2，3]，因而有學(xué)者稱該術(shù)為Snyder-Thompson后鞏膜加固術(shù)。 該術(shù)最初是采用移植物加固眼球后極部薄弱的鞏膜的方法，從而阻止鞏膜后葡萄腫的進(jìn)展和眼軸長度的增加，在一定程度上控制了病理性近視的發(fā)展。此后，后鞏膜加固術(shù)在作用機(jī)制、材料和術(shù)式、臨床應(yīng)用及療效等方面均取得一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

一、作用機(jī)制

1.機(jī)械加固作用：后鞏膜加固術(shù)應(yīng)用一定材料加固變薄的后極部鞏膜，術(shù)中植入的材料經(jīng)過一定時間可與鞏膜結(jié)合成一體，通過機(jī)械作用增強(qiáng)后鞏膜薄弱部分抵抗變形的能力，從而在一定程度上阻止眼軸進(jìn)一步加長，抑制近視進(jìn)一步發(fā)展[4，5]。

2.改善血供：后鞏膜加固術(shù)后，局部鞏膜受到植片刺激，可發(fā)生炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管網(wǎng)重建，從而改善后極部鞏膜血液供應(yīng)。動物實驗研究顯示，術(shù)后2周新生血管長入，可見鞏膜表面成纖維細(xì)胞增生；術(shù)后12周，植片與受體鞏膜連接緊密，新生血管形成達(dá)到高峰；術(shù)后24周大量膠原纖維形成，植片與宿主鞏膜完全融合，表現(xiàn)為局部鞏膜增厚及硬度增加[6]。新生血管網(wǎng)通過促進(jìn)眼睛局部微循環(huán)，從而有效保護(hù)了患者的視功能。

3.促進(jìn)膠原增生：后鞏膜加固術(shù)后，患者免疫系統(tǒng)對異體鞏膜產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，造成巨噬細(xì)胞等進(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)，引起膠原增生。研究表明后鞏膜加固術(shù)后鞏膜膠原總量增多，膠原亞型也隨之發(fā)生改變，這一變化可加厚受體鞏膜，限制眼軸進(jìn)一步延長[7]。

4.減輕牽拉作用：相關(guān)報道顯示，后鞏膜加固術(shù)通過對眼軸的輕度縮短作用能夠減輕后極部玻璃體對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的牽拉作用，從而有效地減輕了病理性近視的并發(fā)癥[8]。

二、加固材料

后鞏膜加固術(shù)在國際上自20世紀(jì)70年代逐漸增多，到80年代中期后達(dá)到高峰；國內(nèi)自20世紀(jì)80年代中期開始逐漸上升，至上世紀(jì)末達(dá)到高峰，之后逐漸減少，進(jìn)入新世紀(jì)以來，再次出現(xiàn)增長趨勢。其加固材料的選擇、制作及使用對手術(shù)效果及預(yù)后有很重要的影響，其合適與否取決于材料的生物相容性、柔韌性和抗張強(qiáng)度，其中抗張強(qiáng)度又由材料固有強(qiáng)度、與鞏膜結(jié)合的緊密程度及材料被宿主吸收程度而定。臨床上傳統(tǒng)的加固材料主要為同種異體鞏膜，但異體鞏膜作為移植物常出現(xiàn)材料不足等問題。近年來闊筋膜、硬腦膜片、肋軟骨及耳軟骨等材料也為臨床廣泛應(yīng)用，同樣也有來源困難、不易保存、易產(chǎn)生排斥及感染等問題。隨著其應(yīng)用越來越廣泛，在選擇加固材料方面，臨床工作者也進(jìn)行了大膽的嘗試，逐漸開始用胎兒臍帶、人工心包補(bǔ)片、人工血管補(bǔ)片、脫細(xì)胞異體真皮、牛心包補(bǔ)片等[9]。對于不同的加固材料，其優(yōu)缺點各不相同，胎兒臍帶優(yōu)點在于材料來源豐富，制備相對簡單，生物相容性較好；人工心包補(bǔ)片作為替代材料近年來也取得了較好臨床效果，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察；人工血管補(bǔ)片臨床上也有嘗試，但術(shù)后可出現(xiàn)血管補(bǔ)片與宿主鞏膜未見粘連的情況，二者仍存在間隙；脫細(xì)胞異體真皮作為生物材料植入后可促進(jìn)宿主成纖維細(xì)胞遷移而形成膠原，同時異體成分可逐漸被吸收，最終轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織[10，11]。在一項動物研究中顯示，異體鞏膜、人工心包補(bǔ)片和全真皮組織相比，作為后鞏膜加固術(shù)的加固材料前兩者具有更好的生物學(xué)特性[12]。

此外，氨綸、滌綸等作為非生物合成材料，在實驗中逐漸被應(yīng)用，動物實驗已證實滌綸作為鞏膜加固材料，可與受體鞏膜緊密粘連、促進(jìn)血管再生，從而改善眼底的營養(yǎng)狀況。

三、主要術(shù)式

后鞏膜加固術(shù)的術(shù)式主要包括條帶式、片式和注射法等，條帶式操作較為復(fù)雜，較符合手術(shù)機(jī)制的要求，片式和注射法雖操作相對簡單，但難以達(dá)到手術(shù)機(jī)制的要求[13]。條帶式后鞏膜加固術(shù)主要分為單條兜帶式后鞏膜加固術(shù)和X型和Y型條帶后鞏膜加固術(shù)。單條兜帶式后鞏膜加固術(shù)是將不分叉的單條帶同種異體鞏膜置于下斜肌與視神經(jīng)之間以加固后極部鞏膜，兩端分別固定在上直肌顳側(cè)和下直肌鼻側(cè)，該術(shù)式優(yōu)點是在不切斷眼外肌、不切開肌筋膜情況下把加固條帶放上，借助匙形視神經(jīng)鏟暴露眼球后極部，對周邊的視網(wǎng)膜變性區(qū)和裂孔以冷凝代替透熱治療[14]。此方法安全有效，較X型、 Y型條帶式后鞏膜加固術(shù)簡便，臨床應(yīng)用廣泛，但加固后極部的準(zhǔn)確性相對較差。

近年來臨床應(yīng)用越來越多，出現(xiàn)各種后鞏膜加固術(shù)改良術(shù)式。文獻(xiàn)報道了鞏膜墊壓法后鞏膜加固改良術(shù)，其特點是無需分離眼肌，對眼球各組織的干擾較小，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥相對較少[11]；金小琴等報道的改良型Snyder-Thompson術(shù)式，特點是使條帶兩端垂直于角鞏膜緣并將其放在下斜肌止端與視神經(jīng)之間，從而使其不易滑落，該術(shù)式在延緩患兒眼軸延長方面取得了一定的效果[15]；龍?zhí)兜葓蟮赖暮箪柲ぜ庸谈牧夹g(shù)，特點是不用縫合，從而避免了由加固帶縫合過緊造成的血管神經(jīng)壓迫，手術(shù)安全性較傳統(tǒng)術(shù)式好[16]。

四、臨床應(yīng)用和療效評估

后鞏膜加固術(shù)主要適應(yīng)證為病理性近視后鞏膜葡萄腫，國內(nèi)外大量研究表明，該術(shù)在預(yù)防和治療病理性近視方面具有良好的療效，是目前治療病理性近視的主要方法[17，18]。病理性近視是一種具有高度遺傳異質(zhì)性的單基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的影響，患者眼軸進(jìn)行性延長，眼底血液循環(huán)發(fā)生障礙，可造成后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜萎縮變性、黃斑出血等眼底病變，嚴(yán)重影響視功能，甚至致盲[19]。Ji X、Zhu Z等分別報道了后鞏膜加固術(shù)治療病理性近視所并發(fā)的黃斑裂孔和視網(wǎng)膜劈裂等[20，21]。此外，文獻(xiàn)顯示后鞏膜加固術(shù)可輔助視網(wǎng)膜色素變性的治療。視網(wǎng)膜色素變性是一種以視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞營養(yǎng)不良為特征的單基因遺傳病，患者視野縮小、視網(wǎng)膜上出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著，嚴(yán)重者可致盲，到目前為止視網(wǎng)膜色素變性尚缺乏較為有效的治療手段。劉明等報道了后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合顳淺動脈結(jié)扎術(shù)對視網(wǎng)膜色素變性的治療，術(shù)后隨訪顯示5年內(nèi)患者視力穩(wěn)定或較術(shù)前提高，視野穩(wěn)定或較術(shù)前擴(kuò)大[22]。

相關(guān)文獻(xiàn)研究表明后鞏膜加固術(shù)在控制病理性近視度數(shù)增加和保護(hù)視功能方面，療效是肯定的[23]。在一項兩年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后鞏膜加固術(shù)治療的病理性近視患者，不僅眼軸縮短，視力有所提高，眼底血流也有改善[14]。對于兒童病理性近視患者，三年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)后鞏膜加固聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在提高其視力、縮短眼軸等方面也是安全有效的[24]。黃斑劈裂和視網(wǎng)膜脫離是病理性近視的并發(fā)癥之一，既往文獻(xiàn)報道在一年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，對于未見黃斑裂孔的高度近視黃斑區(qū)脫離或視網(wǎng)膜劈裂，后鞏膜加固術(shù)后患者視力有所提高，眼軸較術(shù)前縮減且屈光度減小，術(shù)后6個月加固效果趨于穩(wěn)定[25]。另有研究顯示，對于高度近視黃斑劈裂的患者，后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)較單純玻璃體切除術(shù)效果好，術(shù)后視網(wǎng)膜劈裂腔減輕，視網(wǎng)膜厚度下降，視網(wǎng)膜功能得到改善，且可以減輕鞏膜、玻璃體對黃斑的牽拉[26]。

后鞏膜加固術(shù)總的來說安全有效，但術(shù)后也可出現(xiàn)部分并發(fā)癥，如復(fù)視、結(jié)膜下出血、干眼、視網(wǎng)膜脫離等。復(fù)視主要由術(shù)中牽拉眼外肌引起肌肉水腫所致；結(jié)膜下出血主要原因是加固材料與鞏膜貼服不太緊密，受熱時毛細(xì)血管擴(kuò)張；術(shù)后干眼主要是手術(shù)過程中對副淚腺和杯狀細(xì)胞的破壞等引起淚液分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降所致[27]。此外，由于手術(shù)操作不慎可致視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜穿孔等，國內(nèi)外文獻(xiàn)雖較少報道，但一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重。

五、展望

近年來隨著對病理性近視的關(guān)注和認(rèn)識，后鞏膜加固術(shù)作為治療病理性近視的重要手術(shù)方式也被臨床上廣泛采用，并取得了長足進(jìn)步，但是還存在一些問題尚未解決。尋找相容性好且不造成局部組織溶解的手術(shù)加固材料，采用方法簡單、術(shù)后并發(fā)癥少的操作方法及并發(fā)癥的處理等問題尚需探索和創(chuàng)新。另外該術(shù)臨床能否廣泛應(yīng)用于近視性黃斑劈裂等眼底疾病的治療，仍需進(jìn)一步研究。此外，對術(shù)者進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)、提高操作技能、杜絕失誤的發(fā)生及術(shù)后進(jìn)行全方位的護(hù)理、避免各種眼底并發(fā)癥尤為重要。總之，將后鞏膜加固術(shù)的新思路、新方法運(yùn)用到臨床，從而給患者帶來良好療效是任重而道遠(yuǎn)的。

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(收稿：2017-03-12)

Progress of posterior scleral reinforcement

GaoTingting.DepartmentofOphthalmology,CenterofOptometry,PekingUniversityPeople'sHospital,CollegeofOptometry,PekingUniversityHealthScienceCenter，BeijingKeyLaboratoryofDiagnosisandTherapyofRetinalandChoroidDiseases,Beijing100044；BingQibin.

Unit71187ofPLA,Changdao265800;LongQin.PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing10073,China

Posterior scleral reinforcement has been a surgical treatment to reinforce the thinner posterior of the eye with kinds of reinforcement materials. It has improved and developed in the operation modes and clinical applications since its inception, especially in the treatment of pathological myopia. Therefore, this review is summarizing the mechanism of the operation, materials and operation modes, clinical applications and efficiency evaluations of posterior scleral reinforcement in order to explore the clinical development in the future.

Posterior scleral reinforcement; Myopia；Reinforcement materials；Efficiency evaluations

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.033

100044 北京協(xié)和醫(yī)院(高婷婷)；265800 成都，解放軍71187部隊(邴啟斌)；100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院(龍琴)

龍琴(Email:longqin@hotmail.com)