王穎 陳麗萌

·述評·

自動(dòng)化腹膜透析的歷史與應(yīng)用現(xiàn)狀

王穎 陳麗萌

我國正在接受透析治療的終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者約50萬人，并呈現(xiàn)快速增長趨勢[1]，如何應(yīng)對由此所帶來的日益增長的疾病治療負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國政府、社會和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)急需共同思考和解決的迫切問題。腹膜透析作為有效的腎臟替代治療方式之一，對設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員依賴相對血液透析少，是費(fèi)用相對更低的居家腎臟替代方式。其中用機(jī)器替代手工，可以在睡眠中完成的自動(dòng)化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)，極大減少了手工操作的時(shí)間，已經(jīng)成為越來越多患者和醫(yī)生的選擇[2]。發(fā)達(dá)國家腹膜透析患者中APD的比例超過50%，而在我國大陸APD才剛剛起步，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，患者對生活質(zhì)量提出了更高的要求，可以預(yù)見在不遠(yuǎn)的未來，APD會有更廣泛的應(yīng)用前景。本文將簡述APD的歷史、適用人群和遠(yuǎn)期預(yù)后等近年來的臨床進(jìn)展。

一、APD體現(xiàn)了技術(shù)的進(jìn)步

人類對腹膜的認(rèn)識可以追朔到古埃及(約公元前1550年)的埃伯斯伯比書(Ebers papyrus)。盡管早在1743年英國的Christopher Warrick醫(yī)生首次將稀釋的葡萄酒灌入腹腔治療嚴(yán)重腹膜炎，十九世紀(jì)Friedrich Daniel von描述了腹膜的細(xì)胞成分，但直到1923年德國Georg Ganter醫(yī)生用腹膜透析治療腎臟病患者，才使腹膜透析真正登上腎臟替代治療的舞臺，并逐漸發(fā)展為ESRD患者主要的腎臟替代方法之一。如果說1975年Robert Popovich 和Jack Mocrief所創(chuàng)立的持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)方式讓腹膜透析治療慢性腎衰竭成為可能；那么上世紀(jì)九十年代，CANUSA，F(xiàn)ENTON等研究奠定了腹膜透析在慢性腎臟替代治療中的重要地位，具有里程碑式的意義。同期基礎(chǔ)研究中，隨著水通道蛋白的發(fā)現(xiàn)，促使了腹膜三孔模型學(xué)說的建立；而腹膜生理研究進(jìn)展進(jìn)一步揭示了腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的特點(diǎn)，促進(jìn)了多種腹膜透析方式相繼應(yīng)用于臨床，個(gè)體化靈活的透析處方使得腹膜透析能適用于大多數(shù)的ESRD患者，并開始用于急性腎衰竭患者。用機(jī)器來替代手工開展腹膜透析的探索最早可以追朔到1964年，華盛頓大學(xué)Fred Boen制造了現(xiàn)代腹膜透析機(jī)的雛形，但設(shè)備很笨重，由于缺乏商品化的透析液和透析袋，需要每天配制透析液，消毒透析液容器的不便和感染隱患限制了其臨床應(yīng)用。直到上世紀(jì)90年代，隨著輕巧的臺式家用腹膜透析機(jī)誕生，APD得到快速發(fā)展，占到發(fā)達(dá)國家腹膜透析比例的50%以上[2]，我國臺灣省很多透析中心APD比例也超過40%[3]，而大陸APD起步較晚比例低于1%。北京協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)較早開展和應(yīng)用APD的單位，目前APD的患者比例約占腹膜透析患者的13.5%，與香港接近[4]。近年來隨著改革開放和整體衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的改善，多家國產(chǎn)腹膜透析機(jī)相繼投入臨床使用，還出現(xiàn)了可租借腹膜透析機(jī)等新的APD管理模式，為APD更廣泛的臨床應(yīng)用提供了可能性和機(jī)會。相信在不遠(yuǎn)的未來，用機(jī)器代替手工，以夜間睡眠中透析為主要清除毒素方式的APD，會成為我國越來越多ESRD患者的選擇。

二、APD適用人群

1.APD治療大多數(shù)ESRD患者 APD治療ESRD的適用人群一直在拓展。2000年“國際腹膜透析協(xié)會腹膜透析超濾管理委員會”推薦APD治療高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)導(dǎo)致超濾衰竭患者[5]，可以有效降低腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)患者因?yàn)楦鼓じ咄ㄍ感远黾拥幕颊咚劳黾凹夹g(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。2005年歐洲腹膜透析最佳實(shí)踐指出APD適用于以下情況：患者主動(dòng)的選擇；需要避免增加腹腔內(nèi)壓；不能實(shí)現(xiàn)充分的超濾及溶質(zhì)清除，特別是腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)者[9]。12年過去了，越來越多的普通ESRD患者已經(jīng)成功地接受了APD治療。APD靈活的透析模式讓患者擁有更多自由支配的時(shí)間，對于生活質(zhì)量要求高，有學(xué)習(xí)、工作需求的青壯年更愿意選擇；對于那些需要家人或看護(hù)者輔助完成腹膜透析的老年患者和嬰幼兒患者，輔助APD可以明顯減少看護(hù)者消耗的時(shí)間和人力成本，在世界各地都取得了令人滿意的效果[10]。不論是發(fā)達(dá)國家的新西蘭還是發(fā)展中國家的墨西哥，嬰幼兒APD的比例均較高，較其他腹膜透析方式更便捷，且不良反應(yīng)更小。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者均認(rèn)同APD適用于大多數(shù)可以接受腹膜透析治療的患者。

2.APD治療急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)及危重病患者 近年來APD也被越來越多地用于AKI及危重癥患者的腎臟替代治療?，F(xiàn)有的兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究[11-12]結(jié)果表明大劑量的APD治療非高分解代謝AKI時(shí)，基本可以達(dá)到與血液透析相似的療效，腎功能恢復(fù)時(shí)間甚至可能會優(yōu)于血液透析，但對于嚴(yán)重代謝紊亂的患者，長程的血液透析治療可能效率更高。目前對于AKI患者需要的最優(yōu)腎臟替代治療劑量尚無定論，研究表明，當(dāng)腹膜透析每周實(shí)際Kt/V達(dá)到3.6時(shí)，AKI患者預(yù)后與血液透析相似[11]，而實(shí)際應(yīng)用中，即使稍低劑量的腹膜透析治療AKI的效果也不錯(cuò)[13-14]。目前“國際腹膜透析協(xié)會指南”推薦條件允許時(shí)，每周Kt/V目標(biāo)值為3.5，對多數(shù)AKI患者每周Kt/V靶目標(biāo)2.1即可[15]。

緊急開始透析是指未按計(jì)劃建立透析通路，但因?yàn)椴∏樵陂L期通路成熟前就需要開始透析。多數(shù)情況下這些患者會經(jīng)由臨時(shí)中心靜脈置管開始血液透析，由此帶來的導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成以及上腔靜脈狹窄等并發(fā)癥飽受詬病。近年來植入腹膜透析管2周之內(nèi)開始的緊急腹膜透析已經(jīng)在國內(nèi)外大的中心成為臨床常規(guī)，此時(shí)需要較小的留腹容積、較多的交換次數(shù)以及臥床以避免滲漏，所以APD的優(yōu)勢更為突出。北京協(xié)和醫(yī)院完成了近30例緊急APD，與緊急開始的間歇性腹膜透析相比近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后沒有顯著性差異。與非緊急APD的ESRD患者相比，緊急APD機(jī)械并發(fā)癥略高，但大部分可以通過保守治療改善[16]，兩組患者病死率、技術(shù)生存率及感染風(fēng)險(xiǎn)方面沒有顯著差異[16-17]。

早年文獻(xiàn)報(bào)告缺乏血液透析條件地區(qū)，APD可成功治療慢性腎臟病患者危及生命的高鉀血癥及嚴(yán)重代謝性酸中毒[18]。也有人嘗試用APD治療難治性心衰，對因急性失代償性心衰入院每年超過3次的患者[19-20]，予以每周2～4晚的APD治療[21]，可以有效降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能，減少住院日，同時(shí)還能保持腎功能相對穩(wěn)定。北京協(xié)和醫(yī)院目前已經(jīng)成功地將APD應(yīng)用于合并ESRD的多種危重癥患者的治療，如急性心梗、腦出血、大面積腦梗、急性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、消化道大出血、肝腎綜合征和主動(dòng)脈瘤術(shù)后等循環(huán)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高和出血傾向的患者，但現(xiàn)階段依然需要積累經(jīng)驗(yàn)。

三、APD常用治療模式

目前常用的維持性APD模式包括：①持續(xù)循環(huán)腹膜透析(continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD)：通常為夜間交換3～5次，每次1～3 L，日間一組透析液留腹，恰好與CAPD模式相反；②夜間間歇性腹膜透析(nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD)：夜間交換3～5次，每次1～3 L，而日間干腹；③潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD)：每次只交換部分腹膜透析液，交換量約為腹腔內(nèi)腹膜透析液總量的50%～85%，常用于緩解引流末腹痛或預(yù)防導(dǎo)管功能不良。

四、APD與CAPD的技術(shù)差異

APD從誕生之日起，就沒有離開過與目前處于主流的CAPD比較療效和并發(fā)癥的命運(yùn)。盡管依然缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究，但是縱向看同質(zhì)研究的結(jié)果，我們依然可以洞悉APD成長發(fā)展的腳步，從早年不如CAPD，到近年來二者沒有顯著差異，甚至有優(yōu)于CAPD的報(bào)告。

1.長期結(jié)局和技術(shù)衰竭 關(guān)于APD和CAPD對ESRD患者長期生存的影響一直存在爭議[22-23]。早年的隨機(jī)對照試驗(yàn)[11]認(rèn)為CCPD與CAPD的生存率和技術(shù)生存率均無顯著差異，但因?yàn)闃颖玖枯^小(n=80)，觀察時(shí)間短(平均約18個(gè)月)，是否能代表目前的診治水平而被質(zhì)疑。因?yàn)槿狈Υ髽颖倦S機(jī)對照研究，2015年巴西的學(xué)者采用傾向性評分匹配的分析方法，從年齡、性別、種族、體質(zhì)量指數(shù)、家庭收入、文化程度、是否糖尿病、Davies評分、腹膜透析模式、既往血液透析史、透析前治療時(shí)間、腹膜透析齡和透析中心經(jīng)驗(yàn)等方面將CAPD組和APD組進(jìn)行匹配，共納入2 890例患者。他們觀察到APD患者全因死亡及心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)較CAPD低，而二者的技術(shù)生存無明顯差異[24]。遺憾的是該研究并沒有將影響預(yù)后的最重要因素之一的殘余腎功能納入分析[25]，從一定程度上影響了其結(jié)果的普適性。亞裔人群的APD研究主要來自我國的香港[26]和臺灣[27]，結(jié)論也不盡相同。北京協(xié)和醫(yī)院回顧性分析了69例APD患者與同期匹配(1∶2)的138例CAPD患者的長期生存及技術(shù)生存，APD患者中位生存時(shí)間為125(95%CI：74.8～175.2)個(gè)月，1年、3年和5年總體生存率分別為95.4%、88.0%和73.0%，略優(yōu)于同期CAPD患者中位生存時(shí)間52(95%CI：42.9～61.1)個(gè)月和1年、3年和5年生存率，但二者的技術(shù)生存并沒有顯著差異。需要注意的是該組患者長期生存率低于國內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)告的生存率，是因?yàn)樵摻M患者開始透析時(shí)平均年齡56歲，原發(fā)病中糖尿病腎病和高血壓腎損害的比例超過50%，均遠(yuǎn)高于國內(nèi)其他中心。但其長期生存率優(yōu)于韓國、新西蘭等國報(bào)告的年齡、原發(fā)病比例相當(dāng)?shù)膰怅?duì)例。因?yàn)槲覈箨慉PD應(yīng)用才剛剛起步，期望未來多中心前瞻隊(duì)列數(shù)據(jù)可以提供更好的證據(jù)。在分析腹膜透析方式對預(yù)后影響時(shí)，同時(shí)需要考慮的還包括腹膜透析液的選擇(是否使用低鈣腹膜透析液、艾考糊精[28]、中性pH和低葡萄糖降解產(chǎn)物等[27]生物相容性好的腹膜透析液)，醫(yī)療保險(xiǎn)和社會經(jīng)濟(jì)因素的差異也可能是影響研究結(jié)果的原因[29]。

2.腹膜炎發(fā)生率和殘腎功能保護(hù) APD患者每日操作次數(shù)更少，理論上應(yīng)該較CAPD患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)更低，早年的隨機(jī)對照研究也支持該觀點(diǎn)[30]。但是隨著CAPD技術(shù)的進(jìn)步，大大降低了其發(fā)生腹膜炎的機(jī)會，相對于APD技術(shù)不夠成熟的早期，曾有CAPD腹膜炎發(fā)生率更低的報(bào)告[31]。但是隨著APD在接頭方面技術(shù)的改進(jìn)和優(yōu)化，目前多數(shù)研究包括本中心的結(jié)果都提示二者腹膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異[32-33]。APD是否不利于殘余腎功能的保護(hù)，在很長時(shí)間內(nèi)飽受質(zhì)疑。因?yàn)楦鼓ね肝鰴C(jī)的使用，APD相對CAPD短時(shí)、高效的溶質(zhì)和容量清除特點(diǎn)，常常被理解為與血液透析更相似。但是需要注意的是，APD腹膜透析液全天留腹時(shí)間也通常長達(dá)10～24 h，溶質(zhì)的滲透壓梯度帶來的超濾，并不能等同于常規(guī)血液透析的短時(shí)超濾。但因?yàn)锳PD早期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)所限，可以觀察到APD導(dǎo)致殘腎功能下降較CAPD更快[34-36]。近年來，隨著APD技術(shù)的相對成熟，不論隨機(jī)對照研究[30，37]還是一些大樣本的觀察性研究都難以發(fā)現(xiàn)二者間的差異[23，38]。除超濾方式以外，影響殘腎功能下降的因素還包括：患者年齡、透析開始的基線腎功能、血壓、合并糖尿病和(或)充血性心衰，腹膜炎或心血管事件、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑的使用和透析液種類等[34-35，39-42]。單一因素在殘腎功能下降中的作用常常因人而異，單純強(qiáng)調(diào)超濾并不公允。

3.水和溶質(zhì)的清除 觀察性的研究注意到APD對鈉和水的清除較CAPD少[43-45]，基于腹膜三孔模型的原理推測APD時(shí)的短留腹可能由于“鈉篩”效應(yīng)導(dǎo)致不含鈉的自由水清除增多，鈉的凈清除量減少，進(jìn)而導(dǎo)致患者容量負(fù)荷增加和高血壓。臨床中APD患者水鈉潴留的情況與CAPD并沒有顯著性差異，因?yàn)橥耆梢酝ㄟ^靈活的APD處方調(diào)整來實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的最好容量平衡。正如Davison等[46]對CCPD的處方進(jìn)行改良，減少APD交換次數(shù)，保證留腹時(shí)間，或者長留腹時(shí)使用艾考糊精，完全可以達(dá)到與CAPD相似的清除水鈉和血壓達(dá)標(biāo)的作用。APD在實(shí)踐中與此相似的探索很多，也取得不錯(cuò)的效果[47]，而這一過程恰恰是APD作為一種新技術(shù)不斷完善，逐漸走向成熟的過程。

五、小結(jié)和展望

APD作為行之有效的腹膜透析方式是一種技術(shù)的進(jìn)步，正越來越廣泛地用于ESRD的腎臟替代治療。不論是需要幫助的老人和兒童，對社會活動(dòng)和生活質(zhì)量要求較高的青壯年，還是腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者都可以較大獲益。在部分AKI及有出血、血栓事件或循環(huán)不穩(wěn)定的危重癥患者，APD也可能對血液透析和床旁血濾提供有效的補(bǔ)充。但是APD作為一種新的技術(shù)，特別是在我國大陸還并未廣泛應(yīng)用，更需要我們用包容和發(fā)展的眼光來認(rèn)識和接受它，并在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，選擇最適人群和最佳方案，與生產(chǎn)廠家合作改進(jìn)技術(shù)，積極開展臨床研究，進(jìn)而提高我國APD的臨床應(yīng)用和研究水平。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.001

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2017-09-14)