何清泉

[摘要] 目的 研究鼻內(nèi)鏡檢查在兒童鼻竇炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取佛山市婦幼保健院耳鼻咽喉科2015年6月～2016年5月收治的90例鼻竇炎患兒作為研究對(duì)象，在征得患兒家屬知情同意下先后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT或磁共振檢查，收集鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分以及影像學(xué)Lund-MacKay評(píng)分，采用Spearman秩相關(guān)對(duì)Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，應(yīng)用Logistic回歸對(duì)鼻內(nèi)鏡下各種體征進(jìn)行多元回歸分析。 結(jié)果 經(jīng)Spearman檢測(cè)，Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.91，P<0.01，兩者高度相關(guān)；Logistic回歸提示，上、中鼻道引流為鼻內(nèi)鏡檢查中診斷鼻竇炎的影響因素（OR=5.825，95%CI：2.199～15.431，P < 0.01）；癥狀+鼻內(nèi)鏡診斷敏感度（57.63%）、特異度（84.85%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（91.89%）、陰性預(yù)測(cè)值（52.83%），與單純癥狀診斷敏感度（76.27%）、特異度（32.25%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（68.18%）、陰性預(yù)測(cè)值（41.67%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡檢查能夠在很大程度上替代鼻竇影像檢查且檢測(cè)費(fèi)用低，可作為臨床診斷的優(yōu)選方案推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；兒童；鼻竇炎；Lund-Kennedy評(píng)分；影像學(xué)檢查

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（c）-0111-04

Application value of nasal endoscopy in the diagnosis of sinusitis in children

HE Qingquan

Department of Otorhinolaryngology， Maternal and Child Health Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To study the application value of nasal endoscopy in the diagnosis of sinusitis in children. Methods 90 cases of sinusitis in Department of Otorhinolaryngology of Maternal and Child Health Hospital of Foshan City from June 2015 to May 2016 were selected as the research object. With the consent of the families of children， nasal endoscopy， paranasal sinus CT or MRI were performed， nasal endoscopic Lund-Kennedy score and imaging Lund-MacKay score were collected. The correlation between Lund-Kennedy score and Lund-Mackay score was analyzed by Spearman rank correlation， and multiple regression analysis was carried out by using Logistic regression to analyze various signs of nasal endoscopy. Results By Spearman test，Lund-Kennedy score and Lund-Mackay score of the Spearman correlation coefficient r=0.91， P < 0.01， two groups were highly correlated. Logistic regression suggested that the upper and middle nasal drainage were the influencing factors for nasal endoscopic examination （OR=5.825， 95%CI： 2.199-15.431， P < 0.01）. The symptoms and nasal endoscopic diagnosis sensitivity （57.63%）， specificity （84.85%）， positive predictive value （91.89%） and negative predictive value （52.83%）， compared to the only symptom diagnosis sensitivity （76.27%） and specificity （32.25%）， negative predictive value （68.18%） positive forecast negative （41.67%），had significant difference（P < 0.05）. Conclusion Nasal endoscopic examination can be used to a large extent instead of imaging examination of the sinuses and the detection cost is low， it can be used as a clinical diagnosis.

[Key words] Nasal endoscopy； Children； Sinusitis； Lund-Kennedy score； Imaging examination

鼻竇炎是指一個(gè)或多個(gè)鼻竇發(fā)生炎癥的慢性疾病，可累及上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇，為臨床較為常見(jiàn)的病癥類(lèi)型[1]。兒童鼻竇竇口相對(duì)較大，底部較成人更高，在體查時(shí)更易出現(xiàn)中鼻道、嗅裂與鼻咽部的分泌物引流，影響診斷結(jié)果[2]。為此，《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年）》建議在兒童鼻竇炎診斷過(guò)程中應(yīng)充分依據(jù)癥狀與體征，將鼻內(nèi)鏡與鼻竇影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合以進(jìn)行綜合診斷[3]。但是，考慮到放射性以及經(jīng)濟(jì)性，鼻內(nèi)鏡診斷無(wú)疑是當(dāng)前最佳手段之一。鑒于此，本次研究圍繞鼻內(nèi)鏡檢查在兒童鼻竇炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值予以研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市婦幼保健院耳鼻咽喉科2015年6月～2016年5月收治的90例鼻竇炎患兒作為研究對(duì)象，其中男47例，女43例；年齡6個(gè)月～16歲，平均（6.75±0.25）歲；病程10～30 d，平均（20.25±1.25）d；癥狀表現(xiàn)：有癥狀66例，無(wú)癥狀24例。所有鼻竇炎患兒診斷符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組編撰的《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年）》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16歲者；②無(wú)全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③臨床依從性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤、鼻腔內(nèi)翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等疾病者；②不同意此次研究方案或未簽署知情同意書(shū)者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 在征得患兒家屬知情同意下先后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT或磁共振檢查，首先實(shí)施羥甲唑啉收縮鼻黏膜與1%丁卡因表面麻醉，采用直徑為2.7 mm或1.9 mm沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔內(nèi)檢查，檢查順序依次為下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、上鼻道與鼻咽部[5]。鼻內(nèi)鏡檢查完畢后實(shí)施鼻竇CT或磁共振檢查，步驟如下：依據(jù)患者實(shí)際情況取仰臥位或俯臥位，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Optima660型128T螺旋CT儀實(shí)施橫斷面或冠狀面連續(xù)掃描，掃描定位基準(zhǔn)線設(shè)定為橫斷掃描為聽(tīng)眶線，冠狀掃描為冠狀線，掃描范圍橫斷面自上牙槽突至額竇底，冠狀面自額竇前緣至蝶竇后緣，掃描層厚及層距均為3～5 mm，掃描間隔3～5 s[6]。磁共振檢查步驟如下：所有鼻竇炎患兒采取美國(guó)GE Discovery MR750 3.0T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行共振軸位、矢狀位、冠狀位掃描[7]。掃描前叮囑患兒取仰臥位，軸位T1權(quán)重權(quán)，層厚5 mm，層距2 mm，之后實(shí)施冠狀位T2以及質(zhì)子像[8]。矢狀位主要用于觀察鼻竇炎患兒中線結(jié)構(gòu)，包括篩板、蝶竇、引流通道[9]。

1.2.2 相關(guān)性及影響因素分析方法 收集鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分以及影像學(xué)Lund-MacKay評(píng)分，采用Spearman秩相關(guān)對(duì)Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。隨后以鼻竇影像學(xué)檢查確診是否鼻竇炎作為應(yīng)變量（Lund-Mackay評(píng)分≥2為陽(yáng)性），以下鼻甲腫脹為X1，中鼻甲水腫為X2，上、中鼻道引流為X3，鼻底與鼻咽部引流為X4共四項(xiàng)表現(xiàn)為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

選取Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分相關(guān)性、癥狀+鼻內(nèi)鏡以及癥狀診斷診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值作為觀察指標(biāo)，其中鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，①息肉：0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重；③鼻漏：0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無(wú)，1=輕，2=重；⑤結(jié)痂：0=無(wú)，1=輕，2=重；⑥每側(cè)0～10分，總分0～20分[10]。影像學(xué)Lund-MacKay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇正常為0分，部分陰影為1分，全部陰影為2分；對(duì)每側(cè)的前、后篩竇，上頜竇，蝶竇，額竇和竇口鼻道復(fù)合體分別評(píng)分，竇口鼻道復(fù)合體評(píng)0分（無(wú)陰影）和2分（有陰影），計(jì)算其總分（每側(cè)0～12分，總分0～24分）[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，鼻內(nèi)鏡下體征多元分析采用Logistic回歸法進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分相關(guān)性分析

90例鼻竇炎患兒Lund-Kennedy評(píng)分為（4.84±2.12）分，Lund-Mackay評(píng)分為（7.52±2.19）分， Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.91，P < 0.01，兩者高度相關(guān)，提示臨床鼻內(nèi)鏡檢查可部分替代鼻竇影像學(xué)檢查。

2.2 鼻內(nèi)鏡檢查中診斷鼻竇炎的影響因素分析

Logistic回歸提示，上、中鼻道引流為鼻內(nèi)鏡檢查中診斷鼻竇炎的影響因素（OR=5.825，OR的95%CI：2.199～15.431，P < 0.01）。

2.3 鼻內(nèi)鏡結(jié)合癥狀診斷價(jià)值分析

癥狀+鼻內(nèi)鏡診斷敏感度低于癥狀診斷，但特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于癥狀診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），提示臨床癥狀+鼻內(nèi)鏡檢查能明顯提高診斷的特異度與陽(yáng)、陰性預(yù)測(cè)值。

3 討論

鼻竇炎是目前臨床較為常見(jiàn)的病癥類(lèi)型，可發(fā)生于任何年齡段，但是兒童與成人在生理解剖結(jié)構(gòu)方面存在一定差異，使得兒童鼻竇炎的診斷更為困難[12]。目前臨床中針對(duì)鼻竇炎的診斷檢查包括CT、磁共振成像以及鼻內(nèi)鏡三種，各有優(yōu)勢(shì)卻同樣存在著不足之處。CT掃描鼻竇炎的敏感度最高，可清晰地揭示鼻腔內(nèi)的生理組織結(jié)構(gòu)以及病變部位大小、范圍等資料，但是檢查過(guò)程中卻存在著明顯的輻射劑量蓄積問(wèn)題，所以一般情況下不建議兒童行鼻竇炎CT檢查[13]。磁共振成像檢查則具有分辨率高、成像效果好等優(yōu)點(diǎn)，除了能夠輔助臨床醫(yī)師更好、更直觀地觀察病變部位、結(jié)構(gòu)形態(tài)，同時(shí)還可以準(zhǔn)確顯示病變信號(hào)的改變，整個(gè)檢查過(guò)程中不需要多次更換體位，使得年齡偏小的患兒不會(huì)因反復(fù)更換體位而出現(xiàn)依從性降低、拒絕接受臨床檢查等情形出現(xiàn)[14-15]。然而，盡管磁共振檢查具有上述優(yōu)勢(shì)，卻因使用了特殊的醫(yī)療器械，整個(gè)診斷費(fèi)用隨之提升，并不能夠被所有鼻竇炎患兒家庭所承受[16]。相較于CT與核磁共振檢查，鼻內(nèi)鏡檢查所需費(fèi)用相對(duì)更低，并且整個(gè)檢查過(guò)程快速，無(wú)需鼻竇炎患兒長(zhǎng)時(shí)間等待且不存在輻射問(wèn)題，因而廣受臨床及患兒家屬的青睞。但是在長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，依據(jù)鼻竇炎診療指南內(nèi)容，符合鼻竇炎確診標(biāo)準(zhǔn)的鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，在影像學(xué)檢查中卻無(wú)法得到體現(xiàn)[17]。而影像學(xué)檢查中診斷為鼻竇炎者，鼻內(nèi)鏡檢查也存在著不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)要求的體征，所以，按照鼻竇炎診療指南中的鼻內(nèi)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鼻竇炎實(shí)施檢查存在著一定的假陽(yáng)性和假陰性情形[18]。因此，鼻內(nèi)鏡檢查究竟能夠在多大程度上取代鼻竇炎的影像學(xué)檢查目前臨床尚存在著較大的異議。

本次研究證實(shí)，Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分的Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.91，P < 0.01，兩者高度相關(guān)。該結(jié)果提示臨床鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果與影像學(xué)檢查結(jié)果之間存在著較高的吻合性，在一定程度上鼻內(nèi)鏡檢查可以作為鼻竇炎影像學(xué)檢查的一種替代手段。依據(jù)鼻竇炎時(shí)鼻腔內(nèi)部體征，將鼻竇影像檢查確診是否為鼻竇炎作為應(yīng)變量，以下鼻甲腫脹、中鼻甲水腫、中鼻道與嗅裂引流和鼻咽部引流四項(xiàng)表現(xiàn)作為自變量實(shí)施非條件性Logistic回歸分析，結(jié)果提示，上、中鼻道引流為鼻內(nèi)鏡檢查中診斷鼻竇炎的影響因素（OR=5.825，OR的95%CI：2.199～15.431，P < 0.01）。其原因在于鼻竇炎多是由感染所致，例如竇源性感染、鼻腔源性感染、鄰近組織源性感染、血源性感染、創(chuàng)傷源性感染等，最初發(fā)病時(shí)病變范圍具有局限性特征，在未累及其他組織或者是鼻道時(shí)，影像學(xué)檢查并不能夠完全將其分辨，而鼻內(nèi)鏡觀察亦不能夠觀察到細(xì)微的病變[19]。隨著病情的不斷進(jìn)展，鼻黏膜出現(xiàn)充血腫脹情形，并且大量的分泌物寄存于此，使得鼻竇炎患者患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞癥狀。在此過(guò)程中鼻腔內(nèi)的分泌物或膿液將不再局限于某一個(gè)范圍，而是不斷向上、中鼻道蔓延。經(jīng)過(guò)鼻道引流，鼻腔內(nèi)的膿液或分泌物通過(guò)前鼻孔流出。此時(shí)通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查即可以確診為鼻竇炎。而在鼻內(nèi)鏡結(jié)合癥狀診斷價(jià)值分析上，單純癥狀診斷的敏感度為76.27%，高于癥狀+鼻內(nèi)鏡診斷的57.63%，但是特異度（32.25%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（68.18%）、陰性預(yù)測(cè)值（41.67%），與癥狀+鼻內(nèi)鏡診斷下特異度（84.85%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（91.89%）、陰性預(yù)測(cè)值（52.83%）比較，前者各項(xiàng)數(shù)值均處于較低水平，提示臨床癥狀+鼻內(nèi)鏡診斷有助于降低漏診幾率，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，最大程度上反映出鼻竇炎真實(shí)病情。上述研究結(jié)果提示，依據(jù)2012年我國(guó)兒童鼻竇炎診斷和治療建議采取綜合診斷則可以顯著提高診斷的準(zhǔn)確率，降低因鼻內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)所致的假陽(yáng)性與假陰性發(fā)生率，為鼻竇炎患者提供更加優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)[20]。然而，雖然本次研究證實(shí)了Lund-Kennedy評(píng)分與Lund-Mackay評(píng)分存在著高度相關(guān)性，得出鼻內(nèi)鏡檢查可以在一定程度上作為影像學(xué)檢查的替代手段的論斷，并且就癥狀結(jié)合鼻內(nèi)鏡綜合診斷檢查具有的應(yīng)用價(jià)值做出了深入分析，但由于該領(lǐng)域目前鮮有專(zhuān)家學(xué)者涉及，形成的研究成果較少，所以本次研究得出的論斷依然需要臨床大樣本數(shù)據(jù)研究的支撐，應(yīng)引起臨床的重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡檢查能夠在很大程度上替代鼻竇影像檢查且檢測(cè)費(fèi)用低，可作為臨床診斷的優(yōu)選方案推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-22 本文編輯：王紅雙）