張瑞作

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530000）

生殖醫(yī)學(xué)的范圍非常廣，所有對(duì)卵泡發(fā)育、排卵、受精卵著床等有因素都會(huì)影響女性的生殖功能，子宮因素對(duì)孕卵的著床和胚胎發(fā)育有著直接影響[1]。自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為全部妊娠的15%左右。反復(fù)自然流產(chǎn)的指的是與相同伴侶發(fā)生2次或以上的自然流產(chǎn)，又可以稱為習(xí)慣性流產(chǎn)[2]。反復(fù)自然流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，在目前臨床已明確的病因中，子宮解剖學(xué)因素占首位，包括子宮肌瘤、子宮中隔、子宮息肉、子宮腺肌病、宮腔黏連等[3]。

1 宮腔黏連對(duì)生殖預(yù)后的影響

宮腔黏連指的是不同原因造成的子功能內(nèi)膜受損，使子宮肌壁相互黏連，90%宮腔黏連患者均有宮腔操作史[4]。主要臨床癥狀為周期性腹痛、月經(jīng)量減少和稀發(fā)、閉經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成不孕。宮腔黏連的常用檢查方式是子宮輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查，其中以宮腔鏡檢查的敏感性和特異性更高[5]。宮腔鏡子宮黏連切除術(shù)也是目前治療宮腔黏連的首選方式，能夠分離黏連，恢復(fù)子宮的正常形態(tài)[6]。

2 子宮肌瘤對(duì)生殖預(yù)后的影響

子宮肌瘤是比較常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，多發(fā)生于育齡期婦女[6]。主要臨床癥狀為月經(jīng)量過(guò)度、痛經(jīng)、貧血，部分患者還會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也是造成不孕癥經(jīng)和流產(chǎn)的主要原因[7]。子宮肌瘤的治療方式要根據(jù)患者的年齡和生育要求決定，同時(shí)還要考慮肌瘤的大小和生殖位置。宮腔、輸卵管開(kāi)口處以及宮頸黏膜下肌瘤容易引發(fā)不育或流產(chǎn)[8]。目前檢查子宮肌瘤比較常見(jiàn)的方式出超聲和婦科檢查外，宮腔鏡的應(yīng)用價(jià)值最明確，宮腔鏡的檢查結(jié)果是選擇子宮肌瘤治療方式的重要參考依據(jù)[9]。宮腔鏡作為宮腔病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可，對(duì)于長(zhǎng)期不孕或反復(fù)流產(chǎn)的宮腔情況能夠充分觀察[10]。國(guó)外Haarlem宮腔鏡培訓(xùn)中心將子宮黏膜下肌瘤分為三種：O型：有蒂黏膜下肌瘤，未侵犯肌層；Ⅰ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)張低于50%；Ⅱ型：無(wú)蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)張超過(guò)50%[11]。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在黏膜下肌瘤、內(nèi)突壁間肌瘤和子宮頸肌瘤中的應(yīng)用效果良好，對(duì)于直徑低于5cm的肌瘤，可一次切除，對(duì)于體積較大且凸向?qū)m腔的肌瘤需要做兩次或以上[12]。宮腔鏡子宮肌瘤切除與傳統(tǒng)開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)相比，能夠充分保留子宮，降低手術(shù)對(duì)子宮形態(tài)的損害。

3 子宮中隔對(duì)生殖預(yù)后的影響

子宮中隔屬于女性生殖道畸形的一種，約占子宮畸形發(fā)生率的80%～90%[13-14]。子宮中隔不僅會(huì)造成不孕，還會(huì)引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等情況。子宮中隔實(shí)際上就是纖維肌性組織將正常的宮腔分隔開(kāi)來(lái)，不僅改變了正常的宮體形態(tài)，由于纖維肌性組織中的血管比較上，附在其上的內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)比較敏感，加之內(nèi)膜纖體分化不規(guī)則等原因，對(duì)孕卵的著床和蛻膜化有嚴(yán)重影響，容易發(fā)生胎盤形成不良，造成不育或流產(chǎn)，即便正常妊娠，由于胎盤供血不足，胎兒的生長(zhǎng)也會(huì)受到影響[15]。宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)近些年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用，其具有微創(chuàng)、并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)⒅懈羟宄?，恢?fù)子宮的正常形態(tài)，同時(shí)還能夠保持子宮的完整性，這對(duì)于有生育要求的女性有重要意義，在手術(shù)結(jié)束后的短時(shí)間內(nèi)，患者可正常受孕并妊娠[16]。

4 子宮內(nèi)膜息肉對(duì)生殖預(yù)后的影響

子宮內(nèi)膜息肉的主要臨床癥狀為久治不愈的子宮異常出血、不孕等，超聲檢查可見(jiàn)宮腔異?；芈昜17]。。目前對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的治療多采用單純切除，恢復(fù)內(nèi)膜層的光滑平整，讓受精卵更容易著床[18]。根據(jù)相關(guān)研究顯示[19]，子宮內(nèi)膜息肉合并息肉樣增生時(shí)，應(yīng)同時(shí)將淺層內(nèi)膜切除，主要原因是宮腔鏡檢查下的子宮內(nèi)膜息肉和息肉樣增生的形態(tài)是相同的，為了避免遺漏，應(yīng)將淺層內(nèi)膜切除，同時(shí)輔以孕激素和促排卵藥物治療，能夠保留患者的生育功能[20]。

5 子宮腺肌病對(duì)生殖預(yù)后的影響

子宮腺疾病多與子功內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在，子宮腺肌病引發(fā)的不孕不僅是解剖學(xué)方面的，還有許多其理論，目前學(xué)者們的主要觀點(diǎn)多在集中在免疫學(xué)[21]。對(duì)于子宮腺肌病合并不孕多使用保守性手術(shù)治療，充分緩解患者的臨床癥狀，去除內(nèi)膜異位病灶，保留患者的生育功能。在進(jìn)行保守性手術(shù)治療前，需要使用藥物治療，在手術(shù)前2～3個(gè)月，使用藥物可以軟化病灶，更有利于手術(shù)的開(kāi)展[22]。

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