朱昆 劉娟

·病例報(bào)告·

汞中毒相關(guān)腎病一例

朱昆 劉娟

病 例 資 料

患者：女，20歲，因“尿少、周身水腫20 d”于2011年11月12日入院。近20 d無誘因尿量減至400 ml/d，周身水腫，伴腹脹、惡心、胃部燒灼痛，門診化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+++)，于2011年11月12日入院。無發(fā)熱、皮疹、光敏感。入院前兩個(gè)月每天涂抹雜牌美白化妝品，脫發(fā)、右手指關(guān)節(jié)疼痛，1周前曾出現(xiàn)大片口腔潰瘍。查體：血壓115/75 mmHg，淺表淋巴結(jié)無腫大，面容白晰，顏面水腫，鞏膜無黃染，心肺腹無異常，雙下肢輕度可凹性水腫，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出?；?yàn)檢查：血白蛋白14 g/L、球蛋白21 g/L、總蛋白35 g/L、三酰甘油2.52 mmol/L、膽固醇9.87 mmol/L、肌酐67 μmol/L、尿素氮2.9 mmol/L、尿酸150 μmol/L，抗核抗體和可提取性核抗原抗體陰性，24 h尿蛋白定量2.88 g，24 h尿汞定量23.97 μmol(正常值<0.22 μmol/24 h)。腎臟病理檢查：腎小球體積正常，系膜細(xì)胞彌漫性節(jié)段性輕度增生，系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管襻開放尚可，腎小管上皮細(xì)胞灶狀輕度顆粒樣變性，偶見蛋白管型，腎間質(zhì)輕度水腫，Pam+Masson染色未見釘突、雙軌及嗜復(fù)紅物沉積，免疫熒光IgA、IgG、IgM、C3、C1q、Fib均陰性；病理診斷：輕度系膜增生性腎小球病變。臨床診斷：汞中毒相關(guān)腎病，腎病綜合征。予靜滴甲基潑尼松龍40 mg/d，之后改為口服甲潑尼龍0.8 mg·kg-1·d-1，2周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，3周后血白蛋白34 g/L、球蛋白31 g/L、總蛋白65 g/L、三酰甘油1.43 mmol/L、膽固醇7.20 mmol/L，4周后復(fù)查24 h尿汞0.31 μmol/L，激素逐漸減量維持，于2012年11月停用，隨訪3年，無復(fù)發(fā)。

討 論

汞中毒的暴露途徑包括職業(yè)接觸、食物污染、濫用含汞藥物；無機(jī)汞能滅活皮膚黑色素細(xì)胞中的酪氨酸酶、抑制黑色素生成，被廣泛用于美白祛斑化妝品中。因腎損害而就診于腎內(nèi)科的慢性汞中毒患者鮮見典型的神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)表現(xiàn)，易誤診為原發(fā)性腎臟病。本例患者從事農(nóng)業(yè)勞動，異常白晰的面容引起我們注意，追問病史并檢測尿汞得以及時(shí)確診。進(jìn)入體內(nèi)的無機(jī)汞約80%蓄積于腎臟，結(jié)合于腎小管細(xì)胞胞漿內(nèi)的金屬硫蛋白，若腎內(nèi)汞量過大超過金屬硫蛋白結(jié)合能力，游離的Hg2+得以發(fā)揮毒性。Hg2+可直接破壞腎小管上皮細(xì)胞的巰基酶系統(tǒng)和ATP酶，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞變性壞死，也可結(jié)合體內(nèi)蛋白形成半抗原，通過免疫機(jī)制導(dǎo)致腎小球病變[1]。

慢性汞中毒腎臟病理改變多見膜性腎病和微小病變[2-3]，電鏡下可見腎小球足細(xì)胞腫脹、足突節(jié)段融合、微絨毛化，基底膜內(nèi)電子致密物沉積，腎小管上皮細(xì)胞線粒體腫脹畸形甚至擴(kuò)張空泡變性[4]。本例患者活檢證實(shí)為輕度系膜增生性腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，良好的激素治療反應(yīng)與原發(fā)性輕系膜相似，也證實(shí)了該病的免疫致病機(jī)制。尿汞水平可反映機(jī)體的汞暴露量和腎組織汞濃度，本患者尿汞水平達(dá)正常值100倍之多，原則上需驅(qū)汞治療[1-3]。因條件所限，本例患者未接受驅(qū)汞治療，但1個(gè)月后尿汞水平基本降至正常，似不符合一般汞中毒變化規(guī)律[5]，能否是激素治療促進(jìn)尿汞排泄尚需研究。

本例患者接受了足量激素、減量維持的標(biāo)準(zhǔn)療程，隨訪3年沒有復(fù)發(fā)，表明預(yù)后良好，也提示我們能否視尿汞水平適當(dāng)縮短激素療程。

[1] 楊光, 王金泉. 重金屬中毒性腎損害[M]. 見: 黎磊石, 劉志紅, 主編. 中國腎臟病學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008. 1413-1424.

[2] 李新. 汞中毒性腎病5例臨床分析[J]. 臨床腎臟病雜志, 2008, 8(12): 556-557.

[3] 王艷艷, 諶貽璞. 七例化妝品汞中毒相關(guān)腎小球微小病變報(bào)告[J]. 中華腎臟病雜志, 2013, 29(11): 803-807.

[4] 陳惠萍. 汞中毒相關(guān)腎損害[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2005, 14(5): 396-400.

[5] 趙金恒. 環(huán)境與職業(yè)因素引起的腎損傷[M]. 見: 王海燕, 主編. 腎臟病學(xué). 第三版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012. 1184-1204.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.014

130062 長春，解放軍第208醫(yī)院腎病內(nèi)科

2015-06-04

2017-03-20)