劉韋成 周燕 江從慶 錢群

·綜述與講座·

出口梗阻型便秘外科治療進展

劉韋成 周燕 江從慶 錢群

便秘是一類常見的消化道癥狀，患病率高。出口梗阻型便秘是一類臨床常見的功能性排便障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來隨著各項理論及技術(shù)的發(fā)展，多種外科新技術(shù)被用于出口梗阻型便秘的治療。現(xiàn)就近年來出口梗阻型便秘外科治療相關(guān)問題的研究進展作一綜述。

出口梗阻型便秘； 外科治療

便秘是一類常見的消化道癥狀，文獻報道我國成人慢性便秘患病率為4.0%～6.0%，并隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達22.0%。功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是臨床常見的消化系統(tǒng)動力障礙性疾病，根據(jù)其發(fā)病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)又分為慢傳輸型、出口梗阻型及混合型(MIX)便秘。其中出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome，ODS)為

最常見類型，其臨床癥狀包括排便費時費力，排便不盡感，排便急促，盆底下墜感，甚至需要壓迫會陰或者手指輔助排便[1-2]。導(dǎo)致ODS的病因尚未完全闡明，其機制復(fù)雜，同解剖學(xué)異常、心理疾病以及神經(jīng)紊亂等因素相關(guān)。已確定的能夠?qū)е翺DS的因素包括直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩征、會陰下降和孤立性直腸潰瘍綜合征[1-2]。隨著肛腸生理學(xué)以及影像學(xué)檢查的進展，多種新的治療方案尤其是針對解剖學(xué)因素異常(直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌綜合征)的外科新技術(shù)被應(yīng)用于ODS治療。我們根據(jù)本中心手術(shù)治療ODS的經(jīng)驗，結(jié)合目前國內(nèi)外已報道的關(guān)于ODS治療的研究，從ODS外科治療現(xiàn)狀、可供選擇的方案及其適應(yīng)證，以及各種手術(shù)方案優(yōu)勢及不足等進行綜述。

一、現(xiàn)狀及問題

有多種針對ODS的外科治療新方法被應(yīng)用于臨床，但還沒有一種治療方案相對于其他方案顯示出絕對的優(yōu)勢，每種手術(shù)方式均有其優(yōu)點及不足。目前，對手術(shù)治療ODS的效果存在對立的觀點和較大的爭議[3-4]。導(dǎo)致目前這種現(xiàn)狀的可能原因如下，(1)ODS病因復(fù)雜，可以采用歐美結(jié)直腸外科學(xué)者的“冰山理論”進行描述。臨床上可通過手術(shù)方案糾正的解剖學(xué)異常，包括直腸前突、直腸內(nèi)脫垂等僅是導(dǎo)致其臨床癥狀病因的“冰山一角”，而臨床醫(yī)生尤其外科醫(yī)生通常最關(guān)注或者只關(guān)注此部分解剖學(xué)異常。但當(dāng)這些解剖異常通過手術(shù)糾正后，患者癥狀卻未明顯緩解或者很快癥狀復(fù)發(fā)時，被忽略的“冰山主體”包括神經(jīng)紊亂、精神因素等才會浮出水面。(2)目前，關(guān)于各種手術(shù)治療ODS方案中，可供參考的的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)較少且并不嚴(yán)格。相關(guān)的臨床隨機對照研究鮮見報道。因此，目前還未有相應(yīng)的治療指南發(fā)布。ODS為功能性疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，包括解剖學(xué)異常、精神因素以及神經(jīng)紊亂等[5-6]。因此，如何為每例需要行手術(shù)治療的ODS患者選取合適的外科治療方案是每位結(jié)直腸外科醫(yī)師必須面對的挑戰(zhàn)。

二、手術(shù)方式

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH術(shù))僅針對輕中度直腸黏膜內(nèi)脫垂患者[7]。Longo等受到PPH術(shù)啟發(fā)，以PPH工作原理作為基礎(chǔ)開發(fā)了一種經(jīng)肛入路治療直腸前突及直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致ODS的手術(shù)方案。此技術(shù)通過兩把PPH吻合器分別切除直腸前突以及內(nèi)脫垂組織，以達到恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)的目的，這也是這項新技術(shù)被稱作雙吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)的原因(stapled transanal rectal resection by sequentially using double circular stapling devices for the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH-STARR)。通過全層切除冗余的直腸組織同時加強直腸陰道隔，PPH-STARR技術(shù)治療直腸前突和(或)內(nèi)脫垂導(dǎo)致的ODS取得了滿意的臨床效果。

雖然PPH以及PPH-STARR技術(shù)取得了較好的臨床療效，但是由于兩種手術(shù)能夠切除的冗余直腸組織體積有限，并不適合治療較大的直腸前突以及直腸內(nèi)脫垂。同時，兩種手術(shù)技術(shù)均無法提供操作者直接的術(shù)中視野，導(dǎo)致相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，Contour-Transtar以及組織選擇性經(jīng)肛門切除技術(shù)(tissue selecting therapy-stapled transanal rectal resection，TST-STARR)應(yīng)臨床外科醫(yī)師的需求而被開發(fā)并應(yīng)用于ODS的治療。Contour-Transtar通過一個弧形切割吻合器環(huán)形完整切除直腸前突以及內(nèi)脫垂組織，即使內(nèi)脫垂的直腸組織多于5 cm，此種技術(shù)依然能夠完整切除冗余的直腸組織。TST-STARR技術(shù)則選擇了容積更大的環(huán)形吻合器(36 mm)，切除直腸組織體積最大能夠達到19 ml。因此，即使患者同時合并嚴(yán)重直腸內(nèi)脫垂(長度>5 cm)及直腸前突(Ⅲ度)，TST-STARR技術(shù)也同樣適用[3]。如果患者為直腸前突導(dǎo)致ODS或者重度直腸前突合并輕度直腸內(nèi)脫垂，則可選擇Bresler技術(shù)切除多余直腸前突組織，同時通過連續(xù)鎖邊縫合或者使用可吸收生物補片加固吻合口，治療效果較為肯定。值得注意的是，以上三種經(jīng)肛微創(chuàng)技術(shù)均可提供給術(shù)者直觀的術(shù)中視野，間接減少了誤傷陰道后壁等相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]。

上述經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)均有損傷肛門括約肌造成患者術(shù)后排便急促甚至大便失禁的可能，目前并不推薦此類手術(shù)作為合并術(shù)后肛門失禁風(fēng)險ODS患者外科手術(shù)治療首選。已有部分ODS患者接受PPH-STARR術(shù)后需要長時間應(yīng)用骶神經(jīng)刺激術(shù)等治療術(shù)后肛門失禁的報道。因此，D’Hoore等人引入腹腔鏡輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)(ventral rectopexy，VR)治療存在術(shù)后肛門失禁風(fēng)險的ODS患者，術(shù)后便秘評分以及肛門失禁評分顯示患者出口梗阻便秘癥狀均得到顯著改善且無大便失禁發(fā)生[8]。

盡管目前關(guān)于骶神經(jīng)刺激術(shù)(sacral nerve stimulation，SNS)用于治療慢性便秘效果尚未明確且其機制尚未闡明，但已有應(yīng)用SNS治療慢性便秘的嘗試，尤其在對經(jīng)選擇的癥狀較重的ODS患者治療中取得了較好的治療效果。但對其治療ODS的療效還需要前瞻性、大樣本及長期臨床隨機對照研究進一步證實[9]。

三、各種手術(shù)方案優(yōu)勢及不足

1.PPH術(shù)：Regadas等[7]研究證實，PPH治療直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致ODS效果顯著，安全性高，復(fù)發(fā)率較低。應(yīng)用PPH技術(shù)治療ODS學(xué)習(xí)曲線短，并發(fā)癥少，但也有其不足之處。首先，PPH切除組織體積容積較小，如果應(yīng)用其治療較大直腸內(nèi)脫垂效果欠佳。其次，Regadas等[7]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PPH技術(shù)治療II度以上直腸前突效果欠佳，認(rèn)為PPH技術(shù)不適于治療中重度直腸前突。此外，PPH技術(shù)不適于治療存在肛門失禁風(fēng)險的ODS患者。PPH技術(shù)僅應(yīng)用于治療由輕中度直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的ODS且不合并肛門失禁風(fēng)險的患者。

2.STARR術(shù)：基于PPH技術(shù)治療痔手術(shù)原理，Longo等開發(fā)了PPH-STARR技術(shù)治療ODS并取得了較好效果。Gagliardi等[10]證實，85例由直腸前突和(或)直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致ODS患者接受PPH-STARR術(shù)后便秘癥狀均獲得不同程度改善，總滿意率達65.0%。應(yīng)用影像學(xué)、功能學(xué)評估技術(shù)，證實PPH-STARR技術(shù)治療ODS能夠通過恢復(fù)直腸前突以及內(nèi)脫垂導(dǎo)致的局部解剖學(xué)異常顯著緩解便秘癥狀，總體有效率可達94.6%[11]。Naldini等[12]通過有效測量切除直腸組織體積，肛管測壓技術(shù)以及經(jīng)肛3D彩超技術(shù)，聯(lián)合術(shù)后臨床隨訪證實PPH-STARR技術(shù)能夠安全有效地治療ODS。Boccasanta等[13]完成的一項隨機對照臨床研究顯示，PPH-STARR治療ODS術(shù)后總體滿意率為88.0%，療效顯著。雖然PPH-SATRR技術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但也有不足之處，如PPH-STARR技術(shù)要求術(shù)者較長的學(xué)習(xí)曲線，且要求操作者術(shù)中仔細操作。如術(shù)后吻合口出血，如果術(shù)后保守治療無效，可能需要再次手術(shù)，加固吻合口[10，14]。恥骨直腸肌功能失調(diào)以及持續(xù)性肛門疼痛也會出現(xiàn)在PPH-STARR術(shù)后，可能需要術(shù)后長期生物反饋治療甚至采用骶神經(jīng)刺激術(shù)[14]。此外，因為可能增加術(shù)中誤傷盆腔臟器風(fēng)險，PPH-SATRR被認(rèn)為不適于治療有盆底手術(shù)病史患者[15]。PPH吻合器切除直腸內(nèi)脫垂最大長度為4.5 cm，因此不推薦PPH-STARR技術(shù)用于合并較大直腸前突及內(nèi)脫垂患者。建議PPH-STARR技術(shù)應(yīng)用于直腸前突(深度<4.5 cm)及直腸內(nèi)脫垂(長度<4.5 cm)導(dǎo)致ODS但不合并肛門失禁風(fēng)險且無盆底手術(shù)病史的患者。

3.Contour-Transtar技術(shù)：

Contour-Transtar技術(shù)是繼PPH-STARR技術(shù)后應(yīng)臨床要求而開發(fā)，可切除較大冗余直腸組織，尤其在對較大直腸前突治療上具有優(yōu)勢。Renzi等[16]中期隨機對照研究顯示，相對PPH-STARR技術(shù)，Contour-Transtar技術(shù)能夠獲得更好的臨床結(jié)局，31例患者術(shù)后便秘癥狀均明顯改善，總體有效率為87.0%。此外，Contour-Transtar技術(shù)提供術(shù)中直觀視野，可降低誤傷陰道后壁等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率。Brescia等[17]通過改進Contour-Transtar技術(shù)，進一步完善其操作流程，消除了原有Contour-Transtar技術(shù)環(huán)形縱向切除造成吻合口連接處呈螺旋形不平滑缺點。但對Contour-Transtar技術(shù)治療ODS效果依然存在質(zhì)疑。盡管Contour-Transtar技術(shù)提供了直觀手術(shù)視野，但因為使用Contour-Transtar技術(shù)每次切除直腸組織體積較大且達到甚至超越直腸全層，即使經(jīng)驗豐富結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師操作時依然有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。尤其在處理較大的直腸前突時，出現(xiàn)術(shù)后直腸陰道瘺風(fēng)險較高。因此，該技術(shù)要求操作者學(xué)習(xí)曲線長，且術(shù)中操作需要仔細謹(jǐn)慎。同時，該技術(shù)也可能損傷肛門括約肌，導(dǎo)致術(shù)后排便急促甚至大便失禁。更為重要的是，Contour-Transtar技術(shù)采用的器械較PPH吻合器昂貴許多，應(yīng)用該技術(shù)時患者經(jīng)濟負擔(dān)也應(yīng)考慮在內(nèi)[18]。因此，Contour-Transtar技術(shù)應(yīng)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的結(jié)直腸?？漆t(yī)師操作，應(yīng)用于較大直腸前突(深度>4.5 cm)及直腸內(nèi)脫垂(長度>4.5 cm)導(dǎo)致ODS但不合并肛門失禁風(fēng)險且無盆底手術(shù)史患者。

4.TST-STARR：TST-STARR是近來開發(fā)并應(yīng)用于ODS的新技術(shù)，它采用環(huán)形吻合器，綜合了PPH技術(shù)治療ODS操作簡單以及Contour-Transtar技術(shù)切除直腸組織體積大以及手術(shù)中直觀視野的優(yōu)點。與Contour-Transtar技術(shù)一樣，適合于較大直腸前突以及內(nèi)脫垂的治療。有研究證實[19]，直腸前突及內(nèi)脫垂導(dǎo)致ODS患者TST-STARR治療后Wexner便秘評分顯著下降，總體滿意率達78.0%。Naldini等[3]研究顯示，76例ODS患者TST-STARR治療術(shù)后僅3例出現(xiàn)吻合口輕度出血，證實TST-STARR是一種簡單，安全，有效的經(jīng)肛入路ODS治療新技術(shù)。顯然，TST-STARR技術(shù)不但適用于治療重度的直腸前突及內(nèi)脫垂導(dǎo)致的ODS，而且適用于輕中度直腸前突及內(nèi)脫垂。但相對于PPH吻合器，TST-STARR吻合器價格相對昂貴，且目前尚無TST-STARR與PPH-STARR治療輕中度ODS的臨床隨機對照研究。因此，對于兩者治療輕中度ODS的療效比較還需進一步深入研究。

5.Bresler術(shù)：PPH吻合器切除直腸內(nèi)脫垂最大長度為4.5 cm，在治療Ⅲ度直腸前突時存在不足。Ayav等[20]采用腔鏡直線切割縫合器治療直腸前突或者直腸前突為主導(dǎo)致的ODS，取得了較好療效。術(shù)后隨訪3年，患者滿意率達到90.0%，未發(fā)生并發(fā)癥。有學(xué)者通過影像學(xué)檢查隨訪，證實Bresler手術(shù)治療直腸前突為主的ODS不但術(shù)后療效顯著，而且可恢復(fù)術(shù)前導(dǎo)致便秘癥狀的解剖學(xué)異常。因此，建議Bresler手術(shù)應(yīng)用于直腸前突為主(包括深度超過4.5 cm的重度直腸前突)導(dǎo)致的ODS治療。對于輕中度直腸前突治療，Bresler手術(shù)相對PPH-STARR等技術(shù)是否具有優(yōu)勢，目前尚無定論。

6.功能性懸吊術(shù)：自D’Hoore等人成功應(yīng)用腹腔鏡輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)(laparoscopic ventral rectopexy，LVR)治療直腸外脫垂并取得良好效果以來，國內(nèi)外結(jié)直腸外科學(xué)者便開始了應(yīng)用此技術(shù)治療ODS的探索[8]。雖然出現(xiàn)過直腸后入路分離行直腸固定術(shù)的挑戰(zhàn)，但是目前LVR手術(shù)無疑已經(jīng)取代了直腸后入路分離行直腸固定術(shù)成為經(jīng)腹入路治療ODS合并肛門失禁患者的首選[21]。直腸后入路分離直腸固定術(shù)雖然能夠很好糾正解剖學(xué)異常，而且相對于經(jīng)肛手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)大便失禁風(fēng)險降低。但是由于該手術(shù)采用了直腸癌手術(shù)分離入路，破壞了直腸周圍盆腔神經(jīng)分布，因此術(shù)后患者出現(xiàn)便秘幾率較高。LVR技術(shù)作為一種自主神經(jīng)保留手術(shù)，不但糾正了解剖學(xué)異常，而且保留了直腸周圍相應(yīng)神經(jīng)分布，同時有效緩解了肛門失禁癥狀，相比前者具有顯著優(yōu)勢[21]。

已有多項臨床研究證實LVR治療ODS的有效性，但其長期療效仍待研究[21]。目前尚無LVR手術(shù)與經(jīng)肛STARR手術(shù)臨床隨機對照研究，對于經(jīng)肛STARR手術(shù)以及經(jīng)腹LVR手術(shù)療效孰優(yōu)孰劣的爭議還未有明確結(jié)論[22-23]。有報道認(rèn)為，應(yīng)用達芬奇手術(shù)機器人行腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)較腹腔鏡輔助有優(yōu)勢，但因為納入研究病例數(shù)較少且缺乏長期隨機對照研究，同樣需要進一步探索[24-25]。我們認(rèn)為，腹腔鏡/手術(shù)機器人輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)作為一項治療ODS的新技術(shù)，雖然具有技術(shù)上的優(yōu)勢，但目前尚無和其他技術(shù)的臨床對照研究，且目前該手術(shù)花費較高。因此，建議腹腔鏡/手術(shù)機器人輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)用于重度ODS合并肛門失禁風(fēng)險患者，以及直腸前突或者內(nèi)脫垂范圍較大，經(jīng)肛手術(shù)無法完全糾正解剖異常的ODS患者，同時應(yīng)將患者家庭經(jīng)濟承受力考慮在內(nèi)。

7.電刺激術(shù)(骶神經(jīng)刺激術(shù))：骶神經(jīng)刺激術(shù)(sacral nerve stimulation，SNS)最初為治療肛門失禁而用于臨床，對于SNS在ODS治療中的作用目前尚未闡明。雖然已有應(yīng)用SNS治療ODS的嘗試，且部分研究認(rèn)為SNS能夠緩解頑固性便秘尤其是ODS的癥狀[26]。但是也有研究提示SNS治療重度便秘效果不佳[26]。由于雙方論據(jù)均無大樣本隨機對照研究支持， SNS在ODS治療中的作用尚屬未知。我們認(rèn)為，作為目前所有外科治療措施中創(chuàng)傷最小的治療手段，SNS在ODS治療中的作用及地位值得所有結(jié)直腸外科學(xué)者不斷探索。

四、總結(jié)

盡管多種外科治療新技術(shù)被應(yīng)用于ODS的治療，但是目前關(guān)于外科治療ODS的長期療效卻存在矛盾和爭議。其原因可能有以下幾點：第一，目前已報道ODS治療的文獻中，提供的各種手術(shù)方案的患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)并不完善，對臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式參考價值有限。第二，目前關(guān)于ODS各種手術(shù)方式療效比較的臨床隨機對照研究較少，導(dǎo)致臨床醫(yī)師難以抉擇最佳方案。第三，目前已有的患者納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)并未被所有臨床醫(yī)師嚴(yán)格用于為患者選擇最佳手術(shù)方案，部分臨床醫(yī)師依然根據(jù)自己的“經(jīng)驗”為患者選擇手術(shù)方案。第四，臨床醫(yī)師對ODS疾病復(fù)雜性認(rèn)識不足，以為解剖異常就是ODS，往往忽視了其他可以導(dǎo)致ODS的因素。第五，飲食治療，心理治療這些ODS治療必不可少的輔助治療經(jīng)常被臨床醫(yī)師所忽視。我們通過本中心治療ODS實踐，結(jié)合國內(nèi)多位著名學(xué)者治療ODS患者經(jīng)驗，建議采取下列措施提高外科手術(shù)治療ODS患者療效以及滿意度：首先，應(yīng)該嚴(yán)格按照目前已有的患者納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)以及每例患者的實際病情選擇最合適的手術(shù)方式。其次，臨床醫(yī)師不能只關(guān)注通過外科手術(shù)糾正解剖異常治療ODS，同樣要重視通過輔助心理治療、飲食治療等提高患者術(shù)后療效以及滿意度。

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(本文編輯：彭波)

Surgical treatment progress of obstructed defecation syndrome

LIUWeicheng，ZHOUYan，JIANGCongqing，etal.

(DepartmentofColorectalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Constipation is a common gastrointestinal symptom.Obstructed defecation syndrome(ODS)is a common clinical type of functional defecation disorders，which severely plaguing the living of patients.In recent years，a variety of new surgical techniques have been used for the treatment of ODS with the development of the theory and technology.We made a review about the current advances of the surgical treatment of obstructed defecation syndrome.

obstructed defecation syndrome； surgical treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.023

國家自然科學(xué)基金資助項目(81570492、81500505)；武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才資助項目(2015CFB636)；湖北省科技計劃資助項目(2011CDB52)

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心/腸病湖北省重點實驗室/湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會結(jié)直腸肛門外科質(zhì)量控制中心

劉韋成、周燕為共同第一作者

江從慶，Email：wb002554@whu.edu.cn

2016-12-26)