金春梅 周林彬 唐培志

·短篇報道·

乳腺結(jié)核合并淋巴結(jié)核一例

金春梅 周林彬 唐培志

結(jié)核 ; 乳腺結(jié)核； 淋巴結(jié)核

患者 女，51 歲。左乳增大4個月余。4個月余前左乳逐漸增大，無局部紅腫熱痛，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、盜汗、乏力，無咳血，無胸悶氣短。體格檢查：左乳較右乳明顯增大，乳頭輕度內(nèi)陷，左乳皮膚明顯增厚，皮膚發(fā)紅，皮溫稍升高，局部皮膚水腫，橘皮樣外觀，未觸及明顯腫塊。全身可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，邊界清，活動尚可。既往無特殊病史。乳腺彩超檢查提示左乳形態(tài)增大，皮膚增厚、水腫，乳腺中心區(qū)后方可見36 mm×25 mm×15 mm不勻質(zhì)回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，其內(nèi)未見明顯鈣化及液化區(qū)。淺表淋巴結(jié)彩超檢查提示頸部、鎖骨上、雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)可見腫大淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)皮隨質(zhì)欠清，門部消失，比例失調(diào)。腹腔彩超檢查可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。胸部CT檢查可見縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。鉬靶檢查可見左側(cè)乳腺實質(zhì)密度增高，密度不均勻，皮膚增厚，皮下脂肪層結(jié)構(gòu)紊亂。胸片(-)。手術(shù)所見：左乳未觸及明顯腫塊，乳腺組織水腫明顯，取彩超所示位置乳腺組織活檢，并取頸部左側(cè)淋巴結(jié)活檢及左腋窩淋巴結(jié)活檢。HE染色： 左乳乳腺組織脈管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤；頸部左側(cè)淋巴結(jié)肉芽腫性炎并多發(fā)大片干酪樣壞死及多核巨噬細(xì)胞反應(yīng)，抗酸染色找到個別陽性桿菌。左腋窩淋巴結(jié)肉芽腫性炎，大片干酪樣壞死。相關(guān)科室會診后行診斷性抗結(jié)核治療，5天后左乳較前稍縮小，考慮乳腺結(jié)核診斷成立。半年后回訪左乳較前明顯縮小，皮膚發(fā)紅消退。

討論 乳腺結(jié)核(tuberculous mastitis,TM)是由結(jié)核分枝桿菌 (M.tuberculosis,MTB)引起的乳腺慢性特異性感染，常發(fā)生于年輕、哺乳期或經(jīng)產(chǎn)婦人群中，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率低。隨著HIV感染人群的增加，TM發(fā)病率上升，其發(fā)病率低，臨床上缺乏特異性，容易造成誤診，其誤診率高達(dá)57.0%～80.0%[1]。

TM最常見的感染途徑為經(jīng)乳頭及乳房切口直接感染、血行傳播、淋巴途徑傳播、鄰近組織感染擴(kuò)散，其中以淋巴途徑傳播最多見。一般認(rèn)為，TM通過縱隔、腋窩、頸部區(qū)域的淋巴結(jié)逆行播散[2]，從同側(cè)腋窩淋巴結(jié)逆行播散高達(dá)50.0%～75.0%[3]。本病例肺部無原發(fā)灶，無潮熱、盜汗、消瘦等臨床表現(xiàn)，頸部及腋窩淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)核，考慮為淋巴結(jié)核通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移至乳腺，導(dǎo)致乳腺水腫、皮膚增厚。

TM病史長，病情反復(fù)，伴有全身結(jié)核中毒癥狀者僅占11.2%[4]，最重要的臨床表現(xiàn)是邊界不清、單個、單側(cè)乳腺堅硬腫塊，多位于乳腺中央或外上限[5]，多發(fā)腫塊和雙側(cè)受累很少見，發(fā)生率<3.0%[3]。乳腺腫塊通常為無痛性，可同時合并乳頭溢液、竇道形成、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀。當(dāng)原發(fā)性乳腺結(jié)核表現(xiàn)為單發(fā)質(zhì)硬腫塊、伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時與乳腺癌難以區(qū)別。本例患者乳腺皮膚增厚、水腫，橘皮樣改變與乳腺癌淋巴管浸潤形成的皮膚水腫橘皮樣外觀難以鑒別，病理切片可鑒別，注意乳腺結(jié)核并乳腺癌的特殊病例。全身淋巴結(jié)腫大注意與淋巴瘤相鑒別。

TM無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，無論是只有單純?nèi)橄俳Y(jié)核局部表現(xiàn)，還是有其他部位結(jié)核表現(xiàn)，均屬于全身性疾病。因此，單純手術(shù)治療或僅藥物治療一般均不能達(dá)到理想治療效果，應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療[6]。術(shù)前診斷明確者，如伴有全身癥狀則先抗結(jié)核治療2周以上，待控制病情后行手術(shù)治療，如為潰瘍性乳腺結(jié)核，術(shù)前常規(guī)行3周左右的抗結(jié)核治療再手術(shù)切除病灶，然后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個月，術(shù)中或術(shù)后才明確診斷者，術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)抗結(jié)核治療，靜脈用藥1周后口服抗結(jié)核藥6～12個月[7]。

TM在臨床上很少見，即使在肺結(jié)核高發(fā)的國家也少見[8]，術(shù)前常與乳腺炎、乳腺癌及乳房良性腫塊難以區(qū)分。應(yīng)注重詢問病史及傳染病接觸史，當(dāng)病程長，病情反復(fù)要想到本病的可能，病檢及找到結(jié)核桿菌可確診。

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(本文編輯:楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.027

416000 湖南省湘西州人民醫(yī)院乳腺外科

2016-10-27)