俞松 黃輝

Perthes病的病因與臨床診療現(xiàn)狀

俞松 黃輝

Perthes病又稱股骨頭缺血性壞死，是一種自愈自限性疾病，病因不清，治療方法多樣。根據(jù)近年來的文獻(xiàn)報道并結(jié)合筆者的研究，就其病因及治療現(xiàn)狀介紹如下。

Perthes??； 病因； 治療

Perthes病又稱兒童股骨頭缺血性壞死，是一種自愈自限性疾病，但病因不清，后遺的股骨頭畸形，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)負(fù)重和活動功能的障礙，甚至致殘致畸。少數(shù)病例成年后發(fā)生嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎而被迫接受全關(guān)節(jié)置換，臨床效果堪憂。筆者就其病因與臨床診療現(xiàn)狀作概要介紹，以期提高廣大小兒外科科工作者對該病的認(rèn)識。

一、 病因

1.兒童髖關(guān)節(jié)解剖及生理因素：Perthes病的病因目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與股骨頭血運(yùn)障礙有關(guān)。兒童股骨頭血供主要有股骨頸升動脈、圓韌帶動脈和干骺端動脈。頸升動脈環(huán)繞股骨頸，4～8歲的男孩頸升動脈在股骨頸前方的血管網(wǎng)稀少，圓韌帶動脈閉鎖，骺板阻擋干骺端血運(yùn)，股骨頭供血主要依賴于股骨頸升動脈，如果股骨頸前方血管網(wǎng)阻塞，可能導(dǎo)致Perthes病的發(fā)生[1]。髖關(guān)節(jié)選擇性血管造影證實Perthes病患兒的髖關(guān)節(jié)骺外側(cè)動脈起始部有血流障礙，提示骺外側(cè)動脈起始部受阻可能是引起Perthes病的原因之一[2]。股骨上端骨髓測壓發(fā)現(xiàn)患側(cè)骨髓高壓，髖關(guān)節(jié)囊靜脈淤血梗阻，股骨頭毛細(xì)血管阻塞，也是Perthes病產(chǎn)生可能原因[3]。胎兒及新生兒的股骨頭頸均為軟骨，骺內(nèi)靜脈回流靠股骨頭韌帶靜脈、滑膜下靜脈網(wǎng)、頸升靜脈，若髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，骨內(nèi)靜脈瘀血，繼發(fā)動脈血供障礙，也可導(dǎo)致Perthes病[4]。相關(guān)研究提示，下列因素可能導(dǎo)致Perthes病的發(fā)生：(1)血液黏滯引起的血管栓塞。(2)血管發(fā)育異常、外傷及體位造成的血運(yùn)障礙。(3)髖關(guān)節(jié)炎性病變導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，影響股骨頭的供血。(4)髖關(guān)節(jié)反復(fù)輕微的損傷也是Perthes病發(fā)病因素之一。(5)股骨頭過度生長受壓導(dǎo)致的缺血。(6)內(nèi)分泌異常，研究表明Perthes病患兒生長素水平比同齡兒低，股骨頭骨化延遲，軟骨增厚，骨骺周圍難以長入血管，誘發(fā)和(或)加重缺血。(7)種族基因與生活環(huán)境。

2.病因?qū)W的相關(guān)實驗探索：研究表明糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)可以誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的增殖活性、分化能力及方向發(fā)生改變而導(dǎo)致骨壞死。朱明等[5]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)在Perthes病患兒股骨頭軟骨和髖關(guān)節(jié)滑膜組織中強(qiáng)表達(dá)，而在非Perthes病中無GR表達(dá)或表達(dá)極低，推測股骨頭軟骨和髖關(guān)節(jié)滑膜中GR表達(dá)增高可能與Perthes病的發(fā)生有關(guān)。骨細(xì)胞凋亡是激素性股骨頭缺血性壞死的主要表現(xiàn)[6-7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型存在明顯骨細(xì)胞凋亡現(xiàn)象，認(rèn)為凋亡受體通路可能在股骨頭缺血壞死的凋亡過程中發(fā)揮主要調(diào)控作用[8]。也有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素過量導(dǎo)致凋亡骨細(xì)胞持續(xù)存在，降低骨重塑能力，這種骨細(xì)胞的凋亡增加和缺陷的不可修復(fù)在股骨頭缺血壞死中發(fā)揮十分重要作用[9-10]。有研究團(tuán)隊?wèi)?yīng)用2個月齡的幼兔(大致相當(dāng)于人類年齡的3～4歲的兒童)，通過單純臀肌注射糖皮質(zhì)激素成功建立糖皮質(zhì)激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型[11]，造模完成后兔齡不超過4個月齡，造模期間，年齡相當(dāng)于人類年齡的3～15歲，與臨床中Perthes病發(fā)病的高峰年齡相符，實驗動物股骨近端骺板尚未閉合[12]，相關(guān)觀察指標(biāo)與臨床中Perthes病的早期表現(xiàn)相似，重現(xiàn)Perthes病的早期病程，為研究Perthes病提供了新的研究平臺。進(jìn)一步表明在糖皮質(zhì)激素性幼兔股骨頭缺血壞死模型發(fā)病組患側(cè)股骨頭軟骨、軟骨下骨質(zhì)中有GR表達(dá)，而發(fā)病組健側(cè)、未發(fā)病組和對照組雙側(cè)股骨頭中無GR表達(dá)或表達(dá)極低，提示GC及其受體可能與幼兔股骨頭缺血壞死有關(guān)[11-12]。羅宇等[8]檢測激素股骨頭缺血壞死性幼兔患側(cè)股骨頭軟骨、軟骨下骨質(zhì)中Caspase-3、Caspase-8、人結(jié)合凋亡蛋白酶活化因子-1、鈣蛋白酶-1的表達(dá)情況并進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)Caspase-8能夠顯著的預(yù)測Caspase-3，且回歸方程回歸效應(yīng)顯著，回歸方程能夠解釋40.3%的變異，而人結(jié)合凋亡蛋白酶活化因子-1、鈣蛋白酶-1對Caspase-3的回歸效應(yīng)不顯著，提示在激素股骨頭缺血壞死性幼兔股骨頭缺血壞死的凋亡過程中，凋亡受體通路可能發(fā)揮主要調(diào)控作用。最新研究提示，在幼兔激素性股骨頭缺血壞死發(fā)病過程中，過量的GC可能抑制成骨細(xì)胞Wnt/β-catenin信號通路，進(jìn)而降低骨組織的骨形成能力，提高股骨頭中成脂能力，誘發(fā)股骨頭骨細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的發(fā)生[13]。

二、Perthes病不同臨床分型的優(yōu)缺點(diǎn)

Catterall分型要在病后8個月左右才能準(zhǔn)確分型，可能錯失股骨頭塑形的黃金時機(jī)，加之分型結(jié)果可重復(fù)性較差，所以該分型難以用于病變的活動期，對治療和判斷預(yù)后的指導(dǎo)作用有限。不同觀察者對Catterall分型的觀察結(jié)果一致性差，Ⅱ型和Ⅲ型容易混淆。Salter分型可于疾病的早期應(yīng)用，與預(yù)后相關(guān)性好，操作簡單準(zhǔn)確，但軟骨下骨折持續(xù)時間短，而多數(shù)患者就診晚，所以只有少數(shù)病例存在，而且該分型對拍片質(zhì)量和體位也有較高的要求。年齡、外側(cè)柱分型是影響預(yù)后的重要因素，更大的年齡及更高的外側(cè)柱分型，預(yù)后也相對較差。有學(xué)者提出導(dǎo)致患兒患肢短縮可能的最大影響因素是外側(cè)柱分型為B/C或C型[14]。但在相同的外側(cè)柱分型中，股骨頭的壞死區(qū)域的具體差異對Perthes病的治療及預(yù)后并無相關(guān)性[15]。

三、Perthes病的治療

由于病因不明，病理變化不清，使得治療缺乏依據(jù)，治療方式多樣，療效不太令人滿意。治療目的在于去除影響骨骺發(fā)育和塑形的不利因素，使股骨頭獲得良好包容，防止和減輕股骨頭畸形及退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、改善髖關(guān)節(jié)功能、減輕臨床癥狀，使壞死股骨頭完成其自愈性過程。

1.非手術(shù)治療：適用于Salter A型、Herring A型、Catterall Ⅰ～Ⅱ型、年齡小于6歲的患兒。治療方法包括臥床休息、外展支架、外展?fàn)恳?、矯形器及石膏固定等。在病變早期，將股骨頭完全放于正常的髖臼內(nèi)，內(nèi)旋10°～15°，外展40°～45°。解除軟組織痙攣，髖關(guān)節(jié)能正?；顒?，防止股骨頭變形和塌陷。不過也有學(xué)者提出對支具的作用表示懷疑，其遠(yuǎn)期療效有待觀察[16]。其他輔助治療包括高壓氧、藥物、推拿及理療等[17-18]。

2.手術(shù)治療：手術(shù)治療用于Herring C型、Catterall Ⅱ～Ⅲ期以上、有臨床危象征、髖關(guān)節(jié)半脫位、年齡大于6～8歲的患兒[19-20]。手術(shù)方式依據(jù)包容與否分為包容手術(shù)與非包容手術(shù)，目的在于：(1)增加對股骨頭的包容；(2)改善股骨頭血循環(huán)；(3)減輕對股骨頭的機(jī)械壓迫；(4)降低骨內(nèi)壓和髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓。 “包容”概念由Parke及Eyre-Brook首先報告，已為多數(shù)學(xué)者所接受。股骨頭的生物塑性效果根據(jù)是否在髖臼“包容”下進(jìn)行而有較大的差別，在髖臼“包容”下股骨頭可獲最佳恢復(fù)；未得到良好 “包容”，股骨頭將因受力不均勻易發(fā)生畸形，隨之髖臼也會發(fā)生相應(yīng)的改變。Kamegaya[21]通過以是否強(qiáng)調(diào)包容為標(biāo)準(zhǔn)，對比兩組的治療效果，發(fā)現(xiàn)包容組的不良結(jié)果率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非包容治療組(12% 比 30%)，同時發(fā)現(xiàn)包容概念下的非手術(shù)治療結(jié)果明顯好于其他策略的保守方法。包容手術(shù)主要用于Herring C型、Salter B型、Catterall Ⅲ、Ⅳ型、有臨床危象、年齡大于8歲的患兒。手術(shù)包容可通過股骨、髂骨或二者的聯(lián)合而獲得，目的在于獲得最佳的髖臼形態(tài)和股骨頭包容，盡可能地避免遠(yuǎn)期發(fā)生骨性關(guān)節(jié)病，股骨頭應(yīng)在髖臼良好的包容下進(jìn)行修復(fù)。非包容手術(shù)包括重建血運(yùn)術(shù)、開窗減壓術(shù)、滑膜切除術(shù)及帶血管蒂或肌蒂骨瓣移植術(shù)，已極少應(yīng)用，因為此類方法的效果所存爭議較多，特別是患兒遠(yuǎn)期療效方面。若病程已經(jīng)了進(jìn)入愈合期或后遺癥期，股骨頭畸形與髖臼發(fā)育不良等已經(jīng)形成，手術(shù)治療已無效果。

四、小結(jié)

Perthes病是小兒矯形外科臨床常見的疾病，主要治療目標(biāo)是保持股骨頭良好形態(tài)和髖臼與股骨頭間良好的對應(yīng)關(guān)系。但其病因不明，治療缺乏依據(jù)，治療方式的選擇爭議較大，療效堪憂。故探明病因，并針對病因采取相應(yīng)的治療是目前及將來迫切需要研究解決的問題，近期研究表明糖皮質(zhì)激素及Wnt/β-catenin信號通路與Perthes病的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，值得關(guān)注。

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CausesofLegg-Calve-Perthesdiseaseanditsdiagnosisandtreatment

YUSong，HUANGHui.

(DepartmentofPediatricOrthopaedics，theAffiliatedHospital，ZunyiMedicalCollege，Zunyi563003，China)

Legg-Calve-Perthes disease is also known as a vascular necrosis of the femoral head.At present，it is regarded as a self-limited disease，its etiology is unclear and its therapeutics is varied.Here is an overview of the etiological factors and therapeutics about Legg-Calve-Perthes disease.

Legg-Calve-Perthes disease； causes； treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.024

563003 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒矯形外科

2017-09-16)

楊澤平)