武欣 李學(xué)鋒 焦強(qiáng) 王清霖 沙斐

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

血管內(nèi)支架置入治療頸部動(dòng)脈夾層五例

武欣 李學(xué)鋒 焦強(qiáng) 王清霖 沙斐

頸動(dòng)脈夾層； 腦卒中； 血管成形術(shù)； 支架

頸動(dòng)脈夾層(carotid artery dissection，CAD)是指頸動(dòng)脈壁由于外傷或其他病變引起血管內(nèi)膜的撕裂，隨后在血流動(dòng)力學(xué)的作用下，血液通過破損的血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，從而使血管壁分層，造成血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤[1]。當(dāng)血腫聚積在內(nèi)膜與中層之間時(shí)，可造成管腔狹窄；當(dāng)血腫主要累及中膜與外膜時(shí)，則形成動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張[2]。自發(fā)性CAD的年發(fā)病率約為2.5～3.0/萬，是缺血性卒中，尤其是青壯年缺血性卒中的重要原因，約占青壯年缺血性卒中的10.0%～15.0%[3]。目前，學(xué)術(shù)界在CAD治療中的意見并不一致。有學(xué)者認(rèn)為，夾層治療應(yīng)以抗凝輔助抗血小板治療為主，但長(zhǎng)期抗凝治療可能導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[4]。近年來，血管內(nèi)支架置入術(shù)是治療CAD的一種快速、有效的手段，但無論在國外還是國內(nèi)，目前積累的病例數(shù)甚少[5]。我們總結(jié)5例CAD病人血管內(nèi)支架置入術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院血管外科從2015年1月～2016年12月經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)診斷的CAD病人5 例，其中男性3例，女性2例，年齡為35～50歲，平均年齡40歲。其中腦梗死2例，短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)2例，黑矇1例。所有病人均無頸部外傷史，表現(xiàn)為頭頸部疼痛2例。5例病人中，伴有高血壓2例，糖尿病1例，均不吸煙。均無高脂血癥，血管炎性指標(biāo)為陰性。所有病人術(shù)前均行全腦DSA及高分辨率核磁共振檢查，病人完成頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲等針對(duì)腦供血?jiǎng)用}評(píng)估的相關(guān)檢查。通過以上檢查以確診頸動(dòng)脈夾層，并分析出病變部位和病變性質(zhì)。此組病例均確診為顱外段頸動(dòng)脈夾層。

二、方法

1.術(shù)前用藥：介入治療前給予雙聯(lián)抗血小板及降血脂治療：拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，瑞舒發(fā)他汀鈣20 mg/d，連用3～5天，用藥時(shí)間不夠者口服負(fù)荷量(阿司匹林300 mg 或硫酸氫氯吡格雷300 mg)代替。

2.手術(shù)治療：手術(shù)穿刺入路首選股動(dòng)脈行弓部造影，明確病變位置及情況。術(shù)前靜脈注入肝素5000 U，術(shù)中每小時(shí)補(bǔ)充肝素1000 U；在路徑圖的引導(dǎo)下利用導(dǎo)絲通過夾層真腔至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過不同工作位造影以證實(shí)導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)。在頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管平直處置入濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD)，沿導(dǎo)絲送入自膨式支架(Carotid Wallstent)至夾層處并釋放，支架大小根據(jù)頸動(dòng)脈正常血管直徑進(jìn)行選擇，確保支架完全覆蓋夾層病變；若殘余狹窄過高則進(jìn)行后擴(kuò)張，以殘余狹窄率<50%或夾層動(dòng)脈瘤明顯縮小為技術(shù)成功。支架釋放或球囊擴(kuò)張后若出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率、血壓驟然下降，則靜脈推注阿托品至心率、血壓恢復(fù)正常；回收保護(hù)傘裝置。術(shù)后用縫合器縫合穿刺點(diǎn)并予加壓包扎。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至生命體征平穩(wěn)，一般至術(shù)后24小時(shí)。

3.術(shù)后治療及隨訪：術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，若病人出現(xiàn)反射性血壓下降，給予多巴胺持續(xù)泵入，維持血壓至120～130mmHg，并給予雙重抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d)，至少個(gè)3月后，改為阿司匹林單一抗血小板治療。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查頭頸部CTA了解夾層變化情況。通過神經(jīng)檢查或電話隨訪記錄病人癥狀改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.術(shù)后DSA結(jié)果：5例病人均手術(shù)成功。手術(shù)成功的病人，置入自膨式支架，均使用腦保護(hù)裝置。5例病人CAD病變部位>75%的頸動(dòng)脈狹窄完全消失，伴有夾層動(dòng)脈瘤者術(shù)后動(dòng)脈瘤體積明顯縮小，并且伴有瘤體內(nèi)對(duì)比劑充盈明顯減緩或瘤體內(nèi)對(duì)比劑明顯滯留。

2.病人的臨床情況及隨訪結(jié)果：所有病人于圍手術(shù)期(術(shù)中及術(shù)后直至出院)無癥狀性卒中事件發(fā)生。5例手術(shù)成功的病人平均隨訪1年，所有病人隨訪期間術(shù)側(cè)血管無缺血性事件發(fā)生。病人于支架置入術(shù)后3～6個(gè)月分別進(jìn)行了腦血管超聲或頸部CT血管成像檢查，均提示CAD完全消失和頸動(dòng)脈病變處支架內(nèi)無再狹窄。

討 論

目前有關(guān)顱外段動(dòng)脈夾層的病理生理機(jī)制尚不明確，可能是環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果。可能和頭頸部按摩或其他外傷史、肌纖維發(fā)育不良、高同型半胱氨酸血癥、感染、偏頭痛、吸煙、高血壓病及口服避孕藥等有關(guān)[6]。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。最常見的DSA直接征象是血管呈雙腔征、串珠征、線樣征、鼠尾征或殘端，某些病人表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張[7]；間接征象表現(xiàn)為壁間血腫呈新月形(也稱雙腔征)，此征象在高分辨磁共振成像上尤為明顯。Lyrer等[8]研究認(rèn)為，具有“雙腔征”典型夾層的比例不到10.0%。Kadkhodyan等[9]對(duì)CAD病人進(jìn)行前瞻性磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)磁共振對(duì)CAD病人壁間血腫的敏感度和特異度分別為84.0%和99.0%。本研究的5例顱外段CAD病人均無外傷史，考慮為自發(fā)性CAD，具體致病因素難確定，均行全腦血管造影，并結(jié)合高分辨核磁共振檢查全部確診為CAD。

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)CAD治療意見不一?？鼓委熗ǔＪ秋B外段CAD的傳統(tǒng)治療方法，且療效肯定[10]。近些年來抗血小板聚集治療也被廣泛地應(yīng)用。由于缺乏隨機(jī)大型臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，抗凝治療與抗血小板聚集治療的優(yōu)劣無明確定論[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抗血小板聚集治療的病人仍有1.8%～3.8%再發(fā)腦卒中的可能；經(jīng)過抗凝治療的病人也仍有1.2%再發(fā)腦卒中的可能，而且有0.5%的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。

隨著介入材料和技術(shù)的進(jìn)步，支架成形術(shù)也越來越受到關(guān)注，特別是對(duì)于給予足夠的抗栓治療后還有新缺血事件發(fā)生者、夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)擴(kuò)大者或者缺乏側(cè)支血流的頸動(dòng)脈狹窄者，均考慮行支架成形術(shù)[13]。支架的作用不僅解決了動(dòng)脈夾層繼發(fā)的狹窄，而且可以覆蓋夾層破裂口和夾層動(dòng)脈瘤，減少血栓形成和動(dòng)脈瘤的增大破裂，達(dá)到治愈的目的。目前，國、內(nèi)外對(duì)于顱外段CAD支架成形術(shù)的治療主要是參照頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的操作。在操作過程中最重要的是導(dǎo)絲能成功找到血管真腔，可以利用DSA的3D技術(shù)或多角度造影來確定導(dǎo)絲是否在真腔。這點(diǎn)也是動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)所決定的。若支架置入在夾層假腔，可能會(huì)帶來非常嚴(yán)重的后果[14]。本組病人在行支架置入前反復(fù)多角度造影，確定進(jìn)入真腔后再行下一步操作；其次，支架完全覆蓋夾層病變也非常重要，主要是能讓夾層血管的假腔壁充分貼附，保持血管正常解剖結(jié)構(gòu)，避免在術(shù)后未覆蓋到的部分夾層進(jìn)展或者形成夾層動(dòng)脈瘤。本組5例病人行支架成形術(shù)的即刻血管再通率為100.0%，支架完全覆蓋夾層病變。另外，在使用遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置(EPD)，對(duì)于CAD支架手術(shù)，相對(duì)安全可靠。本研究中5 例全部EPD置入，3例在濾網(wǎng)中發(fā)現(xiàn)血栓及粥樣硬化斑塊。球囊擴(kuò)張也限于支架沒有打開和合并嚴(yán)重狹窄者。

CAD預(yù)后良好，恢復(fù)程度取決于夾層部位和側(cè)支循環(huán)的建立。預(yù)后不良的相關(guān)因素包括血管閉塞及以腦卒中為表現(xiàn)的夾層。盡管國外多項(xiàng)單中心病例研究及本研究均證 實(shí)血管內(nèi)治療具有較高病變治愈率及良好的預(yù)后，但介入治療存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，臨床醫(yī)師對(duì)于手術(shù)的病例篩選仍需慎重。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.017

2014年國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81470587)

100102 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血管外科

李學(xué)鋒，Email：lixf19981998@sina.com

2017-08-29)

楊澤平)