陶貴錄 楚同彬 張雷 王晶

坐骨神經(jīng)離斷術(shù)治療Ⅱ度心衰合并下肢靜息痛一例

陶貴錄 楚同彬 張雷 王晶

坐骨神經(jīng)離斷術(shù)； Ⅱ度心衰； 靜息痛

病人女性，77歲。右足疼痛3年余，加重1天入院。否認(rèn)糖尿病病史，既往高血壓3級(jí)，極高危病史5年，心功能不全合并房顫病史3年，腦梗塞病史4年。病人3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足疼痛，查雙下肢動(dòng)脈血管電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CTA)示雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，以右側(cè)為重，先后3次行右股動(dòng)脈支架成形術(shù)開通血管，術(shù)后癥狀緩解。1天前病人右足再次出現(xiàn)疼痛劇烈，入夜尤甚，拒絕介入治療。門診以雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥收入院。體格檢查：心悸氣短，惡心噯氣，飲食欠佳，夜臥不能，大小便正常。體溫36.6℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血壓160/80 mmHg。右足皮溫冰冷，皮色紫紺，右下肢足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腘動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.89×109/L，N 0.75；B型利鈉肽3690.00 pg/ml，肌酸磷化脢-同功脢59 U/L；C反應(yīng)蛋白64.3 μg/mL，鉀2.96 mmol/L。右足足趾末端逐漸呈干性壞疽，范圍由遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)散，疼痛劇烈，入夜尤甚，3～4小時(shí)一次鹽酸哌替啶注射液肌肉注射以止痛治療。病人始終不能平臥，每日睡眠不足3小時(shí)。

臨床診斷：雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，左心衰Ⅱ°，房性顫動(dòng)，腦梗塞，高血壓3級(jí)， 極高危，低鉀血癥。

治療：予尿激酶靜脈泵入聯(lián)合前列地爾靜推改善循環(huán)治療，病人疼痛改善不明顯，給予右坐骨神經(jīng)離斷術(shù)。術(shù)中病人呈左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，局部浸潤(rùn)麻醉成功后，用尖刀于右大腿后側(cè)中下1/3處向近端切開皮膚約8 cm，切開深筋膜，鈍性分離二頭肌、半腱肌及半膜肌間隙，顯露坐骨神經(jīng)，外膜下予2%利多卡封閉坐骨神經(jīng)，15分鐘后予銳刀片切斷，切除遠(yuǎn)端坐骨神經(jīng)約2 cm，止血確切，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，止血，清點(diǎn)紗布器械如數(shù)，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)中麻醉效果佳，病人無(wú)明顯不適，出血量約10 ml。病人術(shù)后右足疼痛立刻消失，心率由110次/分以上降至85次/分，血壓由160/80 mmHg降至120/80 mmHg，飲食及夜眠恢復(fù)正常，壞疽平面固定，10天后拆線，病人出院，隨訪半個(gè)月，病人疼痛未復(fù)發(fā)，心衰未急性發(fā)作，患足局部壞疽未蔓延，飲食及夜眠可。

討論靜息痛指下肢缺血加重，不行走也發(fā)生疼痛。這種疼痛大多局限在趾或足遠(yuǎn)端，夜間尤甚，臥位時(shí)疼痛加劇，下肢下垂可緩解疼痛，夜間靜息痛或休息痛。因睡眠時(shí)心輸出量減少，下肢灌注注血量也減少，故疼痛常在夜間加重。

針對(duì)靜息痛的病人，首選治療方法為介入治療，如無(wú)介入治療條件者可在全麻下行大截肢手術(shù)以改善癥狀。但大截肢手術(shù)不適用于一般狀態(tài)不佳的病人，如本例心功能不全病人，則無(wú)法耐受全身麻醉，無(wú)法進(jìn)行大截肢手術(shù)。術(shù)中需要注意如下兩點(diǎn)：(1)建議2%利多卡因局麻時(shí)需對(duì)坐骨神經(jīng)全層進(jìn)行封閉，麻醉后等待15分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間待麻藥充分起效后再行離斷術(shù)，以預(yù)防封閉不徹底導(dǎo)致切割時(shí)病人疼痛；(2)建議切除2 cm左右遠(yuǎn)端坐骨神經(jīng)，以預(yù)防神經(jīng)斷端趨化作用自行連接導(dǎo)致病人疼痛。

坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿與足的皮膚感覺。因此，對(duì)于靜息痛病人，局部無(wú)感染跡象，且無(wú)介入及截肢條件，可行坐骨神經(jīng)離斷術(shù)以緩解疼痛，且保全肢體。但是，由于坐骨神經(jīng)干延續(xù)性完全喪失，其支配的小腿及足的運(yùn)動(dòng)功能也受影響，行走需要靠大腿的牽拉才能完成，術(shù)后需要通過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練以適應(yīng)[1]。

坐骨神經(jīng)離斷術(shù)止痛效果確切，可有效降低病人截肢率，改善病人生活治療，本手術(shù)簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，局麻下即可完成。

[1] 蘇靜，王國(guó)軍，李朕，等．溫針灸對(duì)坐骨神經(jīng)離斷大鼠術(shù)后功能的影響[J]．東南國(guó)防醫(yī)藥，2016，18(1)：25-27.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.029

116000 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科

2017-06-21)

楊澤平)