湖北省黃岡市中心醫(yī)院骨外科(湖北 黃岡 438000)

黃俊武 葉菊花

股骨頭壞死的CT及X線表現(xiàn)及診斷價值分析

湖北省黃岡市中心醫(yī)院骨外科(湖北 黃岡 438000)

黃俊武 葉菊花

目的分析股骨頭壞死的CT及X線表現(xiàn)并比較其在該病臨床診斷中的應(yīng)用價值。方法選擇我院2011年9月至2015年9月收治66例股骨頭缺血性壞死患者作為研究對象，均行CT檢查及X線檢查，總結(jié)CT及X線影像學(xué)表現(xiàn)并比較檢出率。結(jié)果66例MRI確診結(jié)果為Ⅰ期19例、Ⅱ期26例、Ⅲ期13例、Ⅳ期8例。其中CT檢查共準(zhǔn)確診斷61例，檢出率為92.4%(61/66)，X線共準(zhǔn)確診斷53例，檢出率為80.3%(53/66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與X線相比，CT檢查在股骨頭壞死中的應(yīng)用可多層次觀察股骨頭韌帶鈣化、骼腰肌囊擴(kuò)張、關(guān)節(jié)囊腫脹、肌肉萎縮等病變情況，診斷準(zhǔn)確性高。

股骨頭壞死；影像學(xué)表現(xiàn)；CT；X線

股骨頭壞死包括創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩種。創(chuàng)傷性指由于創(chuàng)傷致股骨頸骨折及髖關(guān)聲脫位，正常血供被阻斷引起股骨頭缺血性壞死[1]。非創(chuàng)傷性的病因復(fù)雜，如酗酒、血液系統(tǒng)疾病、長期大劑量應(yīng)用激素[2]。該病以手術(shù)治療為主，早期手術(shù)預(yù)后佳，晚期只可予以股骨頭置換，預(yù)后差[3]，盡早確診意義重大。本文以我院收治的確診股骨頭缺血性壞死患者為例，比較股骨頭壞死的CT及X線表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年9月～2015年9月收治66例股骨頭缺血性壞死患者作為研究對象，所有患者均存在單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛與不同程度功能障礙，查體可見患側(cè)腹股溝深壓痛，入院前行X線片及CT檢查，46例行走疼痛、31例“4”字試驗及托馬斯征陽性、13例跛行。男41例、女25例，年齡24～48歲，平均(36.7±6.2)歲。病程在0.3～2年，平均(0.7±0.3)年。病因：30例有激素類藥物應(yīng)用史、25例有外傷史、11例酗酒。所有患者均自愿加入研究。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：應(yīng)用德國西門子4排螺旋CT，取仰臥位、上舉雙前臂，由髖臼上緣連續(xù)掃描至股骨頸，掃描層厚與間隔均3mm，130kV、350mAs，骨算法重建。

1.2.2 X線檢查：萬東DR行檢查，仰臥位且兩足尖內(nèi)旋以充分暴露股骨頭和股骨頸，拍攝患者髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)正位片及股骨頭軸位片。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察CT及X線影像學(xué)表現(xiàn)，明確股骨頭壞死分期，比較檢出率。參照ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)，0期：X線或CT檢查無明顯病理改變；I期：X線可見骨小梁相對紊亂排列，邊緣毛糙；CT檢查可見部分骨小梁融合、變形、增粗等等改變，關(guān)節(jié)緣可見輕微骨質(zhì)增生。Ⅱ期：X線片可見股骨頭骨小梁稀疏、結(jié)構(gòu)紊亂、成像不清晰，內(nèi)部有囊變，可見帶狀吸收或骨硬化；CT影像可見股骨頭內(nèi)大小不等的局限性囊變或硬化。Ⅲ期：X線見股骨頭部分骨小梁正常結(jié)構(gòu)消失，生理形態(tài)變化明顯，內(nèi)部可見硬化、囊變及塌陷；CT檢查可見股骨頭形態(tài)變化，骨性關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同程度硬化或增生，關(guān)節(jié)間隙改變，出現(xiàn)新月體。Ⅳ期：X線可見股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)改變與大面積塌陷，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄；CT檢查可見股骨頭明顯塌陷，整體關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)生變化，中心密度大范圍降低。由3名骨科放射學(xué)專家單獨閱片給出ARCO分期結(jié)果，意見不一致時商量得到統(tǒng)一結(jié)果。檢出率的計算均以MRI檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理有關(guān)數(shù)據(jù)，檢出率用n(%)表示，χ2檢驗，P＜0.05表示比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方法的主要影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 CT：股骨頭處粗細(xì)不均、邊界銳利，鋸齒狀高密度硬化線，部分伴低密度帶，斑點狀高密度但未形成硬化線。部分股骨頭外圍環(huán)形濃聚、中心稀疏，即“炸面包征”。

2.1.2 X線：壞死部分高密度硬化，斑片狀密度增高影，股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)部可見硬化、囊變及塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄。

2.2 典型病例影像學(xué)資料分析 病例1：患者男，44歲，酒精性股骨頭壞死，CT橫斷面見左側(cè)股骨頭內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大面積軟骨下骨折且關(guān)節(jié)面不平整，塌陷可疑(見圖1)；X 片病變部位與髖臼后緣重疊，正位片上關(guān)節(jié)面光滑，蛙位片可見內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方出現(xiàn)細(xì)微骨折線，病變范圍和程度則無法清晰診斷(見圖2-3)。病例2：患者男，30歲，激素性股骨頭壞死，CT橫斷面見左側(cè)股骨頭 前側(cè)大面積軟骨下骨折，冠狀位見上外側(cè)負(fù)重區(qū)大面積軟骨下骨折(見圖4-5)；X線正蛙位片僅見股骨頭密度不均，未見明顯軟骨下骨折(見圖6)。

2.3 兩種檢查方法檢出率的比較 66例MRI確診結(jié)果為Ⅰ期19例、Ⅱ期26例、Ⅲ期13例、Ⅳ期8例。CT檢出率為92.4%(61/66)，X線檢出率為80.3%(53/66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.117，P=0.042＜0.05)，見表1。

表1 兩組不同分期股骨頭壞死患者檢出率比較結(jié)果[n(%)]

3 討 論

股骨頭壞死為常見外科致殘性髖關(guān)節(jié)疾病，引起劇烈痛感，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能受限。患者病程越長往往預(yù)后越差，盡早確診可提高治愈幾率[4]。影像學(xué)檢查為臨床確診重要手段，其中以X線、CT及MRI較為常用，且各有其優(yōu)勢。

本研究以我院收治股骨頭壞死患者為例，將X線、CT檢查在該病臨床診斷中的應(yīng)用價值進(jìn)行對比，結(jié)果顯示CT檢查檢出率為92.4%(61/66)，高于X線的80.3%(53/66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。X線操作方便、費用低，臨床應(yīng)用廣泛。對于股骨頭壞死，可有效顯示股骨頭全貌、髖關(guān)節(jié)間隙及骨性關(guān)節(jié)情況[5]。但其以組織對X線吸收率為基礎(chǔ)，而X 線密度分辨率低，只有壞死達(dá)到一定面積及變形程度時才可被發(fā)現(xiàn)，因而難以實現(xiàn)早期確診[6]。本研究66例患者中，Ⅰ期19例、Ⅱ期26例，而X線診斷出Ⅰ期14例、Ⅱ期22例，證實X線易漏診。筆者結(jié)合本研究心得將漏診原因總結(jié)如下[7]：①股骨頭缺血后，骨細(xì)胞最初發(fā)生壞死、崩解等病理改變，此時骨陷窩變空，細(xì)胞核固縮、破裂，X線屬0期，無明顯異常。壞死骨細(xì)胞增多引發(fā)炎癥反應(yīng)，修復(fù)過程也開啟，壞死區(qū)間出現(xiàn)毛細(xì)血管增生，死骨、活骨間形成反應(yīng)性界面，此時進(jìn)入X線I期，表現(xiàn)為骨小梁模糊或輕度骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)密度稍降低。但由于I期缺乏客觀性閱片評價指標(biāo)，X線難以反映輕微異常表現(xiàn)，因而容易漏診，此為X線自身局限性所致。②雖然對于Ⅱ期患者，X線有足夠分辨率，但受到閱片不仔細(xì)、分析不綜合、X線表現(xiàn)認(rèn)識不足等原因影響，不少影像學(xué)專家只注意高密度而易忽略低密度，使得對間接征象的忽略成為Ⅱ期漏診主要原因，但其在該病的普查和隨診依然有一定臨床價值。

與X線相比，CT具有更高密度分辨率及空間分辨率[8]。正常人體股骨頭CT成像呈“星芒狀”，早期股骨頭壞死患者股骨頭成像以高密度硬化、股骨內(nèi)部皮質(zhì)增厚、囊變?yōu)橹?，因而在顯示“星芒狀”征象方面，CT檢查優(yōu)勢更大[9]。在明確患者股骨皮質(zhì)下微骨折情況，其可確認(rèn)股組織解剖關(guān)系及鈣化囊變，利于預(yù)測股骨壞死后塌陷程度。股骨頭壞死初期出現(xiàn)少量骨髓細(xì)胞骨細(xì)胞壞死，形成細(xì)胞碎片并導(dǎo)致脂肪細(xì)胞壞死，而剛壞死脂肪細(xì)胞膜內(nèi)脂肪依然存在，可保持一段時間與正常骨髓類似高信號，此時X線、CT檢查結(jié)果往往均為陰性。隨缺血時間延長，骨髓組織大片壞死，鄰近未壞死骨髓內(nèi)毛細(xì)血管增生、血管肉芽組織形成，逐漸向股骨浸潤，于壞死骨小梁表面形成，CT上則出現(xiàn)高密度硬化病變[10]，而X線依然為陰性。當(dāng)纖維肉芽組織到達(dá)且骨皮質(zhì)被吸收時，股骨頭在重力作用下會導(dǎo)致內(nèi)部形成多條微骨折線，尤以承重區(qū)邊緣部最常見，隨著微骨折線數(shù)量的增多，X線及CT影像學(xué)資料上會逐漸出現(xiàn)塌陷裂隙征、新月征[11]，利于診斷，因而兩種檢查方法的Ⅲ期與Ⅳ期診斷準(zhǔn)確率均較高。筆者結(jié)合本研究體會將本次CT檢查診斷股骨頭缺血壞死的優(yōu)勢總結(jié)為以下幾點：①可多層面連續(xù)掃描，多層次觀察壞死股骨頭；②股骨頭內(nèi)骨小梁增粗變形呈星芒狀成為該病CT特征表現(xiàn)，利于確診；③對股骨頭韌帶鈣化、骼腰肌囊擴(kuò)張、關(guān)節(jié)囊腫脹、肌肉萎縮等關(guān)節(jié)周圍軟組織病變顯示清晰，股骨頭增生或破壞情況顯示良好；④較好呈現(xiàn)股骨頭內(nèi)死骨形成、碎裂情況及有無脫位。

綜上所述，與X線相比，CT檢查在股骨頭壞死中的應(yīng)用可多層次觀察股骨頭韌帶鈣化、骼腰肌囊擴(kuò)張、關(guān)節(jié)囊腫脹、肌肉萎縮等病變情況，提高診斷準(zhǔn)確性，診斷價值高。

圖1 CT橫斷面見左側(cè)股骨頭內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大面積軟骨下骨折且關(guān)節(jié)面不平整，塌陷可疑。圖2-3 X片病變部位與髖臼后緣重疊，正位片上關(guān)節(jié)面光滑，蛙位片可見內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方出現(xiàn)細(xì)微骨折線，病變范圍和程度則無法清晰診斷。圖4-5 CT橫斷面見左側(cè)股骨頭 前側(cè)大面積軟骨下骨折，冠狀位見上外側(cè)負(fù)重區(qū)大面積軟骨下骨折。圖6 X線正蛙位片僅見股骨頭密度不均，未見明顯軟骨下骨折。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

CT and X-ray Findings and Their Diagnostic Value for Femoral Head Necrosis

HUANG Jun-wu, YE Ju-hua．
Orthopedic Surgery, Huanggang Center Hospital, Huanggang 438000, Hubei Province, China

ObjectiveTo analyze the CT and X-ray findings of femoral head necrosis, and to compare their application value in its clinical diagnosis．MethodsSixty-six patients with avascular necrosis of femoral head treated in our hospital from September 2011 to September 2015 were selected as the research objects． All underwent CT and X-ray examination． The imaging features of the two methods were summarized and the detection rates were compared．ResultsSixty-six cases of MRI were diagnosed as 19 cases of stageⅠ, 26 cases of stage II, 13 cases of stage III and 8 cases of stage IV, in which 61 cases were accurately diagnosed by CT and the detection rate was 92．4% (61/66)．53 cases were accurately diagnosed by X-ray and the detection rate was 80．3% (53/66) (P＜0．05)．ConclusionCompared with X-ray, the application of CT in femoral head necrosis can clearly reflect ligament femoral head calcification, enlarged iliopsoas bursa, joint capsular swelling, muscle atrophy and other lesions through multi-level observation．It can improve the accuracy of diagnosis and the diagnostic value is higher．

Femoral Head Necrosis; Imaging Findings; CT; X-ray

R445.3; R681

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.040

2017-01-04

黃俊武