江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221700)

劉德海 丁長(zhǎng)青 王安震 孫惠芳

成人脛骨結(jié)節(jié)損傷的MRI表現(xiàn)＊

江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院影像科(江蘇 徐州 221700)

劉德海 丁長(zhǎng)青 王安震 孫惠芳

目的探討成人脛骨結(jié)節(jié)損傷的MRI表現(xiàn)特征。方法回顧性分析14例成人脛骨結(jié)節(jié)損傷的臨床和MRI資料。結(jié)果急性期損傷10例，均伴髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)肥厚腫脹、信號(hào)增高；其中脛骨結(jié)節(jié)挫傷及不全撕脫7例，表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)水腫信號(hào)、與骨干分離不明顯；脛骨結(jié)節(jié)完全撕脫3例，伴髕韌帶回縮及骨折片明顯游離；慢性期損傷4例，均伴脛骨結(jié)節(jié)骨性突起明顯及髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)高信號(hào)，1例骨碎片存留在髕韌帶內(nèi)。結(jié)論MRI可清晰顯示成人脛骨結(jié)節(jié)急慢性損傷的影像學(xué)特征，值得應(yīng)用。

脛骨結(jié)節(jié)；骨折；前膝痛；磁共振成像

脛骨結(jié)節(jié)損傷可分為急性期及慢性期損傷。急性期損傷主要為挫傷及急性脛骨結(jié)節(jié)撕脫，后者是一種比較少見的骨折，以13～17歲的體育運(yùn)動(dòng)者多見，罕見于成人。脛骨結(jié)節(jié)骨折后可造成膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)反曲、關(guān)節(jié)屈伸功能障礙、再骨折、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。隨著MRI的漸趨普及，其優(yōu)良的軟組織成像能力，對(duì)本癥的診斷及鑒別診斷的價(jià)值越來(lái)越重要。鑒于MRI對(duì)本癥診斷的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告較少，現(xiàn)收集我院2012年10月～2015年5月14例臨床證實(shí)的脛骨結(jié)節(jié)損傷的資料，旨在探討MRI的診斷及其鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例中，男9例，女5例，年齡19～71歲，平均(34±2.6)歲。均有明顯外傷，其中9例為體育運(yùn)動(dòng)時(shí)(打籃球、踢足球)受傷；外傷至MRI檢查時(shí)間：1天～3年(本組急性期均于外傷后3天內(nèi)，慢性期3月后)。均伴脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，以劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)為著；10例急性期病例均有疼痛附近腫脹。?？茩z查脛骨結(jié)節(jié)有壓痛。病程中1例合并骨筋膜室綜合征。

1.2 MRI檢查及評(píng)價(jià)方法 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直。均掃描患膝關(guān)節(jié)。掃描方位以矢狀位為主，輔以軸位及冠狀位；序列SET1WI、FSET2WI及抑脂序列(0.35T低場(chǎng)機(jī)采用STIR序列，1.5T高場(chǎng)機(jī)采用PDSPAIR序列)為主。8例使用沈陽(yáng)中基AG3500型0.35T低場(chǎng)MRI機(jī)，正交膝線圈。主要參數(shù)：T1WI(TR/TE為400～450/15～17)，T2WI(TR/ TE為3000～3600/120～145)，軸位層厚5～7mm，冠狀位4mm，F(xiàn)OV：280mm×200mm×200mm，層間距0.5～1mm，矩陣：256×256。6例使用Philips Achieva 1.5T磁共振機(jī)，SENSE 8單元相控陣膝關(guān)節(jié)表面線圈，主要參數(shù)：T1WI(TR 500ms/TE 17ms)，T2WI(TR 3500ms/TE 100 ms)；PDSPAIR(TR 3000ms/TE30ms)；層厚/層間距：4.0mm/0.3mm；FOV：160mm×160mm×79mm；矩陣：256×256。

由影像科兩位高年資診斷醫(yī)師共同讀片，重點(diǎn)觀察脛骨結(jié)節(jié)及髕韌帶形態(tài)、信號(hào)強(qiáng)度、有無(wú)撕裂、伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)其他損傷或病變等。

2 結(jié) 果

2.1 脛骨結(jié)節(jié)損傷的MRI表現(xiàn)急性期損傷10例，均伴髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)肥厚腫脹、信號(hào)增高；其中脛骨結(jié)節(jié)挫傷及不全撕脫7例，表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)水腫信號(hào)、與骨干分離不明顯；脛骨結(jié)節(jié)完全撕脫3例，局部骨缺損、伴髕韌帶回縮及骨折片明顯游離；慢性期損傷4例，均伴脛骨結(jié)節(jié)骨性突起明顯及髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)高信號(hào)，1例骨碎片存留在髕韌帶內(nèi)。

2.2 伴發(fā)病變 伴關(guān)節(jié)腔及滑膜囊(主要以髕上囊及髕下深囊為著)積液12例，伴其他部位骨挫傷6例，伴前交叉韌帶損傷4例，伴髕下脂肪墊損傷3例，伴外側(cè)副韌帶輕度損傷3例。

圖1-2 同一患者，脛骨結(jié)節(jié)挫傷及不全撕脫，表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)T1WI略低、PDSPAIR明顯高信號(hào)，與骨干分離不明顯（箭頭），伴關(guān)節(jié)腔、髕上囊、髕下深囊及髕前皮下囊積液。圖1矢狀位T1WI；圖2矢狀位PDSPAIR。圖3-4 同一患者，脛骨結(jié)節(jié)完全撕脫、局部骨缺損（箭頭），伴髕韌帶回縮等。圖3 矢狀位T1WI；圖4 矢狀位PDSPAIR。圖5-6 脛骨結(jié)節(jié)陳舊性損傷，可見脛骨結(jié)節(jié)骨性突起明顯及髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)高信號(hào)（箭頭）等。圖5，矢狀位T1WI；圖6 矢狀位PDSPAIR。圖7-8 脛骨結(jié)節(jié)陳舊性撕脫，可見脛骨結(jié)節(jié)骨性突起明顯及骨碎片存留在髕韌帶內(nèi)（箭頭）。圖7 矢狀位T1WI；圖8，矢狀位PDSPAIR。

3 討 論

脛骨結(jié)節(jié)在嬰兒時(shí)期為軟骨，兒童時(shí)期逐漸向下生長(zhǎng)，至11歲左右骨化，約于18歲與骨干結(jié)合，在結(jié)合前由髕韌帶供血，在創(chuàng)傷或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于髕韌帶及骨骺過度的被牽引而致結(jié)節(jié)部分剝離，進(jìn)而影響了血液供應(yīng)，引起脛骨結(jié)節(jié)骨骺壞死。成纖維細(xì)胞的作用使附近軟組織出現(xiàn)骨化。髕韌帶的損傷也刺激脛骨結(jié)節(jié)成骨細(xì)胞的活動(dòng)，促使骨質(zhì)增生，脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)而增大并前突。急性脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折比較少見，多發(fā)生性籃球及足球運(yùn)動(dòng)員多見，可能與男孩體育活動(dòng)相對(duì)較多及骺板閉合時(shí)間較晚有關(guān)。另外，低位髕骨、髕韌帶過短、成骨不全、既往有Osgood-S c h l a t t e r病可能為潛在誘因[2-4]。本組均為骺板閉合后的成人，64%為男性，均有明確的外傷史。脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折多為閉合性損傷，開放性損傷罕見[5]。本癥主要見于單膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)同時(shí)損傷者罕見[6]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直或屈曲＜30°時(shí)，通常脛骨結(jié)節(jié)撕脫不伴有脛骨近端骨骺骨折(Ⅰ、Ⅱ型骨折)；當(dāng)受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)處于屈曲＞30° 位，可導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)和脛骨近端骨骺均撕脫(Ⅲ～Ⅴ型骨折)[7]。脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折常合并不同程度的髕韌帶損傷[8-9]。合并明顯軟組織腫脹的完全撕脫可致小腿骨筋膜間室綜合征，這是由于脛骨結(jié)節(jié)靠近前筋膜間室，撕脫后骨折斷端出血，筋膜、骨間膜及脛前返動(dòng)脈分支受損，更使出血加劇，并使其流入間室內(nèi)。組織腫脹、壓力增加，血液循環(huán)減慢或障礙，重者可致肌肉、神經(jīng)壞死，及時(shí)MRI確診后盡快手術(shù)減壓[10]。

本組急性期損傷均伴髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)肥厚腫脹、信號(hào)增高；其中脛骨結(jié)節(jié)挫傷及不全撕脫表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)水腫信號(hào)、與骨干分離不明顯；脛骨結(jié)節(jié)完全撕脫表現(xiàn)為局部骨缺損、伴髕韌帶回縮及骨折片明顯游離。MRI二維快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列(T1WI、T2WI及PD)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的顯示及分MRI可對(duì)軟骨病變進(jìn)行較為明確的分級(jí)診斷[11-12]。骨挫傷為隱匿性骨損傷，X線及CT檢查多為陰性，MRI上表現(xiàn)為骨髓水腫，在T1WI上呈略低信號(hào)，T2WI因骨髓腔黃骨髓信號(hào)較高、可呈低信號(hào)、等信號(hào)或略高信號(hào)，但抑脂序列(本組以STIR尤其是PDSPAIR為佳)可顯示呈明顯高信號(hào)的骨髓水腫[13]。慢性期損傷均伴脛骨結(jié)節(jié)骨性突起明顯及髕韌帶遠(yuǎn)側(cè)高信號(hào)，其中1例骨碎片存留在髕韌帶內(nèi)。對(duì)于脛骨結(jié)節(jié)慢性期損傷，本組MRI矢狀位T1WI序列較好顯示脛骨結(jié)節(jié)的骨性突起等解剖異常，該序列同時(shí)對(duì)殘留在髕韌帶的骨片觀察較好，而抑脂序列由于骨突及骨片呈低信號(hào)而難以較好觀察。MRI對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨游離體及骨片的顯示率略低[14]，但作者認(rèn)為，結(jié)合MRI多序列觀察仍能較好評(píng)價(jià)。本組MRI還較好顯示了伴發(fā)的髕下深囊等滑膜囊的積液。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤病機(jī)損傷病變易于合并髕下深囊積液，髕腱炎等[15-16]，脛骨結(jié)節(jié)骨折愈合后癥狀不緩解，可能與相關(guān)的髕腱炎等軟組織病變所致有關(guān)[15]。

對(duì)于急性期脛骨結(jié)節(jié)完全撕脫，X線、CT及超聲多可明確診斷，對(duì)于骨挫傷，常僅由MRI診斷。對(duì)于陳舊性脛骨結(jié)節(jié)損傷，X線片、CT及超聲有時(shí)與滑膜骨軟骨瘤病相互誤診。MRI軟組織分辨率高，對(duì)髕韌帶損傷、滑膜增厚及早期較小的未鈣(骨)化的軟骨結(jié)節(jié)顯示敏感，有助于與脛骨結(jié)節(jié)變異、滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、剝脫性骨軟骨炎、血腫機(jī)化等疾病鑒別[4,17]。由于部分脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折常合并需要手術(shù)修復(fù)的半月板、交叉韌帶等損傷，MRI遠(yuǎn)較其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段準(zhǔn)確，因而，術(shù)前MRI檢查是必要的，以制定合理的治療方案[2,18]。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

MRI Findings of Tibial Tubercle Injury in Adult*

LIU De-hai, DING Chang-qing, WANG An-zhen, et al．,
Department of Imaging, People's Hospital of Fengxian, Xuzhou 221700, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the MRI features of tibial tubercle injury in adult．MethodsA retrospective analysis of clinical and MRI data of 14 cases with tibial tubercle injury in adult．ResultsOf all the cases,10 cases were acute phase injury, were associated with swelling, hypertrophy and increased signal in the distal of the patellar ligament．7 cases of the 10 cases were contusion and incomplete avulsion of the tibial tubercle, which showed edema signal and the separation of the backbone was not obvious．3 cases were completely avulsion of tibial tubercle, with patellar tendon retraction and free fracture． 4 cases were chronic injury, associated with obvious bony protrusion in tibial tubercle and high signal in the distal area of the patellar ligament, one case of bone fragments retained in the patellar tendon．ConclusionMRI imaging can clearly show the characteristic of the acute and chronic injury of tibial tubercle in adult,so which is worthy of application．

Tibial Tubercle; Fracture; Anterior Knee Pain; Magnetic Resonance Imaging

R274.1

A

2010年，2013年徐州市科技發(fā)展基金(項(xiàng)目編號(hào)：XF10c060)；2014年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(項(xiàng)目編號(hào)：YG201419)；徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程”資助(徐衛(wèi)科教2014年3號(hào))

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.039

2017-01-04

丁長(zhǎng)青