遼寧省本溪市中心醫(yī)院放射科(遼寧 本溪 117000)

孫屹立

MRI鑒別前置胎盤不同分型及胎盤植入的敏感性觀察

遼寧省本溪市中心醫(yī)院放射科(遼寧 本溪 117000)

孫屹立

目的探討MRI鑒別前置胎盤不同分型及胎盤植入的敏感性。方法回顧性分析2012年8月-2014年8月經臨床手術和術后病理確診為前置胎盤患者24例臨床資料，均行MRI常規(guī)，總結診斷結果及MRI影像學表現。結果以臨床手術和術后病理為準，MRI診斷完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤的符合率分別為93.33%、75.0%、100.0%；影像學表現為胎盤組織覆蓋完全或部分子宮頸內口，或位于宮頸內口邊緣。MRI診斷粘連型、植入型、穿透型胎盤植入的符合率分別為100%、75.0%、66.67%。診斷敏感性78.57%，特異性為80.0%，影像表現為胎盤-子宮分界中斷或連續(xù)，胎盤增厚，形態(tài)異常，內部信號異常；胎盤-子宮分界中斷或模糊。結論MRI能夠明確前置胎盤和胎盤植入的類型，具有較高的應用價值。

前置胎盤；胎盤植入；磁共振成像；前置狀態(tài)，分型

前置胎盤是妊娠期較為嚴重的并發(fā)癥，根據胎盤和子宮頸口關系，主要前置胎盤分為3種，即：完全性或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤，是妊娠期晚期孕婦出血和死亡的重要因素。有研究指出，前置胎盤是胎盤植入的高危影響因素，若治療不及時，會誘發(fā)嚴重產后出血，危機產婦生命[1-2]。因此，臨床應提高對前置胎盤和胎盤植入的早期診斷準確率。B超是診斷前置胎盤的重要輔助方式，但受腹部長期、孕婦體型、胎盤附著位置的影響，易出現誤診。MRI具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、受腸氣影響小等優(yōu)勢，在早期診斷胎植入中具有獨特優(yōu)勢[3]。本文回顧性分析24例前置胎盤影像學特征，探討其診斷前置胎盤中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年8月～2014年8月經臨床手術和術后病理確診為前置胎盤患者24例，均行MRI檢查，年齡為20歲至42歲，平均(32.26±2.64)歲，孕周為27周至38周，平均(34.05±2.77)周；孕次為1至6次，平均(3.85±0.67)次；其中7例初產婦，17經產婦；18例流產史，13例既往剖宮產史。24例患者均行產前超聲檢查，19例確診或懷疑前置胎盤；27例均行MRI檢查，檢查前患者及家屬知情同意。

1.2 儀器與方法 檢查儀器為GE 1.5T磁共振掃描儀，體部相控陣線圈，掃描范圍為子宮底上2cm至恥骨聯合處。掃描前輔助患者取仰臥位或左側臥位，掃描序列：常規(guī)SE T1WI橫軸面和矢狀面(TE/TE=700～800ms/5～15ms，層間距為2～2.5 m m，激勵次數為2次)、T 2 W I F S E橫軸面、矢狀面、冠狀面(T E/ TE=370～3000ms/80～100ms，層間距為1.5～2.5mm，激勵次數為2次)及部分T2WI脂肪抑制序列；檢查期間若發(fā)現可疑植入部位行垂直于子宮壁的非常規(guī)切面掃描。

1.3 圖像分析 由兩名經驗豐富的MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法分析影像學資料，分析胎盤的信號、位置、前置胎盤類型、有無胎盤植入情況，意見不統(tǒng)一處經討論得到統(tǒng)一意見。前置胎盤以臨床手術和術后病理為準，有無胎盤植入以胎盤剝離困難或胎盤剝離后子宮收縮良好狀態(tài)下出血控制情況為準。

表1 MRI鑒別前置胎盤不同分型

表2 MRI診斷胎盤植入的敏感性

2 結 果

2.1 MRI鑒別前置胎盤不同分型 經臨床手術和術后病理證實，15例完全性前置胎盤，4例部分性前置胎盤，5例邊緣性前置胎盤，MRI診斷符合率分別為93.33%、75.0%、100.0%，見表1。

2.2 MRI診斷胎盤植入的敏感性 經臨床手術和術后病理診斷，14例為胎盤植入，7例粘連型，4例植入型，3例穿透型，MRI診斷胎盤植入的符合率為100%、75.0%、66.67%。MRI診斷敏感性78.57%，特異性為80.0，見表2。

2.3 影像學表現 前置胎盤影像學表現：完全性前置胎盤：子宮體明顯增大，宮內可見胎兒，從多個層面觀察均顯示胎盤組織覆蓋子宮口。部分性前置胎盤：主要表現為胎盤組織覆蓋部分或大部分子宮頸內口。邊緣性前置：影像學可見胎盤邊緣或附近，但均未覆蓋宮頸內口(圖1-2)。胎盤植入影像學表現：MRI診斷顯示12例無胎盤植入，表現為子宮、胎兒有清晰分界，中間可見低信號影，呈線樣分布。(1)粘連型：胎盤厚度為3.59cm～7.10cm，最厚處于與粘連位置一致；胎盤信號：可見低級信號4～6個；胎盤-子宮分界連續(xù)性未破壞，肌層內部無異常信號；胎盤形態(tài)均為弧形,與肌層交界面清晰(圖3-5)。(2)植入型：胎盤厚度為3.10～9.02cm，大部分最厚處于與粘連位置一致；胎盤信號：可見低信號2～10個；胎盤-子宮分界連續(xù)或漸進性消失，肌層信號可見稍高胎盤信號；胎盤以結節(jié)狀膨出為主，少數為淺弧形狀，胎盤-子宮分界表現為結節(jié)狀、粗顆粒狀高信號，部分交界面毛糙(見圖6-8)。(3)穿透型：胎盤厚度為4.30～6.58cm，最厚處于與粘連位置一致；胎盤信號：可見低級信號6～8個；胎盤信號混雜，胎盤-子宮分界信號中斷，少數為漸進性消失，胎盤與肌層交界面肌層信號為結節(jié)狀、粗顆粒狀高信號。胎盤呈塊狀或結節(jié)狀膨出，與子宮肌層分界模糊。

3 討 論

胎盤是胎兒的絨毛膜和母體面的底蛻膜共同構成的組織，呈圓盤狀，在維持胎兒生命中具有重要作用。正常胎盤組織主要附著于宮體后壁、前壁、側壁，而前置胎盤時，胎盤位于子宮下半段，根據其與宮頸口的關系分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置。目前，前置胎盤的因素尚不明確，可能與高齡產婦、多次妊娠、多胎妊娠、剖宮產等有關，若未及時給予針對性處理，可能引發(fā)妊娠晚期出血，誘發(fā)不良妊娠結局[4]。

B超是臨床診斷前置胎盤的首選方式，但誤診和漏診率較高，臨床應用中存在局限性。MRI具有無創(chuàng)、組織分辨率高的特點，可從多方位成像，清晰顯示胎盤情況，在臨床診斷前置胎盤和胎盤植入中具有較高的應用價值。以往MRI檢查時間過長，且受血管搏動、呼吸等影響較大，限制了其臨床應用。近年來，隨著MRI技術的不斷成熟，掃描序列不斷增多，縮短了診斷時間[5]。我院主要從常規(guī)SE T1WI橫軸面和矢狀面、FS T2WI橫軸面、矢狀面、冠狀面及部分脂肪抑制序列進行掃描。本組24例患者中，MRI診斷前置胎盤的符合率為91.66%。正常胎盤MRI顯示，胎盤位于子宮體前壁和后壁，邊緣平滑，中央部位的厚度為2～4cm，子宮肌層和胎盤邊界低信號帶[6-7]。而前置胎盤均表現為胎盤不同程度遮蓋宮頸口或位于宮頸口附近。本組研究中，14例完全性前置胎盤從多個層面觀察均顯示胎盤組織覆蓋子宮口，3例部分性前置胎盤胎盤組織覆蓋部分或大部分子宮頸內口，5例邊緣性前置胎盤胎盤邊緣位于宮頸內口邊緣或附近，但均未覆蓋宮頸內口。有研究指出，胎盤與宮頸內口的關系是判斷有誤前置胎盤的重要影像學表現[8]。

有研究指出，部分前置胎盤患者與和胎盤植入相伴發(fā)生，因此臨床診斷前置胎盤時，還應重視對胎盤植入的診斷[9]。胎盤植入是胎盤絨毛組織侵入子宮肌層有關，根據深入深度分為粘連型、植入型和穿透型，若治療不當可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加患者死亡率。有學者指出，胎盤植入深度不同，臨床治療方案也存在差異[10]。因此，臨床應提高產前胎盤植入和植入類型的診斷率，給予針對性治療，提高產婦預后生活質量。劉凌芝等[11]研究顯示，正常情況下，胎盤表現為等信號，子宮肌層則表現為等信號或低信號，有清晰分界面；隨著孕周的增加，胎盤絨毛組織退化，胎盤內含有不均勻低信號影。高繼勇等[12]分析胎盤的MRI表現，發(fā)現子宮外表輪廓光滑，無局部隆突。本組研究中，MRI診斷顯示12例無胎盤植入，表現為子宮、胎兒有清晰分界，中間可見低信號影，呈線樣分布。胎盤植入MRI主要有以下征象：胎盤-子宮分界中斷或連續(xù)，胎盤下血管明顯增多，有粗大血管流空影；胎盤內有不同信號，不均勻；胎盤增厚。其中粘連型線形低信號帶中斷、模糊，子宮肌層無異常；植入型：子宮肌層變薄，內部信號異常，有流空血管影，線形低信號帶中斷；穿透型：子宮肌層信號異常，肌層信號中斷、模糊等[13-14]。靜坤等[15]認為，子宮肌局部變薄為胎盤粘連，子宮肌內出現高信號為胎盤植入，異常信號穿透子宮肌層，且累及鄰近臟器為胎盤穿透，診斷結果與手術病理相符。本組研究中，粘連型患者胎盤厚增厚；胎盤內可見低級信號，胎盤形態(tài)均為弧形，胎盤-子宮分界連續(xù)性未破壞，肌層內部無異常信號；植入型患者胎盤厚度增厚，胎盤內可見低級信號；胎盤-子宮分界表現為連續(xù)或漸進性消失，肌層信號可見稍高胎盤信號；胎盤為結節(jié)狀膨或淺弧形狀，胎盤-子宮分界表現為結節(jié)狀、粗顆粒狀高信號。穿透型患者胎盤厚度增厚；胎盤信號混雜，大部分肌層信號中斷，少數為漸進性消失；胎盤呈塊狀或結節(jié)狀膨出，與子宮肌層分界模糊。本組研究中，MRI診斷粘連型、植入型、穿透型的符合率分別為100%、75.0%、66.67%。診斷敏感性78.57%，特異性為80.0%。有學者指出，

圖1-2 為同一病例。（圖1-2為矢狀位T2WI序列）G29+周，剖宮產術后診斷邊緣性前置胎盤。MR：膀胱尿量較少，胎盤附著后壁下段，邊緣達宮頸內口。圖3-5 為同一病例，G37周，（圖3-5為矢狀位T2WI序列），剖宮產術后診斷胎盤穿透性植入膀胱。MR：子宮前壁下段胎盤粘連，膀胱上壁受累，低信號線顯示欠清。圖6-8 為同一病例。G36+周，（圖6為軸位T2WI脂肪抑制序列序列，圖7、8為矢狀位T2WI序列），剖宮產術后子宮前下壁植入肌層。MR：子宮前壁下段疤痕處及其周邊胎盤組織與肌層分界不清，胎盤下血管流空。

提高對胎盤植入類型的診出率，便于臨床給予針對性治療，有利于降低子宮切除率[16]。

MRI診斷胎盤植入時，應注意與以下疾病鑒別診斷：(1)葡萄胎：MRI表現為子宮內膜線信號連續(xù)，子宮肌層受壓；病變部位呈“蜂窩狀”；子宮腔內和子宮肌層無紆曲、增粗的血管影；(2)胎盤殘留：指胎兒娩出后5～15min，最遲30min時，仍有部分胎盤遺留；MRI主要表現為胎盤與子宮內膜有清晰界限，子宮肌層內膜完成，且胎盤缺乏血供[17]；(3)剖宮產后瘢痕形成：子宮肌層未見異常，可將此作為鑒別診斷胎盤植入的重要影像學標志。

綜上所述，MRI具有無創(chuàng)、組織分辨率高、多平面任意成像的特點，可作為檢查前置胎盤和胎盤植入及其類型的重要影像學方式，能夠為臨床確定治療方案提供客觀依據，改善妊娠結局。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Observation on MRI in Identifying Different Types of Placenta Previa and the Sensitivity of Placenta Implantation

SUN Yi-li．
Department of Radiology, Benxi Central Hospital of Liaoning Province, Benxi 117000, Liaoning Province, China

ObjectiveTo investigate MRI in identifying different types of placenta previa and the sensitivity of placenta implantation．MethodsThe clinical data of 24 patients with placenta previa confirmed by clinical operation and postoperative pathology from August 2012 to August 2014 were retrospectively analyzed． All of the patients underwent MRI routine． The diagnostic results and MRI imaging findings were summarized．ResultsSubject to clinical operation and postoperative pathology, The coincidence rates of MRI in the diagnosis complete placenta previa, part placenta previa and marginal placenta previa were 93．33%, 75．0% and 100．0%, respectively． The imaging findings showed that the placenta tissues covered the entire or part internal opening of the cervix, or at the edge of the internal opening of the cervix． The coincidence rates of MRI in the diagnosis of adhesive type, implantable type and penetrating placenta implantation were 100%, 75．0% and 66．67%, respectively． The diagnostic sensitivity was 78．57% and the specificity was 80．0%． The imaging findings showed that the placenta-uterine boundaries were interrupted or continuous, the placenta was thickened, the morphology was abnormal and the internal signal was also abnormal． The placenta-uterine boundaries were interrupted or obscure．ConclusionMRI can define the type of placenta previa and placenta implantation and has high application value．

Placenta Previa; Placenta Implantation; Magnetic Resonance Imaging; Previa Condition; Typing

R714.46+2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.022

2017-01-04

孫屹立