蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)放射科(甘肅 蘭州 730000)

楊 品 閆瑞峰 閆 坤郭順林 雷軍強

18F-FDG PET/CT和增強MSCT診斷胰腺癌價值的Meta分析

蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)放射科(甘肅 蘭州 730000)

楊 品 閆瑞峰 閆 坤郭順林 雷軍強

目的評價18F-FDG PET/CT和增強MSCT診斷胰腺癌的價值。方法計算機檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等，檢索時間截止2015年3月。查找有關(guān)PET/CT及增強MSCT對胰腺癌的診斷性試驗。由2位評價員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入11篇文獻(xiàn)，包括506例患者。以手術(shù)或組織活檢病理、臨床及其他影像隨訪為金標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT和增強CT診斷胰腺癌的合并敏感度、特異度及SROC曲線下面積AUC值分別為0.93[95% CI(0.89,0.95)]、0.76[95%CI(0.67,0.83)]、0.9149和0.80[95%CI(0.75,0.84)]、0.66 [95%CI(0.57,0.75)]、0.8159；PET/ CT結(jié)合增強CT的合并敏感度、特異度及SROC曲線下面積AUC值分別為0.98 [95%CI(0.94,0.99)]、0.90[95%CI (0.81,0.96)]、0.9873。結(jié)論18F-FDG PET/CT診斷胰腺癌的敏感度較增強MSCT高，特異度無顯著差異，但將二者結(jié)合檢查可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

胰腺癌；正電子發(fā)射斷層顯像；增強MSCT；體層攝影術(shù)

我國胰腺癌病死率近年有逐步上升趨勢，占惡性腫瘤死亡率的第7位胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)尤為重要[2]。MSCT增強掃描是診斷胰腺疾病的常用影像學(xué)檢查，18F-FDG PET/CT通過融合病灶的代謝與解剖成像技術(shù)有其獨特的優(yōu)勢[1-2]。本研究檢索2015年3月之前相關(guān)文獻(xiàn)，對PET/CT和增強CT診斷胰腺癌的價值進(jìn)行Meta分析，為臨床檢查方法的選擇和診斷效能的評價提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索策略：計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫等，檢索時間截止2015年3月。中文文獻(xiàn)檢索詞為：胰腺癌、PET-CT、正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)、增強CT；英文為：Pancreatic Cancer，Pancreatic Neoplasms，positron emission tomography，PET/CT，positron emission tomography/computed tomography，enhanced computed tomography。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。同時，追查相關(guān)綜述或已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①可疑胰腺癌行PET/CT和增強MSCT的患者，均經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實；②金標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)或組織活檢病理、臨床及其他影像隨訪；③可提取四格表數(shù)據(jù)(真陽性、假陽性、假陰性、真陰性)；④測量指標(biāo)：合并敏感度(sensitivity,SEN;SEN合并)、合并特異度(specificity, SPE;SPE合并)、陽性合并似然比(positive likelihood ratio,+LR；+LR合并)、陰性似然比(negative likelihood ratio,-LR;-LR合并)、合并診斷比值比(diagnostic odds ratio,DOR;DOR合并)及可信區(qū)間(Confidence interval,CI)、繪制匯總的受試者工作特征曲線(Summary receiver-operating characteristic curve,SROC曲線)并計算曲線下面積(area under curve，AUC)及Q*值。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、非中英文文獻(xiàn)；②無法提取數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名評價者按照預(yù)先設(shè)計的資料提取表獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，意見不同經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2名評價者獨立使用Revman5.2軟件中修訂版QUADAS-2工具[3]進(jìn)行質(zhì)量評價，主要由病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況4個部分組成；對應(yīng)偏倚風(fēng)險以“低”、“高”、“不確定”判定等級。遇分歧通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Metadisc1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先判斷有無閾值效應(yīng)。若無閾值效應(yīng)，則計算其合并的SEN合并、SPE合并、+LR合并、-LR合并、DOR合并，并繪制SROC曲線，計算AUC和Q*值。應(yīng)用Z檢驗比較兩種待評價試驗的準(zhǔn)確性是否有差異。

表1 納入研究的基本特征

表2 三種檢查方法與金標(biāo)準(zhǔn)比較合并分析結(jié)果 (95% CI)

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究特征 按照檢索策略和資料收集方法，初檢原始研究文獻(xiàn)256篇，利用EndNote X6軟件及閱讀文章基本信息去重74篇，通過閱讀題目、摘要及全文后，最終11篇[4-14]文獻(xiàn)納入本研究，共506例患者(見圖1)。所有納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)，均為回顧性研究。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 按照QUADAS-2標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，研究的質(zhì)量評價詳(見圖2)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總體診斷胰腺癌的合并效應(yīng)量：共10篇研究[4-6,8-14]進(jìn)行了PET/CT、增強CT診斷價值的Meta分析，共6篇研究[4,9-13]進(jìn)行了PET/CT聯(lián)合增強CT診斷價值的Meta分析，無閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。各研究間同質(zhì)性好，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，各檢查方法與金標(biāo)準(zhǔn)比較合并分析結(jié)果(見表2)。

2.3.2 胰腺癌分期的合并效應(yīng)量

2.3.2.1 胰周血管侵犯：2篇研究[5,13]進(jìn)行了胰腺癌術(shù)前胰周血管的診斷價值的分析，因納入研究較少，PET/CT與增強CT的SEN范圍分別為：21.4%～26.7%、92.9%～93.3%，SPE的范圍分別為75%～93.3%、93.3%～93.7%。

2.3.2.2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：4篇研究[5-7,13]進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Meta分析，PET/CT與增強CT 的SEN合并、SPE合并、+LR合并、-LR合并、DOR合并分別為：0.76、0.57，0.71、0.90，2.60、5.08，0.34、0.49，7.59、9.51。

2.3.2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：3篇研究[5-6,13]進(jìn)行了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Meta分析，PET/CT與增強CT 的SEN合并、SPE合并、+LR合并、-LR合并、DOR合并分別為：0.85、 0.59，0.96、0.98，15.79、27.17，0.18、0.42，90.31、64.85。

2.4 敏感性分析 剔除質(zhì)量較低的1篇研究以及分別剔除敏感度/特異度較高或較低的研究后，結(jié)果顯示SEN合并、SPE合并與剔除之前總體值比較變化無統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果。圖2 QUADAS-2質(zhì)量評價結(jié)果

3 討 論

胰腺癌的臨床癥狀并無特異性，對于高度懷疑胰腺癌的患者，增強MSCT及PET/CT無創(chuàng)性檢查是主要的檢查手段[2,15]。本研究結(jié)果顯示，PET/CT及增強CT診斷胰腺癌的合并SEN和SPE分別為93.00%、76.00%，80.00%、66.00%，通過Z檢驗得到ZSEN值為5.36，相應(yīng)P值＜0.01，說明兩者診斷胰腺癌的敏感度差異非常顯著，而ZSPE值為1.54，相應(yīng)P值＞0.05，兩者差異不顯著，說明兩種診斷方法診斷胰腺癌的特異度無顯著差異，這與Tang[16-17]等人的研究報道PET/CT有較高的敏感度一致，PET/CT結(jié)合增強CT診斷胰腺癌的合并SEN和SPE分別為98.00%、90.00%，說明兩者結(jié)合后SEN合并及SPE合并較高。

PET/CT以功能與解剖聯(lián)合、全身顯像為優(yōu)勢，主要觀察有無局限性FDG異常濃聚的病灶并結(jié)合MSCT的精細(xì)解剖及形態(tài)信息，可能是較增強CT敏感度高的原因之一；增強CT注射造影劑后，對比血供豐富的正常胰腺實質(zhì)，病灶相對缺血呈不均勻低密度改變[2]，因而有其特異性強化特征，使病灶顯示相對清楚。兩者結(jié)合后，增強CT掃描彌補了PET/ CT檢查中CT平掃不能反應(yīng)病灶血供及與周圍血管的特點，實現(xiàn)了兩者優(yōu)勢互補[5]。

胰腺癌的準(zhǔn)確分期可使臨床采取更加有效治療措施[15]，在納入的研究中，由于胰周血管侵犯的研究少，總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)增強CT診斷胰周血管受侵的SEN與SPE較PET/CT高，這由于增強CT掃描注射造影劑后采集時間快，血管能較好顯影。4篇研究報道了兩種檢查方法診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性，Meta分析結(jié)果顯示，PET/CT的SEN合并優(yōu)于增強CT，但SPE合并相對低，這與PET/CT顯示淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)變化并結(jié)合其攝取FDG值從而可見增強CT未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[6]；同時由于FDG并非腫瘤特異性顯像劑，炎性反應(yīng)也可出現(xiàn)FDG高代謝，可能降低診斷特異度。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的監(jiān)測，PET/CT的診斷準(zhǔn)確性高，這與增強CT局部成像有關(guān)，因本研究數(shù)量不足，對于肝臟轉(zhuǎn)移灶兩者的準(zhǔn)確性如何尚不清楚。

本研究結(jié)果示PET/CT與增強CT整體診斷準(zhǔn)確性差異不顯著，但敏感度前者明顯高于后者。因此，在胰腺癌的診斷和分期中，將PET/CT與增強CT結(jié)合，可以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。但隨著雙源CT的應(yīng)用，雙能量技術(shù)TN分期的診斷價值有待進(jìn)一步研究。

納入的研究以回顧性研究及中文研究為主體，不可避免的存在一些選擇性偏倚；QUADAS-2與原版QUADAS工具相比，修訂版考慮到研究更精確的偏倚等級和對原始研究的適用性，所以質(zhì)量評價更細(xì)化和精確需在以后的研究中完善；胰腺癌分期的研究樣本量相對小，有待大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，18F-FDG PET/CT診斷胰腺癌的敏感度較增強MSCT高，特異度無顯著差異，但將二者結(jié)合檢查可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

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(本文編輯:程琳)

The Value of 18F-FDG PET/CT Versus Contrast-enhanced Multi-slice CT in the Diagnosis of Pancreatic Cancer: A Metaanalysis

YANG Pin, YAN Rui-feng, YAN Kun, et al．,
Department of Radiology, First Clinical Medical School of Lanzhou University, First Affiliated Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic performance of18F-FDG PET/CT and contrast-enhanced multi-slice CT for pancreatic cancer．MethodsDocument retrieval was conducted on PubMed, EMbase, The Cochrane Library, Web of Science, CBM, WanFang Data and CNKI to retrieve the diagnostic studies about PET/CT and contrastenhanced multi-slice CT in the diagnosis of pancreatic cancer, the last retrieve time was March 2015． Two reviewers independently screened literature according to inclusion and exclusion criteria, extracted data, and assessed methodological quality of the included studies． Meta-analysis was then conducted using Meta-Disc 1．4 software．ResultsA total of eleven studies involving 509 patients met the eligible criteria． With the comparison of histopathology results (surgery or biopsy) or serial follow ups, which were considered as gold standard, the pooled sensitivity (SEN) and specificity (SPE), the area under (AUC) of the summary receiver-operating characteristic curve (SROC) were 0．93 [95%CI (0．89, 0．95)], 0．76[95%CI (0．67, 0．83)], 0．9149 and 0．80 [95%CI (0．75, 0．84)], 0．66 [95%CI (0．57, 0．75)], 0．8159 for PET/CT versus contrast-enhanced CT in diagnosing pancreatic cancer, respectively; the pooled SEN and SPE, the AUC value were 0．98 [95%CI (0．94, 0．99)], 0．90 [95%CI (0．81, 0．96)], 0．9873 for combining above two methods, respectively．Conclusion18F-FDG PET/CT had a high sensitivity than contrast-enhanced multi-slice CT in diagnosing pancreatic cancer, the specificity was not significant difference, but both methods combination can further improve the diagnostic accuracy．

Pancreatic Cancer; Pancreatic Neoplasms; Positron Emission Tomography Computed Tomography; Enhanced Computed Tomography; Multi-slice CT

R735.9

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.019

2017-01-04

雷軍強