湖北省襄陽市中心醫(yī)院腫瘤科(湖北 襄陽 441021)

曹傳華 余海英

鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療前后MRI影像變化及療效評(píng)估價(jià)值研究

湖北省襄陽市中心醫(yī)院腫瘤科(湖北 襄陽 441021)

曹傳華 余海英

目的探析鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療前后MRI影像變化及在療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法以我院2012年1月～2014年8月收治50例鼻咽癌患者進(jìn)行研究，所有患者均行調(diào)強(qiáng)放療并于治療前后進(jìn)行MRI檢查，統(tǒng)計(jì)治療有效率、對(duì)比纖維化與復(fù)發(fā)患者放療后MRI曲線斜率。結(jié)果治療前T1WI呈等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI圖像呈高信號(hào)。治療后T2WI呈非均勻高信號(hào)、T1WI呈低信號(hào)，DWI序列呈信號(hào)減低，邊界較治療前清晰，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。放療治療有效率92.0%(46/50)，纖維化組斜率明顯低于復(fù)發(fā)組(P＜0.05)。結(jié)論MRI檢查可準(zhǔn)確顯示腫瘤范圍而勾畫放射治療靶區(qū)，根據(jù)腫瘤形態(tài)的改變?cè)u(píng)價(jià)調(diào)強(qiáng)放療效果，并對(duì)復(fù)發(fā)與纖維化進(jìn)行鑒別，對(duì)鼻咽癌臨床療效及預(yù)后評(píng)估具有明顯價(jià)值，值得推廣。

鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放療；MRI；評(píng)估

鼻咽癌為常見頭頸部惡性腫瘤，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在19%～56%[1]，盡早確診并與治療后的纖維化的發(fā)生進(jìn)行鑒別對(duì)于預(yù)后的改善意義重大。本文以我院收治鼻咽癌患者為例，對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療前后MRI影像變化及在療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前經(jīng)鼻咽活檢證實(shí)為鼻咽癌；②初發(fā)患者；③均行調(diào)強(qiáng)放療；④資料完整；⑤簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神疾病患者；②妊娠、哺乳期女性；③有其他抗腫瘤治療史患者。

1.1.3 病例資料：以我院2012年1月～2014年8月收治50例鼻咽癌患者進(jìn)行研究，臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、頭痛、聽力下降、涕中帶血。男女比例35∶15，年齡18～76歲，平均(49.4±6.8)歲，均為鱗癌。其中5例未分化癌、32例低分化癌、10例中分化癌、3例高分化癌。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均行調(diào)強(qiáng)放療，取仰臥位、C枕，頭頸熱塑面罩固定體位，治療前行CT與MRI掃描，掃描范圍從頭頂?shù)芥i骨下2cm,層厚3～5mm，傳輸MRI及CT影像學(xué)資料至三維治療系統(tǒng)，將MRI與CT圖像融合，勾畫靶區(qū)，原發(fā)腫瘤2.0～2.4Gy/f、5次/周，共照射65～79.2Gy/33f。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2.0～2.23Gy/f、5次/周，共照射66～74.45Gy/33f。臨床靶區(qū)60.06-66.01Gy/33f，頸部預(yù)防照射區(qū)50.96-56.00Gy/28f。

1.2.2 MRI檢查方法：于治療前后均進(jìn)行MRI檢查，應(yīng)用SIEMENS 3.0TMRI掃描儀，由頭頂掃描至鎖骨下2cm，均行SET1WI、T2WI軸位，DWI、T2WI-FS軸位，T1WI軸位，冠狀位及矢狀位增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：TIWI序列，TR250ms、T E 2.0 m s、M A T 3 2 0×2 5 6、FA70°、FOV240×240、層間距4.4mm、層厚4.0mm，激勵(lì)次數(shù)2。T2WI序列：TR3000ms、TE75ms、MAT320×256、FOV230×230，F(xiàn)A120°、層距4.4mm、層厚4.0mm，激勵(lì)次數(shù)1。T2WI-FS序列：TR3000ms、TE52ms，MAT320×240、FOV260×260、FA120°、層距4.4mm、層厚4.0 m m，激勵(lì)次數(shù)2。D W I序列，TR11000ms、TE95ms、MAT192×192、FOV220×220、FA90°、b1000、層距4.4mm、層厚4.0mm，激勵(lì)次數(shù)3。T1WIFS增強(qiáng)掃描，釓噴酸葡胺經(jīng)肘靜脈注入，劑量0.1mmol/kg、速率2.0ml/s，設(shè)定TR1310ms、T E 1 0 m s、M A T 3 2 0×3 2 4、FOV220×220、FA90°，層距、層厚不變，激勵(lì)次數(shù)1。將MRI圖像傳輸至工作站，應(yīng)用面積測(cè)量軟件確定腫瘤面積，取3次測(cè)量平均值。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)①統(tǒng)計(jì)治療有效率，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照WHO通過的腫瘤近期放化療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]，腫瘤完全消失且維持時(shí)間超過4周，為CR(完全緩解)；腫瘤體積縮小超過50%且維持時(shí)間超過4周，為PR(部分緩解)、腫瘤體積縮小小于50%但維持時(shí)間超過4周，未出現(xiàn)新病灶，為SD(穩(wěn)定)；腫瘤體積增大超過25%或出現(xiàn)新病灶，為PD(進(jìn)展)。治療有效率=(CR+PR+SD)/ n×100%。同時(shí)觀察患者放療前后MRI影像學(xué)差異。②復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽壁新發(fā)腫塊，咽旁間隙狹窄、咽隱窩變淺消失，深層結(jié)構(gòu)改變，頸部淋巴結(jié)腫大及新發(fā)顱底骨質(zhì)破壞；放療時(shí)間≥6個(gè)月；常規(guī)平掃發(fā)現(xiàn)病變明顯增大；若再次放療后病變縮小，可明確為復(fù)發(fā)。放療后病灶在形態(tài)上無明顯變化、鄰近結(jié)構(gòu)未受侵犯，顱底無新骨質(zhì)破壞，隨診時(shí)間超過半年，可明確為纖維化。對(duì)比纖維化組與復(fù)發(fā)組放療后MRI曲線斜率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理有關(guān)數(shù)據(jù)，腫瘤面積、曲線最大斜率用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 纖維化患者與復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI曲線斜率比較結(jié)果(±s)

表1 纖維化患者與復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI曲線斜率比較結(jié)果(±s)

組別 最小值 最大值 95%可信區(qū)間 斜率平均值纖維化組(n=39) 2.10 7.75 (3.10，5.54) 4.54±1.87復(fù)發(fā)組(n=11) 11.36 34.89 (9.10，28.65) 19.17±9.02

2 結(jié) 果

2.1 MRI影像學(xué)資料分析 治療前所有患者腫瘤均侵犯鼻咽腔、咽隱窩，部分累及咽旁間隙、鼻竇、翼外肌、顱底、咀嚼肌，T1WI呈等信號(hào)、T2WI高信號(hào)，DWI圖像呈高信號(hào)。治療后腫瘤面積縮小，T2WI信號(hào)減低呈非均勻高信號(hào)、T1WI呈低信號(hào)，DWI序列呈信號(hào)減低，邊界較治療前清晰，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。放療結(jié)果：28例CR、 18例PR、2例SD、2例NC，治療有效率92.0%(46/50)。治療前腫瘤面積0.31～16.28cm2，平均(5.15±3.21)cm2。治療后腫瘤面積0～5.32cm2，平均(1.03± 1.63)cm2，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.092，P=0.000＜0.05)。

2.2 放療后纖維化患者與復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI曲線斜率的比較 50例患者隨訪結(jié)果顯示，11例復(fù)發(fā)，39例纖維化，MRI常規(guī)平掃無明顯差異。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)資料顯示，纖維化組斜率為(4.54±1.87)，明顯低于復(fù)發(fā)組(19.17±9.02)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.463，P=0.000＜0.05），見表1與圖1-4。

2.3 典型病例影像學(xué)資料分析 患者女，48歲，因鼻塞、涕血就醫(yī)，左上頸淋巴結(jié)穿刺檢查確診為轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌，左右鼻孔鼻咽鏡檢查可見新生物，MRI示鼻咽頂后壁增厚，咽旁間隙及左側(cè)咽隱窩見稍長(zhǎng)T1、T2軟組織團(tuán)塊灶，邊界欠清，累及左側(cè)咽旁間隙。雙側(cè)血管鞘間隙見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，蝶竇竇腔內(nèi)見稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。雙側(cè)上頜竇、篩竇粘膜增厚，右側(cè)下鼻甲旁鼻腔見軟組織樣結(jié)節(jié)灶，證實(shí)為鼻咽癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行鼻咽及頸部病灶調(diào)強(qiáng)放療，MRI復(fù)查示腫塊及淋巴結(jié)變小，療效評(píng)價(jià)為PR，(見圖5-6)。

3 討 論

鼻咽癌為頭頸部常見惡性腫瘤，放射治療為主要治療手段，可確?；颊弑茄什俊㈩i部解剖結(jié)構(gòu)完整性[3]，效果確切。普通二維放療涉及較多重要器官及結(jié)構(gòu)，易造成損傷。調(diào)強(qiáng)放療為新型放療技術(shù)，最大限度集中放射劑量于靶區(qū)，避免周圍正常組織及器官受到損傷[4-5]。受到人體鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性影響，需應(yīng)用有效影像學(xué)檢查確定腫瘤精確范圍以勾畫放射治療靶區(qū)，同時(shí)確認(rèn)放療效果[5]。

MRI為鼻咽癌首選影像學(xué)檢查方法，軟組織分辨率高，能清晰顯示腫瘤及周圍軟組織的范圍，可多方位掃描并多參數(shù)成像，掃描時(shí)間短、無放射性損傷，組織對(duì)比度高，細(xì)微病變可得到清晰顯示，為鼻咽癌診斷及療效評(píng)估提供豐富參考信息[7-8]。本研究中患者治療前腫瘤面平均(5.15±3.21)cm2。治療后降低為(1.03±1.63)cm2?；颊叻暖熐癕RI檢查示T1WI呈等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)，治療后T2WI與DWI信號(hào)減低，面積縮小，提示腫瘤面積縮小，提示放療發(fā)揮良好效果[9]。復(fù)發(fā)為癌癥值得重視問題之一，鼻咽癌患者受到放療影響鼻咽腔局部易發(fā)生組織充血、水腫、炎癥、壞死及纖維化等放療反應(yīng)，若纖維組織不成熟，水腫或感染也可表現(xiàn)為高信號(hào)[10-11]，與復(fù)發(fā)混淆而難以確診。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的應(yīng)用可依據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)-時(shí)間曲線對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷，以免復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)漏診[12]。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)示復(fù)發(fā)患者曲線斜率更大，原因在于復(fù)發(fā)病灶內(nèi)纖維組織成份遠(yuǎn)低于纖維化斑塊，而纖維組織在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程中會(huì)延長(zhǎng)造影劑對(duì)局部的滲入及清除[13]，因此出現(xiàn)速升-速降，可作為鑒別纖維化與復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)。

綜上，MRI可準(zhǔn)確顯示腫瘤范圍而勾畫放射治療靶區(qū)，根據(jù)腫瘤形態(tài)改變?cè)u(píng)價(jià)調(diào)強(qiáng)放療效果，且可有效鑒別復(fù)發(fā)與纖維化，對(duì)鼻咽癌臨床療效及預(yù)后評(píng)估有較大應(yīng)用價(jià)值。

圖1 纖維化患者橫斷位T1WI，呈等信號(hào)；圖2 復(fù)發(fā)患者橫斷位T1WI，呈等信號(hào)，纖維化患者與復(fù)發(fā)患者常規(guī)平掃無明顯差異。圖3 纖維化組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，無明確上升分界點(diǎn)與平臺(tái)期，呈緩升-緩降型。圖4 復(fù)發(fā)組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，無平臺(tái)期，呈速升-速降型。圖5 鼻咽癌放療前原發(fā)灶；圖6放療后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小。

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(本文編輯: 汪兵)

A Study on the Changes of MRI Images Before and After Intensity Modulated Radiotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma and the Value of Ef fi cacy Evaluation

CAO Chuan-hua, YU Hai-ying． Department of Oncology, XiangYang Central Hospital, Xiangyang 441201, Hubei Province, China

ObjectiveTo explore the changes of MRI images before and after intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma and the application value in efficacy evaluation．Methods50 patients with nasopharyngeal carcinoma who were admitted into the hospital during January 2012 to August 2014 were studied． All patients were treated with intensity modulated radiotherapy and received MRI examination before and after the treatment． The treatment effective rate was statistiacally analyzed． The slope of MRI curve was compared between fibrosis and recurrent patients after radiotherapy．ResultsBefore the treatment, uniform signal was on T1WI, high signal on T2WI of and high signal on DWI images． After the treatment, uneven high signal was on T2WI, low signal on T1WI and signal decreasing on DWI sequence． The boundary was clearer than that before the treatment and the enhanced scan showed inhomogeneous enhancement． The effective rate of radiotherapy was 92．0%(46/50)． The slope of the fibrosis group was significantly lower than that of the recurrence group and the difference was statistically significant (P＜0．05)．ConclusionThe application of MRI in nasopharyngeal carcinoma can be used to accurately display the range of tumor and radiotherapy target region． According to the change of tumor morphology, the effect of intensity modulated radiotherapy is evaluated．Recurrence and fibrosis are differentiated． It is of significant value in the evaluation of clinical curative effect and prognosis of nasopharyngeal carcinoma, which is worthy of promotion．

Nasopharyngeal Carcinoma; Intensity Modulated Radiation Therapy; MRI; Evaluation

R445.2；R739.63

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.015

2017-01-13

余海英