茅莉萍

（丹陽市中醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212300）

中藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是中藥臨床藥學(xué)工作的重要部分，用藥不適宜處方是點(diǎn)評(píng)工作的重點(diǎn)。我院是以中醫(yī)中藥為特色的醫(yī)院，中藥飲片處方多，也常與中成藥、西藥聯(lián)用，在增效減毒縮短療程的同時(shí)，也出現(xiàn)了配伍不合理帶來的隱患和不良反應(yīng)。因此，要利用中藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，在藥物治療過程中避免不合理的中西藥配伍，保證用藥安全有效?，F(xiàn)將本院門急診中藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的用藥配伍禁忌歸納分析。

1 資料與方法

通過本院臨床用藥軟件抽取2017年1月1日一2017年3月31日門急診21753張中藥及與之相關(guān)的西藥聯(lián)用處方，結(jié)合中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，利用Excel表分類、統(tǒng)計(jì)并分析這些處方中用藥配伍的不合理之處。對(duì)不合理性按重復(fù)用藥、理化性配伍禁忌、藥理增毒/拮抗性的聯(lián)用、“十八反”“十九畏”等配伍禁忌四類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

21753張?zhí)幏街校?12張?zhí)幏酱嬖诓缓侠硇?，去除一人多方和老年病、慢性病、腫瘤患者長(zhǎng)期用藥的重復(fù)處方56張，對(duì)其余的156張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3 討論與結(jié)論

3.1 不合理用藥特點(diǎn)

（1）重復(fù)用藥：9例均發(fā)生在皮膚科，如65276114中甘草與65276116中復(fù)方甘草酸苷膠囊，復(fù)方甘草酸苷（美能）的產(chǎn)品資料說明：本產(chǎn)品與含其他甘草制劑并用時(shí)，可增加體內(nèi)甘草酸苷含量，容易出現(xiàn)假性醛固酮增多癥。

（2）理化性配伍禁忌

①與藥物的堿性有關(guān)：15例，如65025522中浙貝母與65025523中順氣化痰片，因氨茶堿與生物堿類中藥及中成藥合用可增加毒性。

②與藥物的酸性有關(guān)：6例；如64389071中白芍與64389072中柳氮磺吡啶腸溶片，磺胺類藥與酸性中藥合用易析出結(jié)晶而致結(jié)晶尿、血尿；如64466432中五味子與64466433中氨茶堿片，五味子及其中成藥可與氨茶堿發(fā)生中和反應(yīng)，聯(lián)用時(shí)兩藥療效均降低。

③與藥物中的鞣質(zhì)或苷類發(fā)生反應(yīng)：5例；如64389071中石榴皮與64389072中柳氮磺吡啶腸溶片，含鞣質(zhì)中藥可與磺胺類結(jié)合，減少排泄，導(dǎo)致血中和肝內(nèi)磺胺藥濃度增高，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性肝炎。

④與含金屬離子藥物（鈣、鎂、鐵、鋁、鉍等）形成螯合物，10例，如65117981中柴胡與6511798中維生素D3碳酸鈣；64904531中焦山楂與64904534中鋁鎂加混懸液。含金屬離子藥物可與含糖甙較多中藥形成螯合物，相互影響吸收，降低療效。

表1 不合理性統(tǒng)計(jì)表

⑤降低消化酶活性：9例。如65317641中檳榔與65317642中復(fù)方阿嗪米特腸溶片，

含生物堿中藥（麻黃、元胡、檳榔、黃連、黃柏、川烏、附子等及其中成藥）可與消化酶產(chǎn)生沉淀，降低酶活性；如64715761中白芍與64715762中多酶片，因含鞣質(zhì)中藥及其中成藥可吸附或絡(luò)合消化酶制劑，使其生物利用度降低。

（3）藥理增毒/拮抗性的聯(lián)用

①與糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)：22例。如65183361中紅花與65183368中注射用地塞米松磷酸鈉，紅花可對(duì)抗糖皮質(zhì)激素部分免疫抑制作用；如64906711中甘草與64906715中醋酸地塞米松片，因糖皮質(zhì)激素與甘草制劑聯(lián)用可增強(qiáng)解毒抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等藥效，并加重不良反應(yīng)。

②與降血糖藥的反應(yīng)：16例。如65160261中麥冬與65160262中伏格列波糖膠囊，麥冬與降血糖藥合用易產(chǎn)生拮抗作用；如65135951中葶藶子與65135953中格列喹酮片，降糖藥與含苷類成分的中藥及中成藥合用易使血糖升高。

③與咖啡因的反應(yīng)：6例。如65069841中三七與65069842中氨咖黃敏膠囊，總皂苷可對(duì)抗咖啡因的興奮作用；如65069841中延胡索與處方65069842中氨咖黃敏膠囊，元胡所含生物堿抑制中樞興奮，可降低中樞興奮劑藥效。

④與降壓片反應(yīng)：7例。如65292612中麥冬與65292615中珍菊降壓片，麥冬與排鉀利尿藥合用易致低血鉀；如64447071中炙甘草與64447072中厄貝沙坦氫氯噻嗪片，甘草與呋噻米或噻嗪類利尿藥聯(lián)用，可發(fā)生藥理性拮抗作用和增加不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生嚴(yán)重低鉀性癱瘓。

⑤與阿司匹林（拜耳）的反應(yīng)：17例。如65256542中麥冬與65256544中阿司匹林，麥冬與水楊酸制劑合用易促成消化性潰瘍；如64898931中焦山楂與64898932中阿司匹林，阿司匹林與酸性中藥合用可能加重對(duì)腎臟的毒性。如64372301中麥芽與64372302中阿司匹林，阿司匹林與含淀粉酶的中藥及中成藥合用易降低活性（至少間隔2 h服用）。

（4）“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌

①“顯性”的配伍禁忌：22例，其中“十八反”5例，“十九畏”5例，其他配伍禁忌12例。如65190062中浙貝母與65190063中附子；如65289631中細(xì)辛與處方65289632中山茱萸；如64327171中何首烏與萊菔子同煎服可引起口干、目干、鼻干、聲嘶、頭暈及神志恍惚等癥狀，飲茶可消除這種癥狀。

②“隱性”的配伍禁忌：15例。如64458162中萊菔子與64458163中愈心痛膠囊，因萊菔子與愈心痛膠囊中的紅參在藥效上有拮抗作用，故傳統(tǒng)用藥中視為配伍禁忌，但萊菔子可以消除“濫用人參綜合征”所表現(xiàn)的腹脹等胃腸道癥狀。如65358851中法半夏與65358852中六味安消膠囊中的大黃，因半夏可拮抗大黃瀉下作用。

3.2 不合理用藥原因分析及對(duì)策

（1）分析我院用藥配伍不合理問題，其主要原因有以下方面[1]：①藥師和醫(yī)生對(duì)藥品說明書不熟悉，且都存在中藥師、中醫(yī)不熟悉西藥藥理，而藥師、西醫(yī)不熟悉中藥性能，在調(diào)配和開具處方時(shí)有疏漏。②藥師和醫(yī)生對(duì)藥劑合理配伍知識(shí)的缺乏，在用藥指導(dǎo)和藥物咨詢的服務(wù)過程中，對(duì)不合理配伍用藥可能引起的不良反應(yīng)、毒副作用和藥源性疾病意識(shí)淡薄。③中藥臨床藥學(xué)工作不夠深入，中藥臨床藥學(xué)工作人員因自身工作經(jīng)驗(yàn)的不足，在用藥監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)上流于形式，未能起到應(yīng)有的作用。

（2）避免不合理配伍用藥的對(duì)策：①加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)工作，在開展“西學(xué)中”的同時(shí)，也要開展“中學(xué)西”；在提高在職藥學(xué)人員的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，也要強(qiáng)化專業(yè)中藥臨床藥師的培養(yǎng)和教育。②強(qiáng)化接方審核環(huán)節(jié)，利用信息化系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)用藥配伍是否合理，并及時(shí)與醫(yī)師溝通。③窗口用藥咨詢服務(wù)變被動(dòng)為主動(dòng)，不僅僅是患者問什么答什么，而是主動(dòng)查看患者的門診病歷，查詢患者的用藥史，指導(dǎo)患者正確服藥。④加強(qiáng)中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，針對(duì)專科、專病、專人進(jìn)行不合理配伍用藥的收集、整理和分析，利用藥訊、OA網(wǎng)及院部的獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高用藥合理性。⑤加強(qiáng)不良反應(yīng)報(bào)告工作并建立用藥監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，整理并發(fā)布我院常見不合理配伍用藥信息。⑥利用品管圈等手段，通過開展“提高中藥飲片處方合格率”等主題品管圈活動(dòng)，降低不合理配伍用藥現(xiàn)象。⑦利用微信公眾號(hào)、電視電臺(tái)等平臺(tái)，加大藥學(xué)保健知識(shí)和合理用藥知識(shí)的宣傳與咨詢工作，加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)之間的醫(yī)藥信息的交流，提高患者用藥依從性，避免不合理用藥。⑧不斷完善更新臨床用藥軟件，事前對(duì)不合理用藥預(yù)警，事中對(duì)不合理用藥干預(yù)，事后對(duì)不合理用藥點(diǎn)評(píng)，規(guī)范臨床用藥，確保醫(yī)療安全。

[1] 賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)[M].第一版，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001，137.