沈林芳，吳彩虹，包永珍，何敏琴，顧旭東，任蕓,李巖

（嘉興醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興314000）

高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腦卒中后抑郁合并上肢偏癱患者中的應用研究

沈林芳，吳彩虹，包永珍，何敏琴，顧旭東，任蕓,李巖

（嘉興醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興314000）

目的探討高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)對腦卒中后抑郁及上肢功能恢復的影響。方法將腦卒中偏癱患者80例隨機分為對照組及觀察組各40例。對照組給予常規(guī)康復訓練，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以高壓氧及虛擬現(xiàn)實技術(shù)干預。高壓氧治療每周6次，每次吸氧60 min。虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓練每周6次，每次30 min。于干預前、干預10 d后、干預1個月后采用漢密爾頓抑郁量表評定患者抑郁狀況，F(xiàn)ugl-Meyer量表（上肢部分）評定上肢運動功能，改良Barthel指數(shù)評定患者日常生活能力。結(jié)果干預前兩組患者漢密爾頓抑郁量表、Fugl-Meyer量表（上肢部分）評分及Barthel指數(shù)評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預10 d后、1個月后，兩組漢密爾頓抑郁量表、Fugl-Meyer量表（上肢部分）評分及Barthel指數(shù)評分均較前改善，且觀察組上述指標均顯著優(yōu)于對照組水平（P＜0.05）。結(jié)論高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)可進一步改善腦卒中后抑郁及偏癱上肢功能，提高日常生活能力。

腦卒中；抑郁；高壓氧；虛擬現(xiàn)實技術(shù)

腦卒中已是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，腦卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是指腦卒中后出現(xiàn)的心境持續(xù)惡化現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、憂傷郁悶、失望或者失敗感、食欲下降、睡眠障礙、體質(zhì)量減輕等，是阻礙腦卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復的重要因素。據(jù)國外文獻報道，PSD發(fā)生率為20%～70%[1]。PSD既能直接對患者的心理、生理及社會職能造成影響，又能夠嚴重阻礙患者神經(jīng)功能的康復，由此而導致惡性循環(huán)，引起病死率增加[2]。另發(fā)現(xiàn)約1/2的生存患者存在不同程度的軀體功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔[3]。其中上肢功能障礙是腦卒中偏癱患者最常見的臨床表現(xiàn)之一[4]。本院康復中心自2013年7月開始對腦卒中患者在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上輔以高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)，旨在探討對其抑郁及上肢功能恢復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象入選標準：符合第四屆全國腦血管疾病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，為首次腦梗死或腦出血；本院康復治療中心住院治療患者，患者生命體征穩(wěn)定，意識清醒，愿意配合治療并簽署知情同意書；偏癱側(cè)肢體功能上肢Brunnstrom分期[6]≥Ⅲ期，肢體改良Ashworth量表評級[7]≤2級；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）[8]評分＞8分。排除標準：有明顯失語，智能損害而影響正常交流者；既往有精神科疾病史；有高壓氧禁忌證者。選取2013年7月至2014年12月期間符合入選標準的腦卒中偏癱患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各40例，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法兩組患者住院期間均予靜脈輸液治療，并予口服藥物。

1.2.1 對照組予常規(guī)康復訓練。上肢訓練均由有經(jīng)驗的治療師執(zhí)行，訓練時間為每天45 min，每周6次，持續(xù)治療1個月。訓練內(nèi)容包括良肢位擺放、上肢訓練、日常生活活動能力（activilies of daily living,ADL）訓練、心理治療。上肢訓練：Bobath握手，雙手交叉上舉訓練，雙手交叉擺動訓練，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋運動，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后運動，腕關(guān)節(jié)背伸，手指屈伸，拇指對指等訓練。ADL訓練：穿脫衣服，解系衣扣，穿脫鞋襪，進食，步行，上下樓梯及如廁等訓練。心理治療：鼓勵主動傾訴，采用系統(tǒng)脫敏療法誘導患者暴露其抑郁心境，并借助心理放松手段來對抗這種抑郁情緒[7]。

1.2.2 觀察組觀察組患者在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上輔以高壓氧和虛擬現(xiàn)實技術(shù)治療。

1.2.2.1 高壓氧治療采用大型醫(yī)用空氣加壓氧艙，治療壓力0.1 MPa，加壓時間20 min,穩(wěn)壓后吸氧60 min，中間休息10 min，吸氧結(jié)束后均采取勻速減壓20 min，每天1次，10次為1療程，連續(xù)治療3療程，除周日休息外，連續(xù)治療不間斷。

1.2.2.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)治療采用某公司生產(chǎn)的BioMaster虛擬現(xiàn)實訓練系統(tǒng)。將運動傳感器分別固定上臂、前臂、手掌，然后根據(jù)患者運動能力和完成程度，循序漸進選擇不同模塊的運動方式。擦桌子、轉(zhuǎn)移物品、鋸木頭、盛飯、進食、喝水、洗臉、打鼓、接物、切菜、擺放物品以及賽車、守球門等游戲。虛擬現(xiàn)實訓練能訓練患者患肢肩關(guān)節(jié)的前屈/后伸、內(nèi)收/外展，肘關(guān)節(jié)的屈曲/伸展，前臂的旋前/旋后運動，手指、手掌抓握力及運動協(xié)調(diào)控制能力，根據(jù)患者完成情況，系統(tǒng)會給予評分。每次治療30 min，每天1次，每周6 d，連續(xù)8周。完成相應的作業(yè)操作后，隨時根據(jù)患者的恢復情況實時調(diào)整任務內(nèi)容難度?；颊叩男畔⒑湾憻捊Y(jié)果可以隨時記錄，以便日后查閱和對比治療效果。

1.3 評定標準分別于干預前、干預10 d后、干預1月后對兩組患者進行評定分析。采用HAMD評定抑郁程度，該量表有17項內(nèi)容，分別為抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力。評分等級為0～4分，總分＜8分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。采用簡化Fugl-Meyer量表（上肢部分）評定上肢運動功能，共33項，每項評分0～2分，滿分66分[9]，分數(shù)越高，說明患者上肢的各種功能越好，分數(shù)越低則功能越差。采用改良Barthel指數(shù)評定日常生活能力，該量表有10個項目，分別為控制大便、控制小便、修飾、用廁、進食、床輪椅轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡，評分等級為0分、5分、10分、15分，滿分100分，得分越高則獨立性越好[10]。3個量表測試均由患者的責任護士完成，每項測試階段每例患者發(fā)放1份，回收1份。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評分比較見表2。

表2 兩組患者HAMD評分比較（±s）分

表2 兩組患者HAMD評分比較（±s）分

組別例數(shù)干預前干預10 d后干預1月后觀察組4022.28±5.3612.58±6.236.74±5.08對照組4021.34±6.2216.45±4.129.52±4.46 t值0.7243.2772.601 P值0.23600.00080.0056

2.2 兩組患者Fugl-Meyer量表上肢運動功能評分比較見表3。

表3 兩組患者Fugl-Meyer量表上肢運動功能評分比較（±s）分

表3 兩組患者Fugl-Meyer量表上肢運動功能評分比較（±s）分

組別例數(shù)干預前干預10 d后干預1月后觀察組4017.02±3.9136.51±3.2450.26±3.80對照組4016.81±4.1232.26±2.8642.16±4.02 t值0.2346.2209.261 P值0.408＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較見表4。

表4 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較（±s）分

表4 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較（±s）分

組別例數(shù)干預前干預10 d后干預1月后觀察組4027.42±10.98 58.48±15.10 79.78±16.91對照組4027.98±11.94 48.92±13.96 70.08±16.02 t值0.2182.9402.634 P值0.4140.0020.005

3 討論

3.1 PSD合并上肢偏癱患者康復過程中存在的問題PSD是由于長時間肢體功能障礙、ADL下降以及社會心理學等多因素綜合作用的結(jié)果[11]。在腦卒中的康復治療過程中，發(fā)現(xiàn)PSD患者由于主動參與性不足及對程序性、序列性活動記憶障礙，導致其認知能力下降，嚴重影響其康復療效。尤其上肢精細動作的恢復往往需要較長的時間，康復效果常不盡人意[12]。因此，尋找積極有效的康復治療手段來改善偏癱患者的抑郁和上肢功能具有重要意義。

3.2 高壓氧聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)在PSD合并上肢偏癱患者中的應用效果好已有研究顯示高壓氧在各種神經(jīng)功能缺損的治療方面有獨特的療效，急性腦梗死中壞死灶的周圍存在缺血半暗區(qū)，部分神經(jīng)元細胞由于缺血低氧，細胞功能停止，但在恢復供血供氧后仍可存活并恢復功能[13]。高壓氧不僅可以改善PSD患者的腦血流，還可以改善抑郁癥狀及認知癥狀，對神經(jīng)功能恢復有明顯的促進作用，加速其肢體運動功能恢復[14-15]。腦卒中患者的抑郁有很大一部分原因是因為對現(xiàn)實的不接受而造成，讓其進入虛擬環(huán)境中去鍛煉，做家務，做游戲，能有效改善抑郁狀況及上肢運動功能。國內(nèi)外已有研究證實虛擬現(xiàn)實技術(shù)能改善腦卒中患者偏癱上肢功能[16-17]，能夠改善患者上肢協(xié)調(diào)控制能力，提高偏癱上肢肩關(guān)節(jié)的主動被動運動，拮抗患側(cè)上肢增高的屈肌張力，更好地改善屈身肌運動的協(xié)調(diào)性，并能提高患者訓練的積極性，減輕患者抑郁癥狀，還能避免在真實的作業(yè)環(huán)境中會發(fā)生的如跌倒、被物體碰傷及開水燙傷等危險，更好地保證訓練的安全性。本研究結(jié)果表明，觀察組患者在干預10 d后其HAMD評分、Fugl-Meyer評分、改良Barthel指數(shù)評分均較對照組改善（P＜0.05），在干預1月后其HAMD評分、Fugl-Meyer評分、改良Barthel指數(shù)評分均較干預10 d后及對照組進一步改善。

3.3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓練中選擇患者合適的項目是關(guān)鍵虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓練中鍛煉上肢肩關(guān)節(jié)的虛擬技術(shù)有大魚吃小魚、軌跡飛行、運動看視頻、軌跡追蹤等，治療師需要針對每例患者的不同情況、興趣愛好選擇不同的虛擬現(xiàn)實技術(shù)，前3次以選擇為目的，從第4次開始治療師必須為每例患者選定適合該患者的目標開始重復訓練，最終達到相同的效果，做到循序漸進，因人而異。

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R473.74

A

1671-9875（2017）02-0146-03

沈林芳（1980-）,女,本科,主管護師.

2016-08-15

嘉興市科技計劃項目，編號：2014AY21031-3

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.014