邵秋月，謝淑萍，沈佳琴，吳怡，朱大鵬

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

肺功能動態(tài)監(jiān)測在肺癌放療患者呼吸道管理中的應(yīng)用分析

邵秋月，謝淑萍，沈佳琴，吳怡，朱大鵬

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022）

目的探討肺功能動態(tài)監(jiān)測在肺癌放療患者呼吸道管理中的應(yīng)用并提出護理對策。方法對166例肺癌放療患者在放療前、放療15 F、放療結(jié)束分別檢測肺功能主要參數(shù)，動態(tài)評估、觀察肺功能的變化趨勢。結(jié)果患者在放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標異常，放療15F肺功能參數(shù)中VCmax值增大，放療結(jié)束VCmax值有下降趨勢；FEV1/FVC實%預(yù)值在放療15F即開始下降，TLCO在放療15F下降趨勢明顯，肺彌散功能減退。放療15 F時FEV1實%預(yù)、TLC實%預(yù)指標無明顯異常。另外，患者放療15F時出現(xiàn)中度氣流受限例數(shù)較放療前增加44%。結(jié)論動態(tài)監(jiān)測患者放療期間的肺功能可及時發(fā)現(xiàn)患者呼吸功能的情況，盡早給予護理干預(yù)以改善患者的生活質(zhì)量。

肺功能；動態(tài)監(jiān)測；肺癌；放療；呼吸道管理

放射治療（以下簡稱放療）是目前治療肺癌尤其是中晚期肺癌的主要手段。肺部接受射線照射后，患者不僅表現(xiàn)為肺通氣功能指標異常，而且也影響肺彌散功能，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴重影響患者生存質(zhì)量。肺癌患者呼吸困難的治療目標是盡一切可能減弱患者呼吸困難的感知，這有賴于對其進行正確全面的評估。目前臨床上多進行放療前后肺功能檢測，對放療15F時患者肺功能變化評估未引起重視，以至于不能動態(tài)地評估患者肺功能狀況。為做到及時有效評估患者肺功能異常嚴重程度，并及時給予護理干預(yù)，以改善患者放療后肺功能狀況，提高患者放療效果及生活質(zhì)量，本院胸部放療科對

肺癌放療患者肺功能監(jiān)測進行時間、頻次上的系統(tǒng)規(guī)劃，在患者放療前、中、后進行肺功能動態(tài)監(jiān)測，探討放療后患者肺功能的變化趨勢和護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2015年1月至12月在本院胸部放療科行放療的肺癌患者166例為研究對象。肺癌放療患者臨床資料見表1。

表1 肺癌放療患者臨床資料（n=166）

表1 （續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者均應(yīng)用調(diào)強放療（IMRT）技術(shù)，照射范圍包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，處方劑量為PTV60～66Gy/30～33F，常規(guī)分割照射2Gy/次，6～7周完成放療。

1.2.2 肺功能動態(tài)監(jiān)測于放療前、放療中（放療15F）、放療結(jié)束對患者分別行肺功能檢測。使用同一公司生產(chǎn)的超聲肺功能儀，測試時患者取坐位，測試前休息5～10 min，每例患者測試3次，取一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）較大的1次檢出各項肺功能數(shù)值，包括最大肺活量（VC-max）、FEV1、用力肺活量（FVC）、肺一氧化碳彌散量（TLCO）。根據(jù)肺功能測定的正常值按年齡、身高和體質(zhì)量推算出各參數(shù)的預(yù)測值，并計算出實測值的百分比。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采取SPSS 17.0軟件數(shù)據(jù)包對患者肺功能指標變化進行統(tǒng)計描述，計量資料采?。ā纒）的形式表示，計數(shù)資料采用例（%）描述，對不同時間肺功能指標變化進行描述。

2 結(jié)果

本組166例肺癌患者均完成放療，放療各階段肺功能指標比較見表2?；颊咴诜暖熎陂g即出現(xiàn)肺通氣功能指標異常，放療15F肺功能參數(shù)中VCmax值增大，放療結(jié)束VCmax值有下降趨勢；FEV1/FVC實%預(yù)值在放療15F即開始下降，TLCO在放療15F下降趨勢明顯，肺彌散功能減退。FEV1實%預(yù)、TLC實%預(yù)指標無明顯異常。肺癌患者放療各階段FEV1實%預(yù)值比較見表3，患者放療15F時出現(xiàn)中度氣流受限例數(shù)較放療前增加44%。

表2 肺癌患者放療各階段肺功能指標比較（n=166）

表3 肺癌患者放療各階段FEV1實%預(yù)值比較例（%）

3 討論

3.1 肺癌患者放療后發(fā)生肺功能損傷的機制及危害肺癌患者放療過程中，肺組織受到一定劑量的照射，產(chǎn)生組織學(xué)上肺損傷改變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)滲出增多[1]。其機制為射線致血管內(nèi)皮細胞及肺Ⅱ型上皮細胞受損，表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡張力變化、肺順應(yīng)性降低，肺泡表面活性物質(zhì)合成和釋放減少，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難[2]。為了糾正這些癥狀和體征，機體常常過度地動用輔助呼吸肌群，形成不正確的呼吸方式，這樣不但不能減輕癥狀和改善肺功能，還容易引起呼吸肌疲勞，發(fā)生低氧和二氧化碳潴留。

3.2 動態(tài)監(jiān)測肺功能在肺癌放療患者呼吸道管理中的作用肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標，對患者呼吸困難的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來確定的。氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使肺

總量、功能殘氣量和殘氣容積增高，肺活量降低[3]。近年來，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者肺功能的有關(guān)檢測指標對放射性肺炎（radiation pneumonia，RP）有一定的價值，放療前的肺功能與放療后發(fā)生RP的概率有關(guān)[4]。臨床上進行肺功能檢測常是放療前和放療結(jié)束后才進行，但筆者研究結(jié)果顯示，患者在放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標異常，放療15F肺功能參數(shù)中VCmax值增大，放療結(jié)束VCmax值有下降趨勢；FEV1/FVC實%預(yù)值在放療15F即開始下降，TLCO在放療15F下降趨勢明顯，肺彌散功能減退。VCmax減少見于肺組織損害、呼吸中樞抑制或神經(jīng)肌肉病變、肺或/和胸廓擴張受限、膈肌活動受限，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、TLCO均為時間肺活量的參數(shù)，是反映呼吸動力學(xué)的重要指標。另外，放療15F時患者出現(xiàn)中度氣流受限人數(shù)較放療前增加44%，這說明在患者放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標異常，而且也影響到了肺彌散功能，臨床上表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難。因此，應(yīng)在肺癌放療患者放療前、放療15F、放療結(jié)束定期檢測肺功能變化，提早干預(yù)。

3.3 護理對策

3.3.1 心理護理患者對肺功能檢測的知識不了解，會產(chǎn)生恐懼心理，因此護理人員要對患者進行肺功能檢測的基本知識的講解，并和患者進行良好的溝通。首先對患者講解相關(guān)的知識，告知患者放療前、放療15F、放療結(jié)束檢測肺功能的重要性，使患者積極配合檢查。還要向患者講清此項檢查沒有痛苦，對身體無傷害，具有簡單、安全、無痛苦、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，只要努力配合好吸氣、呼氣即可，所測得的數(shù)值就準確；主動與患者交流，交談中判斷患者的認知理解能力、配合能力、動作的協(xié)調(diào)性等，同時對患者進行個別指導(dǎo)，針對不同的患者采取不同的溝通方法和技巧，教會患者如何配合檢查，語言通俗易懂，從行為舉止上消除患者顧慮，帶給患者心理安慰，使患者減輕緊張、恐懼情緒，更好地完成肺功能檢查。

3.3.2 動作示范宣教囑患者不要緊張，取坐位并坐直，雙腳著地，雙目平視，松開腰帶，有義齒的要戴好，用鼻夾輕輕夾在患者鼻翼部，此時告知患者用嘴呼吸，將一次性呼吸口嘴置于患者口腔并輕咬，囑咐患者用口包緊不要漏氣，指導(dǎo)患者通過呼吸口嘴做平靜呼吸、最大吸氣量、最大呼氣量、最快最大吸氣量和最快最大呼氣量的方法。重點指導(dǎo)患者如何正確進行呼氣和吸氣、并做示范動作，這樣患者能很好地主動配合。

3.3.3 呼吸功能綜合健康評估健康管理是指對個體和群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程[5]。目前，國內(nèi)外對RP的發(fā)生預(yù)測因素進行了相關(guān)的研究，認為其發(fā)生與患者因素、治療因素有關(guān)?；颊呖ㄊ显u分（KPS）差、放療前肺功能差、放療期間未戒煙、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤位于下葉、同期化療、總劑量高和分次劑量高等，都有可能導(dǎo)致RP發(fā)生危險增加[6-7]。王謹?shù)萚8]通過對肺癌放療患者重度RP發(fā)生的相關(guān)因素分析后發(fā)現(xiàn)，RP的發(fā)生與放療時間、放療劑量及腫瘤位于右肺中下葉等因素有關(guān)。對RP患者綜合癥狀評估、動態(tài)了解，并且監(jiān)測患者肺功能分級狀況，綜合評估的目的是改善肺癌放療的疾病管理，故對肺癌放療患者入院時即進行呼吸功能綜合健康評估，包括患者基礎(chǔ)肺功能狀況、既往疾病史、是否戒煙、腫瘤部位等。

3.3.4 呼吸功能鍛煉肺癌放療患者在放療期間即出現(xiàn)肺通氣功能指標異常，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，呼吸訓(xùn)練方法的治療目的是糾正錯誤呼吸，重新建立正常的呼吸模式，改善肺癌放療后患者的肺功能和生活質(zhì)量。其中縮唇呼吸法可延緩呼氣流速，增加氣道內(nèi)壓以抵抗氣道外壓力的動力壓迫，防止外周小氣道陷閉，便于肺泡內(nèi)氣體排空，從而增大潮氣量和減低呼氣頻率，腹式呼吸與深呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，改善換氣功能[9]。故應(yīng)在患者放療開始即行呼吸功能鍛煉，以改善患者肺功能。呼吸功能訓(xùn)練器可以對患者進行呼吸功能強化訓(xùn)練，加強呼吸肌的力量，使患者建立有效的呼吸形式，改善肺功能[10]。指導(dǎo)患者含住咬嘴吸氣，根據(jù)訓(xùn)練器的流速指示和容量設(shè)置，把握吸氣速度和容量，以深長均勻的吸氣流使浮子保持升起狀態(tài)，并注意觀察指導(dǎo)球是否達到3個容量刻度（600 ml/900 ml/1 200 ml）所對應(yīng)的頂部，并囑盡量長時間保持，以正常呼吸休息，持續(xù)監(jiān)測SpO2、心率。3個球都升起達頂部，則表示肺活量接近正常，以上訓(xùn)練每次10 min，2次/d，每周5 d。通過有規(guī)律性的縮唇呼吸及腹式呼吸，能夠減少患者的呼吸頻率，并延長吸氣和呼氣時間。而在這個過程中，膈肌的運動幅度明顯增大，可有效增強患者的咳嗽力度，促進痰液的排出[11]。

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Analysis on application of dynamic monitoring for pulmonary function on respiratory tract management forlung cancer patients undergoing radiotherapy

Shao Qiuyue,Xie Shuping,Shen Jiaqin,Wu Yi,Zhu Dapeng// Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou Zhejiang 310022,China

Objective To study the application of dynamic monitoring for pulmonary function on respiratory tract management for lung cancer patients undergoing radiotherapy and nursing strategies.Method Test the main parameters of pulmonary function before radiotherapy,at the 15th fraction and the end of radiotherapy for 166 patients.Take dynamic monitoring and observe the trend of pulmonary function.Result There are abnormal indicators of pulmonary function during radiotherapy.VCmax value of pulmonary function parameters increases at the 15th fraction.VCmax value falls at the end of radiotherapy.FEV1/FVC%starts to fall at the 15th fraction.TLCO decreases obviously at the 15th fraction,which indicates declined pulmonary diffusion function.FEV1%and TLC%have no obvious change.Cases of moderate airway restriction at the 15th fraction increases by 44%compare to the beginning of radiotherapy.Conclusion Situation of respiratory function can be observed in time by dynamic monitoring for pulmonary function during radiotherapy.Give patients nursing intervention as early as possible to improve their quality of life.

pulmonary function;dynamic monitoring;lung cancer;radiotherapy;respiratory tract management

R473.56

A

1671-9875（2017）02-0124-04

邵秋月（1981-），女，本科，主管護師，副護士長.

2016-08-30

謝淑萍，浙江省腫瘤醫(yī)院

浙江省腫瘤醫(yī)院青年科研培育基金項目，編號：QN201502

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.006