何小苗　呂進(jìn)　徐政全

[摘要] 目的 探討不同透析液鈉濃度（DSC）對(duì)透析患者透析間期體重增加（IDWG）和血壓的影響。 方法 選擇2015年5月～2016年5月間在我院血液凈化中心行維持性血液透析（MHD）治療的患者92例作為研究對(duì)象，將DSC≤138 mEq/L的患者納入低DSC組，將DSC≥139 mEq/L的患者納入高DSC組，觀察比較兩組患者的基本資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)情況。 結(jié)果 兩組患者在年齡、性別、透析史、透析頻率、BMI以及干體質(zhì)量方面無明顯差異（P>0.05），但在服用降血壓藥物種類方面，低DSC組明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組，經(jīng)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；透析前，兩組患者的收縮壓和舒張壓均無明顯差異（P>0.05）；透析后，低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛的發(fā)生情況無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 低DSC能夠有效降低透析患者的IDWG和IDWG%，改善患者的血壓，并且不會(huì)顯著增加透析中的不良事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；透析液鈉濃度；透析間期體重增加；血壓

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0009-04

終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病，也是慢性腎臟病的終末階段。近年來，ESRD的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)調(diào)查研究顯示，2014年我國ESRD的年發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到300/百萬人，預(yù)計(jì)到2020年，患病率將上升至1200/百萬人[1]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已經(jīng)成為ESRD患者的主要治療方式。盡管MHD能夠緩解ESRD的癥狀、延長患者的生存期，但是絕大部分患者透析期間會(huì)并發(fā)心血管疾病事件而危及生命，而心血管疾病的發(fā)生主要與透析間期體重增加（interdialytic weight gain，IDWG）和透析性高血壓相關(guān)[2-3]。目前，針對(duì)IDWG和透析性高血壓還缺乏有效的干預(yù)方案，目前多通過飲食控制和服用降血壓藥物進(jìn)行控制，但是臨床控制效果并不十分理想。因此，為了更好地控制IDWG和透析性高血壓，本研究探討了不同透析液鈉濃度（dialysate sodium concentration，DSC）對(duì)透析患者 IDWG和血壓的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2016年5月間在我院血液凈化中心行MHD治療的患者92例作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：①DSC設(shè)定值穩(wěn)定患者；②接受規(guī)律MHD治療（每周3～4次）且治療時(shí)間>3個(gè)月患者；③知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓患者；②合并全身重度水腫患者；③不能平臥或活動(dòng)后胸悶、氣喘患者；④X線胸片檢查有肺淤血表現(xiàn)患者。92例患者中男42例，女50例；年齡29～73歲，平均（62.1±12.3）歲；透析史3～72個(gè)月，平均（39.1±10.0）個(gè)月；透析液濃度（136～142）mEq/L，平均（139.9±1.1）mEq/L；透析前血鈉（138～140）mEq/L，平均（139.3±0.7）mEq/L；伴透析性高血壓患者79例；伴冠心病患者53例。

1.2 研究方法

對(duì)2015年5月～2016年5月間前往我院透析的患者對(duì)基本資料進(jìn)行調(diào)查分析，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出92例患者作為本次研究對(duì)象，并向患者講解本次研究的目的，讓其簽署知情同意書。針對(duì)入選的患者，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對(duì)其基礎(chǔ)資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)進(jìn)行收集、測量，待該患者所有資料收集完成后，對(duì)其進(jìn)行整理，并將其納入本研究患者病例檔案進(jìn)行存檔。待92例患者病歷檔案全部收集完成后，對(duì)患者病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)高低DSC判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，將DSC≤138 mEq/L的患者納入到低DSC組，將DSC≥139 mEq/L的患者納入到高DSC組，比較兩組患者的基本資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)情況。

1.3 透析方案

所有患者均采用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)、金寶R300透析器和碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。透析模式均設(shè)定為常規(guī)血液透析模式（HD），血流量設(shè)定為（200～280）mL/min，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，透析液溫度保持在37℃，同一患者在每次透析的超濾量和透析液鈉濃度保持不變。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 基礎(chǔ)資料 評(píng)價(jià)比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、透析史、透析頻率、透析液鈉濃度、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、服用降血壓藥物種類以及患者干體質(zhì)量9項(xiàng)內(nèi)容，其中患者干體質(zhì)量由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)患者的口述、臨床癥狀以及體征確定。

1.4.2 DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng) 評(píng)價(jià)比較兩組患者透析間期體重增加（interdialytic weight gain，簡稱IDWG）和透析間期體重增加率（interdialytic weight gain percentage，簡稱IDWG%）、透析前后血壓情況以及透析中不良事件發(fā)生情況。①IDWG和IDWG%：護(hù)士于透析前用同一臺(tái)體重秤稱取本次透析前患者體重，并利用如下公式獲取患者IDWG和IDWG%：IDWG=本次透析前患者體重-患者干體質(zhì)量；IDWG%=（IDWG/干體質(zhì)量）×100%[5]。②血壓：由我院同一名專業(yè)護(hù)士用同一臺(tái)血壓計(jì)分別于上機(jī)前即刻和下機(jī)后即刻測量患者上肢血壓，并取上機(jī)前即刻、和下機(jī)后即刻血壓測量值作為患者透析前和透析后的血壓值。③透析中不良事件發(fā)生情況：主要項(xiàng)目包括低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料情況比較

92例患者中，DSC≤138 mEq/L的患者共17例（低DSC組），DSC≥139 mEq/L的患者共75例（高DSC組），兩組患者在年齡、性別、透析史、透析頻率、BMI以及干體質(zhì)量方面無明顯差異（P>0.05）。但在服用降血壓藥物種類方面，低DSC組明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者IDWG和IDWG%情況比較

低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者透析前后血壓情況比較

透析前，兩組的收縮壓和舒張壓均無明顯差異（P>0.05）；透析后，低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者透析中不良事件發(fā)生情況比較

兩組患者的低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

ESRD患者存在異乎尋常的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，其五年生存率比一些癌癥均低，而臨床研究發(fā)現(xiàn)[2，3，7]，ESRD患者的心血管事件與水鈉失衡引起的IDWG和透析性高血壓密切相關(guān)，因此，為了維持水鈉平衡，患者需要進(jìn)行規(guī)律化的血液透析以清除自身體內(nèi)多余鈉。

在血透析過程中，鈉的清除主要有彌散和對(duì)流兩種方式，彌散方式是通過用血漿與透析液的鈉梯度來實(shí)現(xiàn)鈉的清除，對(duì)流方式則通過規(guī)定超濾液量來實(shí)現(xiàn)鈉的清除[8-9]。在早期的血液透析中，超濾技術(shù)發(fā)展還不成熟，主要通過彌散來實(shí)現(xiàn)對(duì)鈉的清除，當(dāng)時(shí)使用的透析液鈉濃度大約為126 mEq/L，彌散清除鈉的能力有限，導(dǎo)致單次透析時(shí)間非常長。隨著超濾技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前血液透析中超過80%的鈉清除通過對(duì)流方式，約15%～20%的鈉清除則通過彌散方式，對(duì)流方式清除多余鈉的效率非常高，因此大大縮短了血液透析時(shí)間，但同時(shí)透析中低血壓和透析失衡綜合征的發(fā)生率也大大提高，為了維持患者透析中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，血液透析液濃度也在不斷提高，目前采用的透析液鈉濃度多在（135～145）mEq/L范圍內(nèi)[10]，本研究結(jié)果顯示，92例患者的透析液鈉濃度（136～142）mEq/L，也在上述范圍之內(nèi)。另外本研究結(jié)果顯示，低DSC組患者共17例（占18.47%），高DSC組患者共75例（占81.53%），說明臨床上傾向于較高的DSC，這也與Lomonte C等[11]的研究一致，分析其原因可能與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為較高的DSC對(duì)患者較安全、不容易引起透析中低血壓和透析失衡綜合征等有關(guān)。

IDWG是血液透析患者普遍存在的一個(gè)現(xiàn)象，不僅會(huì)引起透析相關(guān)低血壓、頑固性高血壓、呼吸困難以及肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，而且增加患者心腦血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此控制IDWG至關(guān)重要[12-13]?？刂艻DWG的方式很多，主要有飲食宣教、增加透析頻率和改變DSC等。飲食宣教的目的是控制患者鈉鹽和水分的攝入，但是多數(shù)患者常因?yàn)榭诳孰y忍而無法遵從水分限制，使得患者難以控制IDWG，同時(shí)，透析頻率高于4次不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)導(dǎo)致Kt/V降低而增加病死率風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，透析時(shí)DSC的選擇就成為患者控制IDWG重要議題。本研究結(jié)果顯示，低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明低DSC有助于降低血液透析患者的IDWG，分析其原因，這可能是因?yàn)榈虳SC患者的透析液濃度均明顯低于患者透析前血鈉濃度，構(gòu)成了負(fù)向鈉階梯透析，有效增加鈉的彌散清除，減輕鈉符合和透析后口渴，從而降低了IDWG。

血液透析患者腎臟功能已經(jīng)基本喪失，日常生活中幾乎不能排尿或尿量很少，如果IDWG上升過多，就會(huì)導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷，而血管張力又不能夠?qū)υ黾拥难萘窟M(jìn)行充分調(diào)節(jié)，導(dǎo)致外周血管阻力升高，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生透析性高血壓[16-17]，另外，Sayarlioglu H[18]的研究結(jié)果顯示，血鈉濃度也是透析性高血壓的重要因素。Shah A[19]、Thomson BK[20]等的研究顯示，低DSC能夠通過降低患者的IDWG而改善患者的容量負(fù)荷，另外低DSC還能夠降低患者透析后的血鈉濃度，因此，低DSC患者透析前后的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC（P<0.05）。但是本研究結(jié)果顯示，透析前兩組患者的收縮壓和舒張壓均無明顯變化（P>0.05），分析其原因可能是因?yàn)橥肝銮盎颊呔媒祲核幬锊町愑嘘P(guān)，根據(jù)基礎(chǔ)資料調(diào)查結(jié)果顯示，透析前低DSC組患者平均服用（1.06±0.53）種降血壓藥物，明顯低于高DSC組患者的（2.10±0.76）種，而多種降血壓藥物聯(lián)合服用有效地控制了高DSC組患者的血壓，從而導(dǎo)致了兩組患者透析前的血壓并無明顯差異。而透析后，低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組（P<0.05），這也與Sayarlioglu H等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能與透析過程中抗血壓藥物不斷滲出，對(duì)患者血壓的抑制作用也不斷減弱和低DSC對(duì)患者體內(nèi)鈉清除更為有效有關(guān)。另外，本研究結(jié)果也顯示兩組患者在低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛等不良事件發(fā)生率方面并無明顯差異（P>0.05），說明低DSC不會(huì)顯著增加患者透析過程中的不良事件發(fā)生率。

總之，低DSC能夠有效地降低透析患者的IDWG和IDWG%，改善患者的血壓，并且不會(huì)顯著增加透析中的不良事件發(fā)生率。因此，本研究建議，針對(duì)IDWG過高或透析性高血壓嚴(yán)重患者，除飲食控制外，可以考慮適當(dāng)降低DSC。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李敏芝，熊燕移，史偉文，等. 患者透析期間體重增加的影響因素分析[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，39（3）：235-237.

[2] 張?jiān)拢螐?qiáng)，洪大情. 透析液鈉濃度與鈉梯度對(duì)維持性血液透析患者的影響[J]. 中國血液凈化，2015，14（11）：654-656.

[3] 趙茜蕓，郝麗. 透析液鈉離子濃度對(duì)血液透析患者血壓的影響[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，10（10）：1501-1503.

[4] Mendoza JM，Bayes LY，Sun S，et al. Effect of lowering dialysate sodium concentration on interdialytic weight gain and blood pressure in patients undergoing thrice-weekly in-center nocturnal hemodialysis： A quality improvement study[J]. American Journal of KidneyDiseases，2011，58（6）：956-963.

[5] 劉婧，馬麗潔，孫芳. 負(fù)鈉梯度透析對(duì)處于干體重的透析患者高血壓的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014， 15（5）：408-410.

[6] Gul A，Miskulin DC，Paine S. Comparison of Prescribed and Measured Dialysate Sodium：A Quality Improvement Project[J]. Am J Kidney Dis，2016，67（3）：439-445.

[7] 李子芊，周亦倫. 維持性血液透析患者血壓變異與心血管疾病研究進(jìn)展[J]. 中國血液凈化，2015，14（2）：116-118.

[8] 王小琪，沈洋. 透析液鈉濃度對(duì)血液透析患者影響的研究進(jìn)展[J]. 中國血液凈化，2014，13（6）：466-468.

[9] Munoz Mendoza J，Bayes LY，Sun S，et al. Effect of lowering dialysate sodium concentration on interdialytic weight gain and blood pressure in patients undergoing thrice-weekly in-center nocturnal hemodialysis：A quality improvement study[J]. Am J Kidney Dis，2011，58（6）：956-963.

[10] 趙奕雯，張蕊，焦軍東. 透析失衡綜合征的研究進(jìn)展[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（2）：170-171.

[11] Lomonte C，Basile C. Do not forget to individualize dialysate sodium prescription[J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（4）：1126-1128.

[12] Basile C，Pisano A，Lisi P. High versus low dialysate sodium concentration in chronic haemodialysis patients：A systematic review of 23 studies[J]. Nephrol Dial Transplant，2016，31（4）：548-563.

[13] 鮑書敏. 維持性血液透析過程中血壓變化的影響因素[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（1）：61-63.

[14] 張燕燕，張曉東，李輝. 個(gè)體化透析對(duì)高血壓維持性血液透析水鈉平衡及血壓的影響[J]. 安徽醫(yī)藥，2015，19（8）：1559-1661.

[15] Vaiciuniene R，Kuzminskis V，Ziginskiene E，et al. Adherence to treatment and hospitalization risk in hemodialysis patients[J]. Journal of Nephrology，2012，25（5）：672-678.

[16] 邱建華. 高通量血液透析與低通量血液透析對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的臨床比較[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2016，25（6）：471-473.

[17] 梁韶峰，曲青山，邢利. 血液灌流聯(lián)合常規(guī)血液透析治療維持性血液透析伴長期高血壓[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1641-1643.

[18] Sayarlioglu H，Erkoc R，Tuncer M，et al. Effects of low sodium dialysate in chronic hemodialysis patients：An echocardiographic study[J]. Ren Fail，2007，29（2）：143-146.

[19] Shah A，Davenport A. Does a reduction in dialysate sodium improve blood pressure control in haemodialysis patients[J]. Nephrology（Carlton），2012，17（4）：358-363.

[20] Thomson BK，Huang SH，Lindsay RM. The choice of dialysate sodium is influenced by hemodialysis frequency and duration：What should it be and for what modality[J]. Semin Dial，2015，28（2）：180-185.

（收稿日期：2016-06-22）